1、.臨床研究.持續非臥床腹膜透析退出患者相關臨床分析朱明久，黃金波，方山山，焦全（安徽淮南東方醫院集團總院腎內科，淮南232001）腋復目的分析持續非臥床腹膜透析（CAPD）患者死亡和轉血液透析（HI）治療的原因'方法回顧性分析40例CAPI）患者的完整病歷資料，調查其退出原因和感染病原菌、營養檢查等指標。結果】6例死亡患者主要死亡原因為心腦血管疾病37.5%（6/16）、肺部感染37.5%（6/16）腹透相關性腹膜炎（PDAP）12.5%（2/16）；56.3%（9/16）的死亡患者HB<90g/L»ALB<30g/L»24例轉HD的原因分別為PDAP4

2、5.8%（11/24）、透析不充分29.2%（7/24）、腹透管功能障礙20.8%（5/24）。結論腹膜透析（PD）患者死因為心腦血管疾病、肺部感染、pdap，與營養狀況不良有關。而pd患者退出轉HD治療的首要原因是PD.AP，其次是透析不充分及導管功能障礙.度鍵詞腹膜透析,持埃不臥床；腎透析;死亡原因中圖分類號:R459.5文獻標識碼：A3969/J.issn.1672-6790.2（）14.03.024持續非臥床腹膜透析（CAPD）是腎功能衰竭有效的替代治療方法之一，終全期腎病患者透析前3年腹膜透析（PI）患者的成活率高于血液透析患者，因此提倡首選pi）治療。，且CAPI）治療不依賴醫院的

3、設施，操作方便，可保護殘余腎功能，不影響血流動力學等，已被越來越多的終末期腎病患者選用，其療效與患者文化水平、家庭環境、家庭經濟情況、社會支持等有關近年來，盡管pd技術有很大日進，但其退出率仍較高，從一定程度上影響了pi）的發展因此，分析pd退出原因并探討相應對策，對指導治療有深遠意義。1資料與方法1.1臨床資料收集2007年X月至2012年10月在我院死亡的pi）患者6例，男7例，女9例，均使用百特腹透液6（）（x）8（X）（）mL/d，行CAPD治療。年齡4081歲，平均（62.9士13.2）歲。最短透析時間2月，最長透析時間8年，平均（21.7±25.3）個月童礎疾病分布:慢性

4、腎小球腎炎7例，序尿病腎病5例，高血壓性腎病2例，慢性間質性腎炎例，痛風性腎病例收集2007年8月至2012年10月在我院轉血液透析（HD）的PD患者24例，男13例，女】1例，均使用百特腹透液60008000mL/d，行CAPD治療。年齡2280歲，平均年齡（47.1土16.0）歲。最短透作者簡介:朱明久，副主任醫師，Email：zhi】mingjiumedmail.coni,cn析時間15d，最長透析時間7年，平均（25.0±3.2）個月基礎疾病分布:慢性腎小球腎炎14兩，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病2例，狼瘡性腎炎例，痛風性腎病例.2研究方法回顧性查閱40例患者的完整病歷資料，

5、調查其基礎疾病，年齡，透析時間，透析方案;死亡及轉hd的原因，感染相關病原菌及并發癥;HB，ALB等營養指標，2結果2.pd患者死亡原因及相關臨床分析2.1.1導致6例患者的死亡原因心腦血管疾病6例（心功能衰竭3例，腦出血2例，腦梗死例），感染8例（6例為肺部感染，2例腹腔感染，感染合并心功能衰竭例，合并腦梗死例，合并消化道出血例，合并敗血癥例）導致死亡例為嚴重營養不良導致死亡例放棄治療而死亡6例肺部感染（37.5%，6/16）檢出病原菌11例次，其中細菌9例次，昇別為表皮葡萄球菌2例次，金黃色葡萄球菌例次，大腸埃希菌2例次,銅綠假單胞菌例次。真菌3例次，分別為白色念珠菌2例次，熱帶念珠菌例次

6、，2例患者為細菌、真菌扇合感染、腹膜透析相關荏腹膜炎（p）AP）2例（12.5%，2/16），均為細菌感染，例是大腸桿畝，例是金黃盆葡萄球菌2.1.26例死亡患者的營養情況（1）血紅蛋白（H8）最高為10g/L，最低為59g/L*平均HB（84.1±18.8）g/P其中HB<90g/L（中度貧血及以下），占56.3%（9/16）。（2）ALB最高為35.8g/L，最低為18.8g/L，平均ALB（28.6±5.6）g/L，其中ALB<30«/t（低蛋白血癥），占563%（9/16）2.224例患者轉Hl）的原因及相關臨床分析11諭免腹膜透析相關性腹膜炎

