1、主訴：反復(fù)頭暈、頭昏 3 年，再發(fā) 7 天 現(xiàn)病史：患者于 3 年前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱 CT 提示“腦堵塞，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。 3 年來，上述病癥反復(fù)發(fā)作，平時自 行不規(guī)那么口服“血塞通片等藥物治療后病癥可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。7 天前，無明顯誘因下，上述病癥再發(fā)，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥 物具體劑量不詳后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂 擬診為“腦堵塞、高血壓病 2 級極高危收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭 痛、無噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、 聽力減退，無吞咽困難，無咳嗽

2、、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。 既往史：無“肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓病病 史 10 年，平素口服“珍菊降壓片治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石病史 2 年， 無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會程序進(jìn)行。 個人史 ：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，有吸煙史約 10 余年，每日吸煙量約 10 支，現(xiàn)已戒煙 10年，有飲酒史約 30余年，每日飲酒量約白 酒 50克，現(xiàn)已戒酒 4年。25歲結(jié)婚，育有 2子 3女，配偶及子女均體健。 家族史 ：家族中無傳染病接觸

3、史、無遺傳病史可詢。體格檢查C, P 71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、 瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、壓痛。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃 染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物，各副鼻竇區(qū)、 乳突區(qū)無壓痛。唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，伸舌居中，扁桃體不腫大。 頸軟、無抵抗，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形、壓痛，胸 壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，兩側(cè)觸覺語顫對稱，兩肺叩診清音，呼吸 音稍粗，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位置正常范圍內(nèi)，無震顫，心

4、濁音界不擴(kuò)大， 心率 71 次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見 腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛， 雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常，視野無缺省，眼球運動無震顫， 兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居 中，鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆咳。兩側(cè)上、下肢肌力：V級，四肢肌張力正常。角 膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟 腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。

5、腦膜剌激征：頸軟， 布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。輔助檢查頭顱CT:患者拒絕檢查已簽字。血常規(guī)2022-01-X 109/L，中性0.757,血紅蛋白150g/L,血小板9118X 10/L 0心電圖 2022-01-17：竇性心律，心率： 71 次 /分，竇性心率不齊。B 超 2022-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石0入院診斷 ：腦堵塞高血壓病 2 級極高危 膽囊結(jié)石 心律失常竇性心律不齊2022-03-17 09: 50首次病程記錄患者XX, X, X歲，家住XX,因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天于2022-01-17 09： 30 入院0病史特點 ：1、患者于 3 年前起無明顯誘因下出

6、現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱 CT 提示“腦堵塞，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院0 3 年來，上述病癥反復(fù)發(fā)作，平時自 行不規(guī)那么口服“血塞通片等藥物治療后病癥可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。 7 天 前，無明顯誘因下，上述病癥再發(fā)，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥 物具體劑量不詳后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂 擬診為“腦堵塞、高血壓病 2 級極高危收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭 痛、無噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、 聽力減退，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可

7、，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往無“肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓 病病史 10 年，平素口服“珍菊降壓片治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石病 史 2 年，無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會程序進(jìn) 行。C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，神志清，頭顱無畸形、壓痛。眼 瞼無浮腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物，各副 鼻竇區(qū)、乳突區(qū)無壓痛。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心率 71 次/分，律不 齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常， 視野無缺省，眼球運動無震顫

8、，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻 唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆咳。兩側(cè)上、下肢肌 力：V級，四肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、 肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰 性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。4、輔助檢查：血常規(guī)2022-01-X 109/L，中性0.757,血紅蛋白150g/L，血 小板118X 109/L。心電圖2022-01-17):竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不齊。 B 超 2022-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石。初步診斷 ：腦堵塞高血壓病

9、 2 級極高危膽囊結(jié)石 心律失常竇性心律不齊診斷依據(jù) ：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏 3年，再發(fā) 7 天入院。2、3 年前頭顱 CT 檢查提示腦堵塞， 3 年來數(shù)次頭顱 CT 檢查均提示腦堵塞，對 癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。3、查體可及的陽性體征。4、輔助檢查。鑒別診斷：1 、原發(fā)性腦出血 ：突然起病，有頭痛、嘔吐、肢體偏癱或昏迷等表現(xiàn)，是一 種極嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，病情會惡化，有很高的死亡率和病殘率，頭顱CT或MRI可鑒2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：起病急，驟然起病，一般無先兆病癥，出血時患者頭部 劇痛伴惡心、嘔吐，面色蒼白，全身出汗，無局灶性腦損害征像，可查腦脊液、頭 顱CT或MRI鑒別。3、TIA

