1、尺骨冠突骨折的分型及治療尺骨冠突的解剖特點(diǎn)尺骨冠突與尺骨鷹嘴構(gòu)成尺骨半月切跡, 與肱骨滑車(chē)構(gòu)成緊密匹配的屈戌關(guān)節(jié)。尺骨冠突不僅是肱尺關(guān)節(jié)的主要組成部分, 而且也是肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn), 起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用, 是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。同時(shí), 尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度 1/2 處是尺側(cè)副韌帶前束的附著部, 當(dāng)冠突骨折時(shí), 常合并該韌帶損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu), 在對(duì)抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用, 如該韌帶損傷, 將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。對(duì)冠突軟組織附著研究表明:型骨折區(qū)為冠突尖部, 并無(wú)關(guān)節(jié)囊附著;型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)前方

2、關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn);型骨折區(qū)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束及肱肌的附著點(diǎn)。 四柱理論：將肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)稱(chēng)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán), 并將其分為內(nèi)、 外、 前、 后四個(gè)柱。內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、 冠突和尺側(cè)副韌帶組成, 外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、 橈骨頭、 外側(cè)副韌帶復(fù)合體組成, 前柱由冠突、 前關(guān)節(jié)囊和肱肌組成, 后柱由尺骨鷹嘴、 后關(guān)節(jié)囊和肱三頭肌組成。其中任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。 由此可見(jiàn), 冠突既是前柱的主要組成部分, 又是內(nèi)側(cè)柱的主要組成部分, 冠突是前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要組成部分, 當(dāng)其損傷時(shí), 將致肘關(guān)節(jié)前方和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。 因此, 在治療尺骨冠突骨折時(shí), 恢復(fù)或重建冠突的高度和形狀, 以及修補(bǔ)或

3、重建尺側(cè)副韌帶前束, 顯得非常重要，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。 O'Driscoll認(rèn)為, 維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定須具備三個(gè)條件: 完整的關(guān)節(jié)面、 完整的內(nèi)側(cè)副韌帶前束和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體。因此, 對(duì)冠突骨折的治療應(yīng)首先恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu), 其次應(yīng)重視內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建, 以期獲得一個(gè)有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 尺骨冠突骨折的損傷機(jī)制肘關(guān)節(jié)主要為屈伸運(yùn)動(dòng), 肘關(guān)節(jié)后脫位較其他方向脫位多見(jiàn)。 尺骨冠突骨折多在跌倒時(shí)伸肘、 前臂旋后位手掌撐地, 外力沿前臂傳導(dǎo)至肘部, 使尺骨被推向后方, 冠突撞擊肱骨遠(yuǎn)端所致, 常合并尺側(cè)副韌帶撕裂。尺骨冠突骨折和尺側(cè)副韌帶撕裂如處理不當(dāng)或不

4、及時(shí), 極易引起習(xí)慣性脫位=根據(jù)損傷機(jī)制分：1 伸直型：跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)處于伸直位，位了維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，前方肱肌強(qiáng)力收縮，造成尺骨冠狀突骨折，骨折多靠尖部且以外側(cè)撕脫位主，骨塊相對(duì)較小，可進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。2 屈曲型：屈肘位跌倒手掌著地，力量上傳，使冠狀突撞擊肱骨滑車(chē)引起骨折。若力量作用于肘后，可使肱骨滑車(chē)撞擊冠狀突引起骨折。骨塊較大，常合并肘脫位或鷹嘴骨折。 采用肘前入路時(shí), 注意適當(dāng)向遠(yuǎn)側(cè)游離穿過(guò)旋前圓肌深淺頭的正中神經(jīng), 防止術(shù)中過(guò)度牽拉, 產(chǎn)生神經(jīng)癥狀或損傷正中神經(jīng)支配前臂屈肌及旋前圓肌的分支。采用肘內(nèi)側(cè)入路時(shí), 因尺神經(jīng)橫過(guò)內(nèi)側(cè)副韌帶前束于尺的止點(diǎn)處, 故注意先游離尺神經(jīng)并向前牽開(kāi)。 內(nèi)固定方

5、法的選擇:骨折塊較大、較完整者, 可選用螺釘或可吸收螺釘固定; 但不主張單釘固定。骨折塊較小者, 可選用克氏針加張力帶及鋼絲固定。粉碎不嚴(yán)重的骨折, 可先將小的骨折塊鉆孔, 并用可吸收線貫穿固定, 之后以克氏針加張力帶及鋼絲固定。對(duì)內(nèi)固定不牢固病例, 術(shù)后可使用鉸鏈?zhǔn)唷?支具或外固定架固定。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折無(wú)法固定者, 可行骨片切除, 尺骨冠突重建。Esser及 Bopp 等利用橈骨頭骨折塊、Moritomo 利用尺骨鷹嘴重建尺骨冠突均取得滿意療效。 關(guān)節(jié)活動(dòng)度根據(jù) Morrey 等6制定的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(即疼痛 30 分, 運(yùn)動(dòng) 37 分, 正常生活 12 分, 力量 15分, 關(guān)節(jié)

6、穩(wěn)定程度 6 分; 95100 分為優(yōu), 8094 分為良, 5079 分為可, < 50 分為差) , 對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限 10° 以內(nèi)，肘內(nèi)翻 5° 以內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限 10°20°，肘內(nèi)翻 6°10° ；尚可：肘關(guān)節(jié)屈伸受限 21°30° ,肘內(nèi)翻受限 11°15° ；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限30°，肘內(nèi)翻15° X線及臨床評(píng)估，包括：患肢疼痛程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力及患者最終滿意度。疼痛依次分為無(wú)、輕

