1、    小瞳孔白內障超聲乳化術        【摘要】目的探討小瞳孔狀態下超聲乳化的手術技巧和注意事項。方法應用非切開瞳孔牽拉擴張法及原位超聲乳化碎核等技術對77例（83只眼）小瞳孔白內障行超聲乳化。結果83只眼中66只眼應用單純非切開瞳孔牽拉擴張法，術后全部瞳孔恢復原狀；17只眼分離粘連機化膜剪除后再牽拉擴張，術后15只眼基本恢復圓瞳孔，2只眼瞳孔不規則。術后1個月裸眼視力0.5者46只眼（55.4%），矯正視力0.5者71只眼（85.5%）。結論非切開瞳孔牽拉擴張法可使小

2、瞳孔白內障術后恢復生理性圓瞳孔，無不良反應。【關鍵詞】白內障摘除術瞳孔Phacoemulsification through a small pupilWANG Wenqing, YANG Guan, NING Wenjie, et al. Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth Peoples Hospital, Shanghai 200233【Abstract】ObjectiveTo discuss the surgical techniques and attention points in phacoemulsification thro

3、ugh a small pupil. MethodEighty three cataracts of 77 patients were emulsified by using non-cut pupil dilation, cystotome or diathermic high-frequency capsulorrhexis. ResultsThe 66 cataracts of 83 eyes were emulsified by means of the above method. After the surgery, all the pupils were recovered to

4、normal size (2 to 3 mm), and none of them were damaged. In 17 eyes, the procedure was performed after separation of synechia and excision of the organized membranes; after the surgery, a round pupil was obtained in 15 cases and an irregular pupil in 2 cases. The visual acuity at postoperative 1 mont

5、h was 0.5 in 46 eyes (55.4%) and corrected 0.5 in 71 eyes (85.5%). ConclusionAfter phacoemulsification through a small pupil by non-cut pupil dilation method, the pupil can be recovered to normal and no unfavorable reaction is seen. 【Key words】Cataract extractionPupil小瞳孔狀態給白內障超聲乳化手術帶來諸多困難，處理不當容易產生眾多

6、并發癥和不良后果。為探討此類手術技巧及注意事項，現將我院白內障超聲乳化中心1 485例手術中瞳孔小于4mm以下的77例（83只眼）手術情況，介紹如下。資料和方法1.臨床資料：共收集77例（83只眼）白內障患者，女39例（43只眼）；男38例（40只眼）。年齡4088歲，平均74.2歲。全部患者除一例為外傷性白內障外，余均為老年性或并發性白內障；其中伴高度近視（10.00 D）9只眼，伴糖尿病25只眼；抗青光眼術后12只眼，陳舊性虹膜睫狀體炎7只眼（其中3只眼瞳孔膜閉），40只眼為老年性瞳孔強直征。根據LOCS核分級法將晶體分級，其中級核11只眼，級核55只眼，級核10只眼，級7只眼。使用美國S

7、onomed公司生產的A、B超聲儀測量眼軸長和了解眼底狀況；選用瑞典Pharmacia公司生產和美國Allergan公司生產的一體型人工晶體，光學部直徑為5.5 mm，總長度為12.5 mm。2.手術方法：常規球周麻醉，軟化眼球，做角鞏緣后2mm反眉弓隧道式自閉切口，弧長5.5 mm，穿刺后前房注入足量粘彈劑。對24mm輕度后粘連或無粘連瞳孔，用虹膜鉤或分叉調節桿兩個器械相互反方向多次牽拉擴張瞳孔，直至瞳孔伸展約56 mm；而對于2 mm以下廣泛后粘連或閉鎖瞳孔，先用囊膜剪刀剪開粘連，然后剪去或撕去機化膜片，再做牽拉擴張瞳孔約5 mm；用截囊針或瑞士Oertli公司生產的高頻電子透熱撕囊儀做5