10、：發(fā)病突然，多在 1 小時內(nèi)，最長不超過 24小時，恢復(fù)完全，且不遺 留神經(jīng)功能缺損體征，頭顱 CT或MRI可鑒別。4、顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、膿腫或慢性硬腦膜下血腫可引起局灶性腦損 害征像，但腫瘤一般進(jìn)展緩慢，膿腫多有感染征像，慢性硬腦膜下血腫一般都有外 傷史，頭顱CT或MRI可鑒別。診療方案 ：1、U級護(hù)理，注意觀察神志、血壓等變化。2、低鹽低脂飲食，監(jiān)測并控制血壓。3、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。4、完善各項輔助檢查。2022-01-18 08 ： 30醫(yī)師查房聽取病史匯報，作補充問診及體檢后，陳皓主任醫(yī)師認(rèn)為，該病具有如下特點：1 、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏 3

11、 年，再發(fā) 7 天入院 2、 3 年前頭顱 CT 檢查提示腦堵塞，3年來數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦堵塞，對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。患 者入院治療后病癥根本同入院前， C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg，兩 側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音清，心率 71 次/分，律不齊，各瓣膜 區(qū)未聞及病理性雜音，肝、脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無紅腫畸形，活動自如，四肢肌 力均為V級，四肢肌張力正常，生理反射存在，兩側(cè)巴彬斯基氏征陰性，無腦膜剌 激征。陳皓主任醫(yī)師同意目前診斷及治療，注意觀察病情變化。2022-01-19 08:30 患者頭暈、頭昏病癥較前有所好轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，無黑矇及

12、視物旋轉(zhuǎn)，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp: 160/80mmHg兩肺呼吸音清，心率74次/分，心 律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注意 觀察病情變化。2022-01-22 08:30患者輕度頭昏、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:C， P 70次/分，Bp 135/80mmHg兩肺呼吸音清，心率68次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病 理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注意觀察病情變化。2022-01-25 08:00患者一般情況可，無頭昏、頭暈等不適，今測血壓：142/82mmhg今經(jīng)患者及家屬要求讓其出院，并囑咐其注意出院后的

13、繼續(xù)治療及隨診。出院記錄科別：內(nèi)3病區(qū)：X床號：X住院號：1:XX 性別:X 年齡：X歲 婚姻:X職業(yè):X入院診斷：腦堵塞、高血壓病2級極高危、膽囊結(jié)石入院日期：2022-01-17手術(shù)名稱：手術(shù)日期：出院診斷：腦堵塞、高血壓病2級極高危、膽囊結(jié)石出院日期：2022-01-25 入院時情況簡要病史、陽性體征、有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果：因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，精神萎，應(yīng)答切題，查體合作。膚目無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。五官 端正，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在。口角不歪，伸舌居中，口唇不紺，咽不 紅。頸軟，無抵抗感，頸

14、靜脈不充盈，肝一頸回流征陰性，甲狀腺不腫大。兩肺呼 吸活動度觸覺語顫對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無明顯擴(kuò)大，心率 71次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平觸軟，全腹無壓痛、反跳痛。肝、脾肋 下未及，腸鳴音正常。四肢活動尚可，肌力及肌張力正常，雙下肢不水腫。神經(jīng)系 統(tǒng)：病理征-。輔檢：頭顱CT:患者拒絕檢查已簽字。血常規(guī)2022-01-X 109/L，中性0.757,血紅蛋白150g/L，血小板118X 109/L。心電圖2022-01-17):竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不齊。B超2022-01-17：脂肪肝，膽囊結(jié)石。住院經(jīng)過：建床后完善各項輔助檢查后予活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，營養(yǎng)神經(jīng)