7、（PDAP），7例為透析不充分,5例為引流不暢（經影像學證實導管移位4例，手術拔管后證實導管大網膜堵塞2例），例為放棄,24例患者年內退出16例，E退出患者的66.7%。5例患者治療過程中出現惡心、嘔吐、乏力等,測得總尿素清除指數<.7,每周總肌酊土除率<50L1.73m",其中超濾衰竭】例日，透析效果差而退出|>1）；2例全身浮腫明顯，血壓升高、心功能衰竭不易控制，均改為血液透析I例PDAP患者的病原菌檢出，6例查見病原菌，其中5例細菌感染，分別為表皮葡萄珠菌2例，金黃色葡萄珠菌例，大腸桿菌2例，1例真菌感染為白色念珠菌,5例未查見病原菌，11例PDAP病原菌檢出

8、陽性率為54.5%（6/11），1例真菌感染患者經明確診斷后立即予拔管轉為HD，其余5例確診為腹膜炎，給予抗感染治療無效后拔管轉為HD，其中合并肺部、腸道真菌感染3例，占273%。3討論本組資料共有4（）例>）退出患者，其中16例死亡，24例轉HD死亡患者直接死于心腦血管疾病6訪，8例合并感染患者中有2例合并心腦血管疾病，共計8例患者（占50.0%，8/16）死于心腦血管疾病，是死亡的首位原因:其中充血性心力衰竭最多見目前國內腹膜透析液均為葡萄糖液，腹膜長期處于高葡萄糖、高滲透壓環境中，腹膜功能受損，超濾功能下降日，鈉水潴留，因為容量負荷過多會導致心腦血管事件發生的概率增多，其次，本組資

9、料56.3%（9/16）的PD死亡患者HB<90g/L*ALB<30g/I/提示營養狀態差，Pi）合并營養不良，預后差近年來有研究依據證實營養不良與心血管疾病關系密切，主要通過炎癥因子為中間環節，發生營養不良Jfe癥動脈粥樣硬化（MIA）綜合征母。因此，當CAPD患者出現水鈉負荷過重時，應首先強調水分的控制，而不是不斷增加超濾，避免殘存腎功能的喪失，同時要改善患者營養狀態死亡的患者中合并感染8例（占50.0%*8/16），其中6例為肺部感染（占37.5%，6/16），其已成為PD患者死亡的常見原因，感藁細菌有革蘭陰性菌、球菌及真菌，營養不良加大了全身抗感染治療的難度，增加了死亡風險

10、，在臨床工作中要盡量做到病原學診斷及行敏感藥物試驗,篩選出敏感抗菌藥物，提高治愈率充分透析及提高透析質量可減少肺部感染發生P,本組收集了24例轉H1）治療的患者臨床資料，PDAP仍為患者退出PD轉HD治療的主要原因（45.8%-11/24）oPDAP是P1）的主要并發癥，特殊細菌感染尤其是真菌感染對一般抗感染治療療效差，反復發生腹膜炎可導致超濾失敗及硬化包裹性腹膜炎而必須退出PD治療，甚至危及生命$本組PDAP資料中有例檢出真菌感染行拔管治療另外5例腹膜炎患者未查見病原菌，平均行透析液培養6次，至少培養2次以上均為陰性，但臨床癥狀高度懷疑真菌感染帶行拔管改為HD治療本組PD退出患者腹膜炎病原菌

11、檢出率為45.5%，陰性率遠高于ispd建議的20%標準y。因此要千方百計提高腹膜炎病原菌的陽性檢出率，進行有效的抗感染治療，才能減少患者退出P1）治療腹膜炎患者同時合并肺部、腸道真菌感染（多部位感染）占27.3%（3/11），也與全身感染難以控制，腹膜炎治憑效果差有關系因此，要加強患者教育，強調無菌操作，提高患者免疫力§,減少pDAP的發生本研究結果顯示，有7例（占29.2%）患者因透析不充分而退出CAPD。PD患者M春PD時間的延長,尤其是在透析23°年之后，殘余腎功能逐步減退*，腹膜轉運功能發生改變，腹膜有效交換面積減少;還有腹膜高轉運患者，其容量負荷過重，由此導致了

