1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定為了更好地維護(hù)職工權(quán)益，保障職工醫(yī)療安全，根據(jù)我院實(shí)際, 特制定我院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理規(guī)定。第一條為維護(hù)我院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防和處置醫(yī)務(wù) 人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，制定本管理規(guī)定。第二條本管理規(guī)定所稱醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事 診療、護(hù)理等過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血 液、體液等感染的情況。艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)、放射防護(hù)等 見具體文件。第三條醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 原則，將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性, 需要隔離，實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播，根據(jù)傳播途徑建 立接觸、空氣、飛沫隔離措

2、施。其重點(diǎn)是洗手和洗手的時(shí)機(jī)。 第四條在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實(shí)施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔 離，由于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不能預(yù)防經(jīng)由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因 此，對一些臨床具有傳染性的疾病或綜合癥或有流行病學(xué)意義的 耐藥菌感染在待診或確診后根據(jù)其傳播途徑采取相應(yīng)的空氣、飛 沫、接觸預(yù)防隔離措施。第五條與銳器傷有關(guān)的操作應(yīng)遵循以下原則：（一）無論使用與否均按感染性廢棄物處理；（二）禁止手持針等銳器隨意走動(dòng)；（三）禁止將針等銳器物徒手傳遞；（四）禁止針頭等銳器物復(fù)帽，必須復(fù)帽應(yīng)采用單手復(fù)帽。（五）將使用的注射器針頭、刀片等銳器物放入防水耐刺的專用 利器收集盒內(nèi)（塑料利器盒），將使用后的輸液管針頭從輸液瓶 拔出

3、后，整條管置于紙質(zhì)利器盒內(nèi)。第六條處理流程：（一）暴露部位的處理原則1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜； 2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的 血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓;3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者 0.596碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用 生理鹽水沖洗干凈；4、根據(jù)具體情況確定是否需要采取暴露后預(yù)防（PEP）。（二）報(bào)告1、報(bào)告部門負(fù)責(zé)人（醫(yī)生向科主任報(bào)告、護(hù)士向護(hù)士長報(bào)告）； 2、填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個(gè)案登記表（見附表），科室提出 處理意見，科主任或護(hù)士長簽字后送交院感

4、科；3、感染控制科盡快評估職業(yè)暴露情況，并提出初步評估意見， 指導(dǎo)暴露后的處理。（三）隨訪首先確定病人是否具有血源性傳染病（如HIV、HBV、HCV及梅毒 等），如未進(jìn)行檢測須立即抽患者血液進(jìn)行檢查。1、追蹤和隨訪：感染控制科負(fù)責(zé)督促當(dāng)事人按照“血源性疾病 職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時(shí)間表”進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪，并負(fù)責(zé)追 蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果；如有預(yù)防性用藥，則要確認(rèn)當(dāng)事人服用藥物；2、醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無 關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。第七條罰則：1、若發(fā)現(xiàn)不規(guī)范操作及分類、收集醫(yī)療廢物，每次扣款50元。2、若因不規(guī)范操作及分類、收集醫(yī)療廢物導(dǎo)致他人職業(yè)暴露， 每次扣款100元附

5、件：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露個(gè)案登記表一、基本資料源患者資料醫(yī)務(wù)人員資料姓名：年齡：科室： 電話:姓名： 年齡:扎傷前扎傷當(dāng)時(shí)1個(gè)月個(gè)月6個(gè)月病區(qū)：住院號(hào):Anti-HIV ()(HBsAg ()(HBsAb ()()()Anti-HCV ()其他 ()()()()()()()()()()()()0()0()()()聯(lián)系電話：檢驗(yàn)結(jié)果：Anti -HIV () Anti-HCVHBsAg ( ) HBsAb ()TPPA ()其他()是否曾接受肝炎疫苗注射:口是（共次）否扎傷來源不明者（）是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射:口是 口否二、暴露事件描述發(fā)生時(shí)間:發(fā)生的地點(diǎn)：暴露事件發(fā)生經(jīng)過:事故原因初步分析:

6、三、暴露調(diào)查（一）接觸皮膚:無破損口有破損口粘膜：口接觸部位：接觸面積：cm2接觸量和時(shí)間量小接觸時(shí)間短口量小接觸時(shí)間長 口量大接觸時(shí)間短口量大接觸時(shí)間長口污染物來源（1）血液口其他：（二）針刺或銳器割傷何種器械空心針口 實(shí)心針 口 其它器械：損傷程度危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺低危口傷口較深器皿上可見血液 高危口污染物來源（1）血液口其他：四、緊急處理暴露時(shí)是否有防護(hù) （1）（戴單層手套戴雙層手套、戴眼罩面罩）口（2）否受傷次數(shù)：首次受傷 口曾經(jīng)受傷，總共次數(shù)次銳器傷后處理：口擠血口（2）沖洗口消毒口病人抽血檢查五、處理與隨訪科室處理意見：科主任/護(hù)士長：年 月 日 醫(yī)院感染管理科初步評估意見:1、

7、不需要檢測及預(yù)防性用藥。口2、已開具檢驗(yàn)單：乙肝兩對半口 抗-HIV口 抗-HCV口 TRUST TPPA 3、請專科醫(yī)生進(jìn)一步處理。口4、隨訪方案:簽名：年 月 日專科醫(yī)生處理意見：1、不需要預(yù)防性用藥口2、需要預(yù)防性用藥（具體藥物及用量）：科室：醫(yī)師：年 月 日醫(yī)院感染管理科追蹤隨訪：檢驗(yàn)時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目第一次：第二次：第三次：第四次：接觸后未感染HIV、HBV、HCV及梅毒。簽名：年 月 日醫(yī)院消毒隔離制度一、一般消毒隔離制度1、凡接觸患者體液、血液和執(zhí)行注射、采集標(biāo)本的檢驗(yàn)、制 劑、介入性治療檢查、手術(shù)等科室均應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離制度和 措施，除可回收的敷料和一次性醫(yī)療用品一律焚燒，回收的醫(yī)

