1、裝訂線天天津津市市生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付表表一式二聯第一聯社保經辦機構留存 年 月 單位代碼： 表號：津社保生支字5號單位名稱： 單位：人次，元名稱序號小計職工退休甲乙123生育醫療費人次數01實際發生金額02單位申請支付金額03自負拒付金額04社保審核支付金額05生育津貼人次數06享受津貼天數07社保審核支付金額08產前檢查費人次數09實際發生金額10單位申請支付金額11拒付金額12社保審核支付金額13計劃生育 （含終止妊娠）醫療費人次數14實際發生金額15單位申請支付金額16拒付金額17社保審核支付金額18計劃生育手術并發癥醫療費人次數19實際發生金額20單位申請支付

2、金額21拒付金額22社保審核支付金額23其它人次數24實際發生金額25單位申請支付金額26拒付金額27社保審核支付金額28實際發生金額合計29￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分單位申請支付金額合計30￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分自負、拒付金額合計31￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分社保審核支付金額合計32￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分申報單位社保機構制表人：（簽章）審核人：（簽章）復核人：（簽章）負責人：（簽章）負責人：（簽章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付表表（津社保生支字5號）填表說明 1、此表由參保單位根據天天津津市市

3、生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付審審核核單單（津津社社保保生生支支字字6 6號號）匯總填寫，在參保單位向社保經辦機構申請支付產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、生育津貼、計劃生育手術費、計劃生育手術并發癥醫療費時使用。 2、此表一式二聯，第一聯社保經辦機構留存，第二聯參保單位留存。 3、人數（序號01、06、11、16、21）：須分別與“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應費用申報份數相符。 4、實際發生金額（序號02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“實際費用發生金額”的合計。 5、享受津貼天數（序號07）：即“津津社社保保生生支

4、支字字6 6號號”表“合計享受津貼天數”的合計。 6、單位申請支付金額（序號03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“單位申請支付金額”的合計。 7、自負拒付金額（序號04）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表中“生育醫療費”自負金額與拒付金額合計的合計。 8、拒付金額（序號09、14、19、24）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表表對對應應的的相相關關費費用用“拒拒付付金金額額”的的合合計計。 9、社保審核支付金額（序號05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應的有關費用“社保

5、審核支付金額”的合計。 10、欄次關系： 賓欄：1欄=2+3 主欄：序號05=03-04 序號10=08-09 序號15=13-14 序號20=18-19 序號25=23-24 序號26=02+12+17+22 序號27=03+08+13+18+23 序號28=04+09+14+19+24 序號29=05+10+15+20+25裝訂線天天津津市市生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付表表一式二聯第二聯申報單位留存 年 月 單位代碼： 表號：津社保生支字5號單位名稱： 單位：人次，元名稱序號小計職工退休甲乙123生育醫療費人次數01實際發生金額02單位申請支付金額03自負拒付金額04社保審

6、核支付金額05生育津貼人次數06享受津貼天數07社保審核支付金額08產前檢查費人次數09實際發生金額10單位申請支付金額11拒付金額12社保審核支付金額13計劃生育 （含終止妊娠）醫療費人次數14實際發生金額15單位申請支付金額16拒付金額17社保審核支付金額18計劃生育手術并發癥醫療費人次數19實際發生金額20單位申請支付金額21拒付金額22社保審核支付金額23其它人次數24實際發生金額25單位申請支付金額26拒付金額27社保審核支付金額28實際發生金額合計29￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分單位申請支付金額合計30￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分自負、拒付金額合計31￥： 萬 仟 佰 拾

7、元 角 分社保審核支付金額合計32￥： 萬 仟 佰 拾 元 角 分申報單位社保機構制表人：（簽章）審核人：（簽章）復核人：（簽章）負責人：（簽章）負責人：（簽章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付表表（津社保生支字5號）填表說明 1、此表由參保單位根據天天津津市市生生育育保保險險醫醫療療費費申申請請支支付付審審核核單單（津津社社保保生生支支字字6 6號號）匯總填寫，在參保單位向社保經辦機構申請支付產前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、生育津貼、計劃生育手術費、計劃生育手術并發癥醫療費時使用。 2、此表一式二聯，第一聯社保經辦機構留存，第

8、二聯參保單位留存。 3、人數（序號01、06、11、16、21）：須分別與“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應費用申報份數相符。 4、實際發生金額（序號02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“實際費用發生金額”的合計。 5、享受津貼天數（序號07）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表“合計享受津貼天數”的合計。 6、單位申請支付金額（序號03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表對應的相關費用“單位申請支付金額”的合計。 7、自負拒付金額（序號04）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表中

9、“生育醫療費”自負金額與拒付金額合計的合計。 8、拒付金額（序號09、14、19、24）：即申報的“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表表對對應應的的相相關關費費用用“拒拒付付金金額額”的的合合計計。 9、社保審核支付金額（序號05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6號號”表相對應的有關費用“社保審核支付金額”的合計。 10、欄次關系： 賓欄：1欄=2+3 主欄：序號05=03-04 序號10=08-09 序號15=13-14 序號20=18-19 序號25=23-24 序號26=02+12+17+22 序號27=03+08+13+18+23 序號28=04+09+14+19+24 序號29=05+10+15+20+25天天津津市市生生育育保保險險待待遇遇支