1、分項工程質量報驗申請單工程名稱：永和閣西垣沿黃提水 35kV變電站新建工程編號致山西科能電力工程建設監理有限公司監理項目部：我單位已完成了屋外電纜溝土方回填分項工程質量驗收記錄工作，現報審， 請予以審核。附件：土方回填分項工程質量驗收記錄施工項目部（章）：項目經理：日 期：監理項目部審查意見：監理項目部（章）：專業監理工程師：日期：注：本表一式 四 份,由施工項目部填報，業主項目部、監理項目部各一份，施工項目部存兩份。十方回填分項工程質量驗收記錄編號：表單位（干單位） 工程名稱屋外電纜溝正圣（子分部） 工程名稱土石方工程檢驗批數2施工單位山西華禧電力工程有限公 司項目經理李永青項目技術 負責人

2、郭陸軍分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序 號檢驗批及部位、區段施工單位檢查結果監理（建設）單位驗收結論10.6*0.6室外電纜溝土方回填檢查評定合格合格21.0*1.0室外電纜溝土方回填檢查評定合格合格34檢驗批驗收記錄完整性核查完整完整備注施工單位 檢查結果項目專業質量檢查員：項目專業技術負責人：年 月 日監理（建設）單位 驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）年 月 日土方回填檢驗批質量驗收記錄編號：表3（子單位） 工程名稱屋外電纜溝叁部=（子分部） 工程名稱土石方工程分項工程名稱土方回填驗收部位0.6*0.6室外電纜溝土方回填施工單位山西華禧電力工程有限公司項目經

3、理李永青施工執行標準名 稱及編號變電（換流）站土建工程施工質量驗收規范（Q/GDW 118k 2012）建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002專業工長 （施工員）郭陸軍分包單位/分包項目經理/類別序號檢查項目質量標準單位施工單位自檢記錄監理（建設） 單位驗收記錄1基底處理采用素土回填基底采用素土回填，回填前清理干 凈，無雜物。主 控 項 目2分層壓實 系數土方回填應填筑壓實，且壓實系數 必須）0.95 o當采用分層回填時， 應在下層的壓實系數經試驗合格 后，才能進行上層施工符合規范要求3邊坡坡度現場基坑邊坡尺寸為1:1.2邊坡根據施工措施要求設置，現場基坑邊坡尺寸為1:1.2

4、 o4標 高 偏 差柱基、基坑、基槽0 -20mm/場地 平整人工+ 20/機械+ 50/管溝0 -40見附表地（路）面基層0 -40/5回填土料采用素土回填見回填土試驗報告一1分層厚度 及含水量分層厚度為200mm 土料含水量以 手握成團，落地開花為宜分層夯實厚度為 200mm回填土試驗報告編號：T02-0901-1素士-001T02-0901-1 素土-010;般 項 目2表面平整 度柱基、基坑、基槽< 20mm/挖方場地平整人工< 20/3表面平整 度挖方場地平整機械< 30mm/管溝< 20見附表地（路）面基層< 20/備注施工單位 檢查結果班組長：項目專

5、業質量檢查員：項目專業技術負責人：年 月 日監理（建設）單 位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人 ）年 月 日土方回填檢驗批質量驗收記錄編號：表類 別序 號檢查項目質量標準單 位施工單位自檢記錄監理（建設） 單位驗收記錄主 控 項 目4標 高 偏 差管溝0 -40mm11-7T10-9-15-6-13-8-15-7T16-12T18-11-16-13-7-18-12-16T11-15T12-15-12-11-16-13-12-15T14-11T16-12-11-13-17-11-15/一般 項 目2表面平整 度管溝< 20mm6138121571191516131211

6、17121815121615181711151116121415171812161511713815/備注施工單位 檢查結果班組長：項目專業質量檢查員：項目專業技術負責人：年 月 日監理（建設）單位 驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人 ）年 月 日土方回填檢驗批質量驗收記錄編號：表單位（干單位） 工程名稱屋外電纜溝a部（子分部） 工程名稱土石方工程分項工程名稱土方回填驗收部位1.0*1.0室外電纜溝土方回填施工單位山西華禧電力工程有限公司項目經理李永青施工執行標準名 稱及編號變電（換流）站土建工程施工質量驗收規范（Q/GDW 118k 2012）建筑地基基礎工程施工質量驗收規

7、范GB50202-2002專業工長 （施工員）郭陸軍分包單位/分包項目經理/類 別序 號檢查項目質量標準單 位施工單位自檢記錄監理（建設） 單位驗收記錄1基底處理采用素土回填基底采用素土回填，回填前清理干 凈，無雜物。主 控 項 目2分層壓實 系數土方回填應填筑壓實，且壓實系數 必須）0.95 o當采用分層回填時， 應在下層的壓實系數經試驗合格 后，才能進行上層施工符合規范、要求3邊坡坡度現場基坑邊坡尺寸為1:1.2邊坡根據施工措施要求設置，現場基坑邊坡尺寸為1:1.2 o標 高 偏 差柱基、基坑、基槽0 -20m/場地人工+ 20/4平整機械+ 50m/管溝0 -40見附表地（路）面基層0

8、-40/5回填土料采用素土回填見回填土試驗報告一般 項 目1分層厚度 及含水量分層厚度為200mm 土料含水量以 手握成團，落地開花為宜分層夯實厚度為 200mm回填土試驗報告編號：T02-0901-3素士-001T02-0901-3 素土-0092表面平整 度柱基、基坑、基槽< 20mm/挖方場地平整人工< 20/3表面平整 度挖方場地平整機械< 30mm/管溝< 20見附表地（路）面基層< 20/備注施工單位 檢查結果班組長：項目專業質量檢查員：項目專業技術負責人：年 月 日監理（建設）單位 驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人 ）年 月 日土方回填檢驗批質量驗收記錄編號：表類 別序 號檢查項目質量標準單 位施工單位自檢記錄監理（建設） 單位驗收記錄主 控 項 目4標 高 偏 差管溝0 -40mm18-22T15-16-15-13-12-18-17-11T25-22T18-12-19-23-15-18-14-18-32-18-16/一般 項 目3表面平整 度管溝&l