7、、中、重；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分為優(yōu)(>120°)、良(90°120°)、中(60°89°)、差(<60°)；肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指在肘伸直位時(shí)與健側(cè)對(duì)比，測(cè)量肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻角度，分為優(yōu)(與健側(cè)相同)、良(較健側(cè)的內(nèi)外翻活動(dòng)度加大，<5°)、差(較健側(cè)的內(nèi)外翻活動(dòng)度加大，>5°)；肌力分為優(yōu)(5級(jí))、良(4級(jí))、可(3級(jí))、差(<3級(jí))；滿意度以患兒對(duì)治療結(jié)果的主觀判定為依據(jù)。臨床評(píng)估結(jié)果以百分制表示，包括：肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分，疼痛30分，肌力20分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分尺骨冠狀突骨折手術(shù)步驟實(shí)體照

8、片根據(jù)尺骨冠突骨折線的位置、尺側(cè)副韌帶是否損傷、冠突受損程度及對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響將尺骨冠突骨折分為四型型： 尺骨冠突尖部不超過(guò)冠突高度 1/2 骨折為型 (冠突高度指尺骨冠突尖到滑車(chē)切跡最低點(diǎn)的垂直距離) ,如全部為單純性尺骨冠突尖部骨折,對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。型： 尺骨冠突高度1/2 處骨折為型, 由于肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)位于冠突高度 1/2 處的內(nèi)側(cè)緣2, 故此型骨折常合并該韌帶前束的損傷;查體可見(jiàn)肘外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陽(yáng)性, 提示合并尺側(cè)副韌帶損傷，型： 尺骨冠突基底部骨折為型, 常伴肱尺關(guān)節(jié)半脫位或后脫位, 偶伴尺側(cè)副韌帶前束損傷;肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)半脫位或后脫位型： 尺骨冠突嚴(yán)

9、重粉碎性骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定, 需行冠突和尺側(cè)副韌帶前束重建為型。 Regan等將尺骨冠突骨折分為三型, 冠突骨折塊< 10%冠突高度為型,認(rèn)為無(wú)需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定; < 50%冠突高度為型, 復(fù)位的肘關(guān)節(jié)有再次脫位的潛在危險(xiǎn); >50%冠突高度為型, 需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以利肘關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定, 早期活動(dòng)。 尺骨冠突骨折的診斷與治療臨床上早期正確診斷和治療尺骨冠突骨折伴(不伴)尺側(cè)副韌帶損傷非常重要。 患者跌倒時(shí)伸肘位手掌撐地, 肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限或肘關(guān)節(jié)伸直過(guò)程中有不穩(wěn)定感, 關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)壓痛, 應(yīng)考慮尺骨冠突骨折伴尺側(cè)副韌帶損傷。常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片可了解骨折脫位情況

10、, 但因側(cè)位 X線片冠突與橈骨頭重疊,故對(duì)冠突骨折易漏診。經(jīng)加攝肘關(guān)節(jié)斜位 X 線片得到確診。因此, 我們認(rèn)為對(duì)懷疑有冠突骨折的患者, 除攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片外, 應(yīng)常規(guī)加攝斜位 X線片。對(duì)懷疑伴有尺側(cè)副韌帶損傷的患者, 應(yīng)做肘外翻應(yīng)力試驗(yàn), 并與健側(cè)比較, 一般均能確診。若試驗(yàn)仍不能確診應(yīng)進(jìn)一步做關(guān)節(jié)造影、 關(guān)節(jié)鏡或 MR 檢查。 尺骨冠突骨折的治療原則型： 研究表明, 當(dāng)尺骨冠突骨折不超過(guò)冠突高度 1/2時(shí),伸屈肘關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)肱尺關(guān)節(jié)半脫位或脫位, 對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無(wú)影響。因此, 型冠突骨折, 只要骨折塊無(wú)明顯移位, 未突入關(guān)節(jié)間隙, 就可采用石膏外固定肘關(guān)節(jié)于功能位進(jìn)行治療, 否則宜行手

11、術(shù)摘除碎骨片。 型： 大體解剖發(fā)現(xiàn), 尺側(cè)副韌帶前束止于尺骨冠突前內(nèi)側(cè), 故當(dāng)尺骨冠突骨折達(dá)到冠突高度 1/2時(shí), 必定損傷前束。因此, 型冠突骨折在治療骨折的同時(shí), 應(yīng)注意尺側(cè)副韌帶的修復(fù)或重建。 型骨折: 對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的穩(wěn)定性骨折, 長(zhǎng)臂石膏管型固定患肢于屈肘 100° 110° 位,同時(shí)前臂旋前, 3 周后行肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。對(duì)于骨折塊遠(yuǎn)端相連而近端向肘前移位的穩(wěn)定性冠突骨折,可將肘關(guān)節(jié)固定于伸直位, 利用緊張的肱肌將骨折塊復(fù)位。此種復(fù)位方法只有當(dāng)骨折塊與遠(yuǎn)端完整的骨膜相連時(shí)才可使用，對(duì)于明顯移位的型骨折, 尤其是伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的B型骨折, 建議盡可能手術(shù)治療型： 型冠突骨折, 由于影響肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 均應(yīng)手術(shù)治療,同時(shí)探查尺側(cè)副韌帶損傷情況, 避免遺漏對(duì)尺側(cè)副韌帶損傷的治療。型： 型冠突骨折, 由于冠突嚴(yán)重粉碎難以行復(fù)位內(nèi)固定治療, 故應(yīng)取自體骨重建, 重建后的冠突高度至少達(dá)到原冠突高度1/2 以上, 并重建尺側(cè)副韌帶以穩(wěn)定肘關(guān)節(jié), 防止發(fā)生肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。 1、肘前側(cè)入路。適于粉碎性或非粉碎性的、 型骨折, 尤其適于粉碎性骨折的固定。前側(cè)入路可更