1、2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服一、T2DM 合并CKD的流行病學二、T2DM 合并CKD的診斷與分期三、T2DM 合并CKD的口服降糖藥選擇四、小結我國糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者約9240萬，其中T2DM占90以上。糖尿病與CKD關系密切。糖尿病患者CKD發生風險較非糖尿病者增加2.6倍。 近期全國CKD流行病學調查顯示，我國成年人中CKD患病率為10.8。在發達國家，糖尿病已是導致CKD的主要病因，而且在發展中國家，糖尿病正逐漸成為CKD的主要致病原因.CKD是指腎臟結構或功能異常持續超過3個月,其診斷標準見表。目前國內外大部分指南是根據GFR來進行CKD的腎功能分期。1.1.用

2、藥原則用藥原則有效降糖的同時，不增加低血糖發生的風險應避免誘發乳酸性酸中毒避免增加心力衰竭風險血糖控制目標應遵循個體化原則，盡量避免低血糖的發生；HbA1c可適當放寬控制在79；在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠.(1)雙胍類作用是通過減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖；二甲雙胍可使HbA1c降低2；可減輕體重且不增加低血糖風險。直接以原形經腎臟排泄，當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風險；二甲雙胍用于CKD 3a期患者時減量；當GFR45mlmin停用。為胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島細胞釋放胰島素，增加體內的胰島素

3、水平而降低血糖；代表藥物為格列美脲、格列吡嗪、格列齊特以及格列喹酮；格列美脲的代謝產物仍有降糖活性，其代謝產物及原型的60經腎臟排泄；格列美脲用于CKD1-2期患者無需調整劑量；a期減量；b5期禁用。格列吡嗪和格列齊特的代謝產物均無降糖活性；格列吡嗪用于CKD12期患者無需調整劑量；期減量，4-5期禁用。格列齊特用于CKD12期患者無需調整劑量；在3a期減量，3b期用藥經驗有限，需謹慎用藥,4-5期禁用。格列喹酮的代謝產物無降糖作用且大部分從糞便排泄，僅經腎臟排泄，受腎功能影響較小；格列喹酮可用于CKD13期的患者且無需調整劑量；4期用藥經驗有限，需謹慎用藥；5期禁用。格列奈類降糖藥為非磺脲類

4、胰島素促泌劑，主要通過刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點；可降低HbA1c0.52.0；其低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。代表藥物為那格列奈和瑞格列奈；那格列奈及其代謝產物83經腎臟排泄，隨著腎功能的降低，那格列奈的活性代謝產物水平增加；用于CKD13a期患者時，無需調整劑量；3b4期減量；5期禁用.瑞格列奈及其代謝產物僅經腎臟排泄；瑞格列奈用于CKD15期的患者無需調整劑量；如起始用藥，應0.5mg起始。為胰島素增敏劑，改善胰島素抵抗，可降低HbA1c1.01.5。主要代表藥物為吡格列酮和羅格列酮，均經肝臟代謝，不增加低血糖風險。該類藥物的常見不良反應是

5、液體潴留，因而對于重度心力衰竭患者應慎用。此外，絕經后婦女服用該類藥物發生骨折及骨質疏松的風險增加，因此慎用于潛在骨疾病的患者（如腎性骨營養不良）。吡格列酮用于CKD13a期患者時，無需調整劑量；3b5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥；羅格列酮因增加心血管風險而停用。通過延緩碳水化合物在小腸上段的吸收而降低餐后血糖；適用于飲食結構以碳水化合物為主且餐后血糖升高 的患者，可降低HbA1c 0.50.8，不增加體重且有減輕體重的趨勢；主要代表藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血藥濃度顯著增加；阿卡波糖可用于CKD13期患者；45期禁用

6、；伏格列波糖可用于CKD13期患者；45期禁用。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少胰升糖素樣肽（GLP1）在體內的失活，從而增加體內GLP1 的水平；在國內上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀和利格列汀。西格列汀用于GFR50mlmin的CKD 患者時無需調整劑量； GFR 在3050mlmin時減量至50mg，； GFR 30mlmin時用藥經驗有限，減量至25mg，qd。沙格列汀用于GFR 50mlmin的CKD 患者時無需調整劑量，當GFR 在3049mlmin時減量；CKD45期患者禁用。利格列汀用于CKD期患者時無需調整劑量，期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥 維格

7、列汀用于GFR50mlmin的CKD患者時需調整劑量，當GFR 50mlmin時禁用。（）兒童和青少年T2DM合并CKD患者：在兒童和青少年T2DM合并CKD患者中，缺乏對高血糖、高血壓和血脂異常治療的相關數據。但是生活方式的改變（飲食、鍛煉、減肥）對減少以上危險因素有益，因此對高血糖的起始干預應從改變生活方式開始。若生活方式干預不能控制血糖，應考慮降糖藥治療。盡管ADA推薦口服降糖藥作為兒童和青少年T2DM 患者的一線治療，但其中僅二甲雙胍被批準用于10歲以上的兒童，其使用注意事項與成人相同。（）老年T2DM 合并CKD患者：老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙，因此應加強對多種危險因素的管理。對該類患者尤其應注意避免低血糖的發生，適當調整降糖目標，并視患者的具體情況而選用口服降糖藥；應從小劑量開始逐漸增加劑量并注意觀察患者的反應和可能的不良反應。（）老年T2DM 合并CKD 患者：老年T2DM合并CKD患者通常有多種合并癥，尤其是心血管疾病以及認知功能障礙。對該類患者尤其應注意避免低血糖的發生；應從小劑量開始逐