12、高血壓、左心室肥厚、心功能衰竭等一系列并發癥，不得不退出pd，當然還有經濟原因導致透析不充分為了提高透析的充分性，透析專科醫師要根據每個患者的體型、身體狀況、常用藥物、原發病因及癥狀等情況制定個體化透析方案，并根據患者殘余腎功能及腹膜轉運特性，及時調整透析劑量或者有條件采用自動腹膜透析方式;本組有5例患者腹透管功能障礙，其中4例移位，2例大網膜堵塞導管移位主要與手術技術、腸功能紊亂以及傷口愈合前反復牽拉有關為減少腹透管移位的發生，我們需要不斷提高手術置管水平，并在日常生活中調節腸道功能，減少腹瀉與便秘的發生一導管堵塞的主要原因包括血塊、纖維蛋白凝塊阻塞、大網膜包裹、腹膜粘連及導管受壓等，鼓勵患

13、者置管后早期下床活動，保持大便通暢，可用鹽水、肝素、尿激酶沖洗透析管9.若上述方法仍無效則需要手術調整導管位置、重新置管乃至改換透析方式本組資料年內患者退出率66.7%（16/24），可見置管年內要密切關注，減少退出率PD患者退出受多種因素的影響，需要醫患雙方的配合，要提高醫護的醫療、護理技術水平，加強透析前的一體化治療及pd患者的管理與培訓卯，加強醫療指導，確保透析的充分性，提高患者的營養水平，降低感染發生，減少pd退出率參考文獻PLoWK.Perilonnealdialysisutilizationandoutcome*Whatarewefalling7早.PeritDialInf2007

14、27：S42-S47.y陳香美.腹膜透析標準操作規程頃.北京：人民軍醫出版社，20】0：16.y陽曉，余學清.長期腹膜透析患者腹膜保護策略早.中國血液凈化，2010,9（10）：523§25.y周曉玲，韓慶烽，史均寶，等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營養狀況及預后關系的探討呈.中國血液凈化，2012,11（2）:64-67.9許俊福，羅群.維持性腹膜透析患者頸動脈硬化及相關因素分析呈.中國基層醫藥，20】1，】8（5）：590992.P芮章茹，王晉文，王曉丹慢性腎衰竭合并肺部感染65例分析呈.昆明醫學院學報，2011，32（2）*62-64.錢家麒腹膜透析在終末期腎衰竭一體化治療中的作用

15、早.中國實用內科雜志，2O1O,3O（12）：116（H162.PFigueiredoA'GohBLrJenkinsS'etal.Clinicalpracticeguide-linesforperitonealaccess早.PeritDialInt，2010,30（4）：424-429.日辛正宏，梅林.持續性非臥床腹膜透析患者退出原因分析.西部醫學，2011，23（9）：17354736.（0）汪濤.腹膜透析患者與殘余腎功能早.腎臟與透析腎移植雜志，20】1，20（3）:256-257.卜蘇春燕，謝一萍，路潛，等.腹膜透析患者門診隨訪率及其相關因素分析早.中華護理雜志，200

16、9,44（11）：976478.（收稿:2014-03-02）.臨床研究.微創手術在老年婦科疾病患者中的應用黃學靜，許贊，許小麗，程少華（解放軍第五三二醫院婦產科，黃山24504P膿楚目的探討微創手術和傳統腹部手術方式對老年良性婦科疾病手術患者的臨床效果和安全性。方法回顧性分析120例行附件切除術或全子宮切除術老年（年齡N65歲）患者（其中微創手術組56例，經腹手術組64例）的臨床資料、內科合并癥、既往有無婦科手術史、平均手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后有無并發癥發生、住院時間等相關指標。結果老年患者術前的內科合并癥、既往盆腔手術史等均差異無統計學窟義微創組患者術中出血量、手術時

17、間、術后排氣時間、住院時間、術后腸功能恢復時間、術后并發癥顯著低于經腹手術（均/><0.05）結論掌握手術適應證，對于老年女性行微創手術更加安全有效。度鍵詞婦科外科手術;腹腔鏡檢查;老年人中圖分類號：R713文獻標識碼：A1X）1:10.3969/J.issn.1672-6790.2014.04.025隨著人口日益老齡化，不斷發展的“微創，理念的內鏡技術越來越廣泛應用于老年婦科疾病的診治中現就我院265歲的女性婦科疾病行微創手術治療的臨床資箱進行回顧性分析，報告如下1資料與方法1.1臨床資料選擇解放軍第五三二醫院2007年月至2013年5月入院行子宮或附件切除手術的6581歲女性患者120例，平均（72