8、 mm環形撕囊，充分水力分離核與皮質后行原位超聲乳化碎核吸出（采用瑞士Oertli公司生產的Qinto型超聲乳化儀，45°探針，能量設定為50%70%，負壓吸引為5080 mm Hg），（1 mm Hg=0.133 kPa，蠕動泵），清除殘余皮質，再次前房注入粘彈劑，囊袋內植入人工晶體，10-0尼龍線縫合傷口1針。3.超聲能量和乳化時間：級核11只眼，設定能量為50%，乳化時間3336 s，平均42.8 s；級核55只眼，設定能量為50%55%，乳化時間53137s，平均91.2 s；級核17只眼，設定能量為60%70%，乳化時間75164s，平均128.9s。結果1.瞳孔狀態：83

9、只眼中，66只眼應用非切開牽拉擴張瞳孔，術后全部患者瞳孔均恢復原狀，保持23 mm圓瞳孔，未見虹膜后粘連或瞳孔括約肌受損。17只眼機化膜剪除后再牽拉擴張瞳孔，其中14只眼基本保持約3 mm圓瞳孔；2只眼瞳孔約4 mm，且欠規則；1只眼6點鐘處瞳孔括約肌咬傷，瞳孔5 mm而不規則。2.術后視力：術后1個月裸眼視力0.5者46只眼（55.4%），0.25者66只眼（70.5%）;術后1個月矯正視力0.5者71只眼（85.5%），0.25者77只眼（92.7%）。影響視力提高的主要原因為糖尿病性視網膜病變、黃斑變性、視神經萎縮等病變。3.并發癥：瞳孔領虹膜咬傷1只眼。后囊膜破裂4只眼（4.8%），玻

10、璃體脫出1只眼。角膜水腫5只眼（6.0%），經治療1周后消退。虹膜睫狀體炎復發1只眼，經激素治療后炎癥穩定。全部患者均未見角膜失代償、視網膜脫離等嚴重并發癥。討論以往對于小瞳孔性白內障手術，均采用上方虹膜節段狀切除、虹膜瞳孔領單純切開、虹膜縱形切開等方法1-4，此有利于晶體核娩出，但存在操作粗糙、組織損傷較重、術后永久性瞳孔散大、畏光、視力矯正不理想等缺點。為恢復術后生理性圓瞳孔，有學者5介紹虹膜縱形剪開再縫合手術，該手術操作較復雜、虹膜組織刺激大，術后炎癥反應明顯，且并非適合于小切口超聲乳化手術。國外有人介紹應用虹膜牽開器將瞳孔撐開后再手術可獲得良好效果，我們也曾在術中使用該牽開器，但其操作

11、繁瑣，使用不方便，易丟失等缺點。目前我們采用非切開牽拉擴張瞳孔法處理小瞳孔，具有操作簡便、對虹膜組織損傷小、不損傷瞳孔括約肌、術后能恢復生理性圓瞳孔等優點。本組資料顯示，應用單純非切開牽拉擴張瞳孔的66只眼，術后虹膜炎癥反應輕微，無瞳孔括約肌受損跡象，術后13天前房Tyndall征（±+），經口服激素或滴激素眼液后即恢復正常，均獲得生理性圓瞳孔。采用機化膜剪去再牽拉擴張瞳孔的17只眼，虹膜反應相對較明顯，但術后1周前房Tyndall征（+），僅1只眼前房有少量絮狀滲出，擬虹膜睫狀體炎復發，經口服激素和結膜下注射地塞米松后炎癥穩定，17只眼中14只眼（82.4%）術后獲得基本生理性圓瞳