8、療 器械應(yīng)進(jìn)行雙消毒。2、醫(yī)務(wù)人員上崗應(yīng)穿工作服，無菌操作應(yīng)戴帽子、口罩，禁 止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接觸患者前后應(yīng)洗手。3、傳染患者污染的環(huán)境、家具、用品、被服、餐具、便器等 必須嚴(yán)格消毒，其排泄物、引流物必須經(jīng)消毒、凈化后倒入下水 道。4、接觸傳染患者應(yīng)穿隔離衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿隔 離衣、鞋等進(jìn)入非隔離區(qū)。5、凡接觸患者血液、組織、器官的器械、用品應(yīng)滅菌，接觸 皮膚的器械及用品應(yīng)進(jìn)行消毒，注射、針灸一人一針一消毒。6、凡污染的一次性醫(yī)療用品應(yīng)焚燒，重復(fù)使用的醫(yī)療用品應(yīng) 采用消毒一一清潔一一滅菌或消毒的處理原則。7、一次性輸液器、輸血器、注射器使用后焚燒。二、門診消毒隔離1、

9、普通門診、小兒科、急診科實(shí)行預(yù)檢分診制，發(fā)現(xiàn)或疑似 傳染病者，應(yīng)安排到感染性疾病科就診，已確定傳染病者，應(yīng)轉(zhuǎn) 到傳染病院治療，并按規(guī)定上報(bào)疫情。2、病員在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng), 防止交叉感染。三、住院患者消毒隔離1、接診室 患者辦理住院手續(xù)后、入病房前，若病情允許應(yīng) 進(jìn)行沐浴更衣。2、病房患者住院期間如發(fā)現(xiàn)傳染病，應(yīng)按消毒隔離原則處 理；病房內(nèi)保持整潔，住院患者病情允許按期沐浴，病情不允許 者按期進(jìn)行衛(wèi)生處置。患者用過的餐具和衛(wèi)生器具應(yīng)進(jìn)行消毒處 理，固定使用的進(jìn)行終末消毒處理；患者血液、體液污染的敷料 應(yīng)焚燒，器械和可回收的敷料應(yīng)進(jìn)行雙消毒處理；患者的衣服及 床上用品

10、保持清潔衛(wèi)生，出院后被褥、床墊應(yīng)經(jīng)日光曝曬或床單 位消毒器消毒后再用，預(yù)防交叉感染；衛(wèi)生工具按清潔、污染、 半污染區(qū)分別固定使用，拖布應(yīng)消毒、清潔、晾干后再用，患者 床頭桌采用一桌一布一消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡，應(yīng)進(jìn)行終 末消毒。四、其他1、手術(shù)切除組織器官、病理科組織標(biāo)本、尸解組織、產(chǎn)房死 胎等均須焚燒處理。2、凡手術(shù)、血液透析、內(nèi)窺鏡檢查、導(dǎo)管檢查等之前，應(yīng)進(jìn) 行肝功能、HBsAg、抗一HCV、艾滋、梅毒檢查，結(jié)果陽性者嚴(yán)格 執(zhí)行消毒隔離。3、手術(shù)室、治療室、換藥室、供應(yīng)室無菌間、血液透析室、 內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科等每月進(jìn)行一次空氣、物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì) 菌數(shù)不得超過國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院消毒滅

11、菌藥械的管理制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行 監(jiān)督管理。2、感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌 藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及 時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對消毒滅 菌藥械的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件, 監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。4、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需 濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等, 以備查驗(yàn)。5、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的適用范圍、方法、注 意事項(xiàng)，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制

12、方法、更換時(shí)間、 影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度一、制度1、臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)，須及時(shí)填寫 “醫(yī)院感染病例報(bào)告卡（登記表）”，并于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感 染管理科。出院時(shí)應(yīng)在病歷首頁“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院 感染部位的診斷。2、醫(yī)院感染專職人員至少每周一次下到病房和微生物室查 閱、收集、核實(shí)感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例 登記表”。3、醫(yī)院感染專職人員定期到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā) 現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并反饋給漏報(bào)科室。4、各病區(qū)（科室）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做 好七項(xiàng)標(biāo)本

13、的監(jiān)測（滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液、物 體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管）。特殊科室加強(qiáng)特殊 項(xiàng)目的監(jiān)測（如：供應(yīng)室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等）。5、為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對 本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析，內(nèi) 容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染率， 各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報(bào)率，以 及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī) 院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、分析。6、醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計(jì)分析出來的結(jié)果及時(shí)反饋給 各科室，并及時(shí)上報(bào)給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等, 并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。7、每月的醫(yī)務(wù)例會(huì)上主管院長應(yīng)在會(huì)上通報(bào)上個(gè)月全院醫(yī)院 感染的情況，并提出進(jìn)一步的要求。8、一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室），發(fā)生三例同種病原體引起 的感染，病區(qū)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)給感染管理科，并進(jìn)一步 做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管 理科應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院感染管理委員會(huì)，同時(shí)上報(bào)上一 級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會(huì)要立即召開緊急會(huì)議，制 定控制措施。9、醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)（科