1、深靜脈血栓形成綜合征探討論文摘要：下肢深靜脈血栓(DVT)作為血管外科常見疾病，其發病率逐年升高，并發癥肺栓塞(PE)是人類主要猝死原因之一。Greefield等1認為未經治療的DVT，90%將演變成血栓形成后綜合征(PTS)。單純抗凝治療臨床療效不滿意;系統溶栓治療臨床療效較好，但需大劑量應用溶栓藥物，增加了出血等并發癥的發生;順血流方向的局部溶栓治療(flowdirected regional thrombolytic therapy)臨床治療效果良好，且可降低出血等并發癥。本文擬回顧分析急性下肢DVT患者的幾種臨床治療方法及其療效，為其治療提供臨床依據。 關鍵詞：深靜脈血栓形成;血栓形成

2、后綜合征;肺栓塞;尿激酶 1 材料與方法 1.1 一般資料 2004年1月2008年12月我院收治的急性下肢DVT患者232例，其中男101例，女131例，年齡1984(平均57)歲。其中累及左下肢179例(77.2%)，右下肢45例(19.4%)，雙下肢8例(3.4%)。病程4 h7 d，平均3 d。有明確誘因者68例，其中，靜脈曲張術后5例，子宮肌瘤術后6例，卵巢囊腫及卵巢癌術后5例，剖宮產術后13例，正常產后1例，下肢外傷及骨科術后19例，腘窩囊腫術后1例，腱鞘囊腫術后1例，腹部術后6例，腦外科術后5例，眼科術后1例，甲狀腺、乳腺術后2例，肺結核左肺下葉切除術后1例，前列腺術后1例，輸尿

3、管狹窄術后1例。此外，合并系統性紅斑狼瘡者2例，腎病綜合征者2例，血小板減少性紫癜者1例。臨床表現為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張等急性下肢深靜脈阻塞癥狀。所有患者均行靜脈彩超或順行靜脈造影檢查，結合患者病史及臨床表現，以明確DVT臨床診斷。 1.2 治療方法 所有患者確診后均絕對臥床10 d2 w，患肢抬高30度，急檢血常規、出凝血時間等相關檢查，結合既往史，無溶栓禁忌證后，隨機分成3組：系統溶栓治療組(systemic thrombolytic group，ST組)：患者91例，男43例，女48例，年齡2783(平均59)歲，給予尿激酶(UK) 75100萬U，1次/d靜點，重癥患者可給予75

4、100萬U，2次/d靜點。對70歲以上老年患者根據病情給予UK 5075萬U，1次/d靜點。UK每用藥35 d減少劑量，連續治療1421 d后減量至停藥。溶栓聯合抗凝治療組(TC組)：患者66例，男31例，女35例，年齡2184(平均61)歲，給予UK 5075萬U，1次/d靜點，70歲以上老年患者根據病情給予50萬U，1次/d靜點。UK每用藥35 d后減量，連續治療1421 d后減量至停藥。同時，給予低分子肝素(LMWH) 5 000 U，12次/24 h，皮下注射，連續應用14 d，隨后口服華法林抗凝治療，治療期間調整口服劑量，以控制PT較正常參照值延長1.52.5倍，INR值介于1.52

5、.5。局部溶栓聯合抗凝治療組(簡稱RTC組)：患者75例，男27例，女48例，年齡1981(平均60)歲，給予UK 2550萬U，1次/d，患側足背靜點或靜推，70歲以上老年患者根據病情給予UK 25萬U，1次/d，患側足背靜點或靜推。注射時，于內踝上方約10 cm處結扎止血帶，以阻斷穿刺平面近側淺靜脈，迫使藥液從足背靜脈網導入深靜脈并流經血栓阻塞段血管。連續治療1421 d后減量至停藥。同時，同TC組給予抗凝治療。此外，三組患者均給予改善循環治療，給予川芎嗪160 mg(或血塞通0.4 g，或苦碟子30 ml)，1次/d靜點。治療期間密切監測出凝血時間，調整藥量。 1.3 療效觀察 根據患肢

6、腫脹消退情況(于膝上15 cm及膝下15 cm分別測量健、患側肢體周徑差)、患肢脹痛緩解情況及靜脈彩超檢查結果評價療效。治愈：患肢腫脹完全消退，脹痛完全緩解，靜脈彩超示髂股深靜脈血管通暢或管腔殘余狹窄25%;有效：患肢腫脹存在(肢體周徑差2 cm)，脹痛部分或無緩解，靜脈彩超示髂股深靜脈管腔殘余狹窄75%或阻塞。 1.4 統計學分析 計量資料用xs表示，應用SPSS10.0統計學軟件進行t檢驗。 2 結 果 2.1 3組病例治療前后臨床療效評估 ST組治愈45例，有效33例，總有效率為85.71%，其中1例出現腦出血轉入神經內科;4例出現PE(其中2例死亡)。TC組治愈35例，有效23例，總有