12、孔，無畏光、復視等癥狀，視力提高滿意。小瞳孔狀態下環形撕囊術，是影響超聲乳化手術順利與否的關鍵步驟。通過牽拉擴張瞳孔后在足量粘彈劑的幫助下能進一步擴張瞳孔，盡量超過瞳孔范圍在虹膜后作連續環形撕囊6，我們認為應盡量軟化眼球，足量的粘彈劑充盈前房且進一步擴張瞳孔，降低前囊膜表面張力，可防止放射狀撕裂，盡量做到5.05.5 mm直徑的環形撕囊；遇到膨脹期或過熟期白內障撕囊更困難者，可先用截囊針完成一3.54.0 mm直徑的環形撕囊，原位超聲乳化、植入人工晶體后，為防止以后產生前囊膜縮窄、人工晶體偏位等并發癥，可用撕囊鑷或高頻電子透熱截囊術7完成第2次撕囊，這種分兩步撕囊法對小瞳孔撕囊更安全、實用，對

13、眼前節組織和人工晶體無不良反應。小瞳孔狀態下作超聲乳化因可視范圍較小，常不見眼底紅光反射，操作應十分謹慎。為避免盲目性，在充分水力分離核與皮質，使核充分在囊袋內游離，然后應用雙手操作法，用左手掌握分叉調節桿推開下方6點鐘處虹膜組織，充分暴露一側晶體囊，這樣既可適時保護虹膜瞳孔領，防止超聲探針誤吸受損，又便于清晰觀察刻蝕、切核、分核等全過程；右手掌握超聲探針，依次刻蝕、旋轉核將晶體核分割成46塊，此時將負壓真空加大至120150 mm Hg，依次乳化吸除已分割的核塊。在抽吸核塊過程中更應注意超聲探針深度平面，不得超過前囊膜撕囊口平面以上，使探針相對固定在撕囊口約2 mm直徑范圍內，通過被動“喂食

14、”方式由調節桿將核塊送至探針口后再啟動超聲乳化吸出，超聲乳化時采用間斷、低能量、高真空負壓，避免持續、高能量超聲乳化以減少角膜內皮受損，探針不可超過瞳孔領范圍以外“追逐”核塊。上述這種操作方式安全而可靠，既可避免誤吸虹膜瞳孔領損傷括約肌，又可防止后囊膜破損、玻璃體脫出或核塊墜入玻璃體內等并發癥。本組資料顯示手術效果滿意，83只眼中僅4只眼（4.8%）后囊膜破裂。分析其原因，其中2只眼為超聲乳化末期前房不穩定探針誤傷后囊膜，另2只眼是在清除皮質時損傷后囊膜，僅1只眼少量玻璃體脫出。這些眼后囊膜破口均不大，不影響人工晶體順利植入。超聲乳化術中切核、吸除核塊后瞳孔受刺激可以復又縮小，小瞳孔狀態下徹底

15、清除殘余皮質尤為重要，可減少術后葡萄膜反應和后囊膜混濁的發生率。我們的經驗是用分叉調節桿撐開虹膜暴露晶體囊赤道部，分象限由赤道向瞳孔中心依次清除皮質；也可改用手法注吸針頭伸向虹膜后面將晶體囊赤道皮質松動，緩慢吸至瞳孔區后清除之。有文獻報道，青光眼或葡萄膜炎反復發作患者角膜內皮細胞有數量和形態學方面的變化。本組患者手術前、后雖未行常規角膜內皮細胞檢測，但有5只眼角膜水腫較明顯，提示按常規采用的超聲能量和時間對角膜內皮已產生損害。應更謹慎使用超聲能量和時間，且有必要今后對此類患者進一步做角膜內皮細胞檢測和研究。作者單位：200233 上海市第六人民醫院眼科參考文獻1趙志凜，岳愛環.并發于色素膜炎的

16、白內障的手術治療.中華眼科雜志，1991，27：185-187.2楊文輝，宋前方，劉奕志，等.色素膜炎白內障的囊外摘除術.中華眼科雜志，1992，28：287-289.3Foster CS, Fong LP,Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis.Ophthalmology,1989,96：281-288.4Chung YM, Yeh TS.Intraocular lens implantation following extracapsular cataract extraction in uveitis