7、效率為87.88%。RTC組治愈46例，有效22例，總有效率為90.67%。TC組及RTC組均無嚴重并發癥出現。組間無顯著差異(P0.05)。 2.2 3組病例治療前后健、患側肢體周徑差比較 各組患者治療前及治療2 w時，其健、患側肢體膝上、下15 cm周徑差均有顯著差異(P0.01)。見表1。表1 各組治療前后健、患側肢體周徑差比較與治療前比較：1)均P0.01 3 討 論 下肢DVT治療目的包括緩解急性癥狀，恢復血管再通，防止血栓衍生和PE，保護瓣膜功能2。1946年Virchow提出靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態是靜脈血栓形成的三大因素，但臨床上大約25%50%首次發作的DVT患者無

8、確切的危險因素3，考慮為遺傳因素所致的易栓癥4。 目前急性下肢DVT的治療方法主要包括抗凝、溶栓治療和手術取栓治療。作為治療DVT的經典方法，抗凝治療具有改善側支循環、防止再血栓的作用，但能否有效防止PTS仍存在爭議。具體方法為靜脈內應用普通肝素35 d后，再改為口服華法林治療6個月5。可靜脈應用普通肝素2448 h，使APTT達正常值的1.52.0倍后即改為LMWH，以更快達到抗凝效果，并減少出血。抗凝治療不能迅速消除血栓，早期(1030 d)完全再通者少見。文獻報道，僅6%患者10 d內血栓可基本溶解，40%患者下肢血栓可能蔓延6，5年隨訪結果顯示，95%患者存在患肢肌肉泵衰竭與近段深靜脈

9、瓣膜破壞7。抗凝治療最大風險是出血，普通肝素在用藥第510天出血發生率為11%，口服華法林則為6%。 1980年美國國立衛生研究院提出，溶栓治療可以作為急性DVT與肺栓塞的基本治療方法，隨訪結果顯示溶栓治療在各個方面都優于單純抗凝治療8。溶栓治療越早，效果越好，且利于恢復血流通暢和保持正常瓣膜功能。目前臨床上常用的溶栓藥物是鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)及重組人組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)。SK具有抗原性，易造成過敏反應，故在臨床治療中較少使用。rtPA溶栓作用強而快，但價格昂貴。UK能直接激活纖溶酶原，溶解新鮮血栓，臨床療效確切，在我國廣泛應用。目前UK用量國內外尚無統一標準。我們的經驗

10、是，給予UK 75150萬U，12次/d靜點，老年患者酌情減量，每用藥35 d UK逐漸減量，連續治療1421 d后減量至停藥。由于藥物只有通過血流到達血栓部位才能起溶栓作用，因此經外周靜脈途徑系統溶栓治療，需應用大劑量溶栓藥物，這必然增加了并發出血的風險。本組病例有1例出現腦出血。超級秘書網 由于溶栓過程中凝血系統仍處于激活狀態，以及血栓對靜脈瓣膜及內皮的破壞，因此在溶栓治療前后可給予規律抗凝治療。長期抗凝治療持續時間仍存在爭議，長期治療的獲益必須與有害的風險相權衡9。文獻報道長期華法林抗凝治療可減低復發率80%90%10。順著血流方向的局部溶栓治療采用經患肢足背淺靜脈途徑注入UK，為使其抵

11、達到深靜脈血栓局部，注射期間應用止血帶阻斷穿刺平面近側的淺靜脈，迫使藥液從足背靜脈網導入深靜脈中。局部溶栓對治療小腿DVT更具優勢：可清除小腿深靜脈內的血栓，恢復其通暢性。局部溶栓可保持足夠的下肢深靜脈血流量，從而有益于保證近端靜脈的通暢功能，對于預防血栓再發和降低PTS發生率均具有重要意義。本研究表明，RTC組臨床療效滿意，并且由于UK劑量大為降低，因此TC組及RTC組均無嚴重并發癥出現。 近年來越來越多學者主張手術治療11，然而，手術取栓致管壁炎癥和血流緩慢，增加了血栓復發率，同時，手術取栓可損傷靜脈瓣。動物實驗證明手術取栓對靜脈內皮的破壞遠大于溶栓治療12。基于以上因素，治療上我們應用藥

12、物溶栓治療。目前下腔靜脈濾器植入的手術指征為：DVT或PE抗凝治療有禁忌者，或抗凝治療過程中因出血需終止抗凝者;應用足量抗凝藥仍然出現PE再發者，或其他下腔靜脈阻斷手術失敗致PE再發者;髂、股靜脈或下腔靜脈內存在大量血栓者以及下肢DVT伴有PE的高危人群。濾器植入的并發癥主要為濾器移位、傾斜、下腔靜脈穿孔或血栓形成以及再發PE等。有無必要預防性應用濾器，目前仍存在較大爭議。根據我們的治療經驗，PE在急性DVT時發病率較低，建議溶栓治療急性下肢DVT時不常規應用濾器。 總之，局部溶栓聯合抗凝治療急性DVT，效果良好、安全。研究結果證實，治療中UK循局部途徑與血栓接觸，從而提高溶栓效果，并減少UK

13、用量，減少出血等并發癥出現。 【參考文獻】1 Greefield LJ，Michana BA.Twentyyear experience with the greenfield veva caval filterJ.Surgery，1988;104：7067. 2 Vedantham S，Millward SF，Cardella JF,et al.Society of interventional radiology position statement：treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis with use of adjunctive catheterdirected t