1、干細胞移植治療糖尿病足及臨床體會淺談白求恩國際和平醫院內分泌科 朱旅云 王廣宇一、糖尿病足流行病學概況糖尿病足及糖尿病下肢動脈閉塞癥對人類造成的危害是全球共同關注的課題。1996年全球糖尿病患者1.2億,到2007年達到2.5億，2025年將達到3.8億。所有進行低位遠端截肢手術的病人,40-70%與糖尿病有關,在中國高達70-90%，在所有糖尿病相關的低位遠端截肢中,85%是由于足潰瘍引起，目前已成為非創傷性截肢的主要原因二、全球糖尿病足病治療現狀全世界各地區足病服務差異很大，糖尿病足病醫生只在很少國家才有。在中國，人口13億，只有為數極少的這樣的診室，目前各大醫院正在逐步建立。最近巴西“糖

2、尿病足病診室”達到60個以上，是衛生健康人員與政府合作范例。澳大利亞，糖尿病足病預防與教育項目正在開始，用遠程醫療會診對邊緣地區服務。除歐洲和美國已成立了糖尿病足病學組，哥倫比亞、印度、以色列也陸續成立越來越多的事實證明上述對糖尿病足病的重視和有效的防治措施在許多國家可以減少截肢三、糖尿病足概述1. 糖尿病足定義發生于糖尿病患者的與局部神經異常和下肢外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關節的各層組織均可受累，嚴重者可以發生局部的或全足的壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當會導致病情急轉直下，嚴重致殘，甚至死亡。2. 糖尿病足病分級國際Wagner分級標準：0級：肢體

3、供血不足1級：表面潰瘍，臨床上無感染2級：較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨感染3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級：大部或全足壞疽，甚至累級踝關節和小腿3. 糖尿病足病治療1) 基礎治療（貫穿始終） 主要內容包括控制糖尿病，改善微循環及血管再疏通，抗感染，糾正各種相關急慢性并發癥和支持療法。2）局部清創 糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿切開引流外，不宜過分清創手術處理，以防壞疽蔓延擴大。3）去腐生肌 基礎治療使病人一般情況好轉，感染控制，循環和微循環得以改善，進入去腐階段。采用“蠶食”的方法逐漸清除壞死組織，同時加大引流力度，為創面愈

4、合創造條件。4）血管重建 血管重建主要是手術及介入治療。但由于糖尿病足主要為流出道閉塞，血管搭橋、介入手術等療效欠佳，或無法施行重建術。另外糖尿病足多為老年人，常伴有多臟器病變，手術風險大，患者不愿甚至無法接受手術。5）干細胞移植治療糖尿病足近年來隨著干細胞研究的進展以及分離、純化干細胞方法的不斷改進，使采用干細胞治療等治療性血管新生方法在缺血部位重建有效的側支循環成為可能，植入的內皮祖細胞參與了新的毛細血管的生成，促進局部血管形成。自體干細胞（外周血和骨髓血）或臍血干細胞植入缺血的肢體，在缺血缺氧環境下誘導新生血管生成，可促進局部循環改善。目前國內外許多醫院開展了這項工作，使糖尿病足的治療又

5、向前邁進了一大步。四、干細胞移植治療臨床病例觀察1. 糖尿病足病收治概況我院內分泌科近三年收治近200例糖尿病足患者，年齡48-83歲，糖尿病確診時間1.5-23年，wagner2-4級為98例，占總數82.35%，多為老年患者，并發癥較多。治愈天數14-221天，共截趾55人次。2. 干細胞移植治療其中有43例采用了干細胞移植治療，年齡48-83歲，>70歲者約占75%以上。多數潰瘍數1-2處，截趾數15個。干細胞來源：自體骨髓、自體外周血、臍血。移植途徑：局部注射、動脈內注射。3典型病例介紹病例1：女性，79歲。糖尿病12年，左足第4趾破潰3個月。入院時第4趾發黑，外側面有1X1.5

6、厘米潰瘍，Wagner 4級（圖1），伴有雙下肢發涼，感覺異常和肢端麻痛，每日應用曲馬多膠囊勉強入睡。合并高血壓和冠心病。血管超聲示雙下肢多發粥樣硬化斑塊，左股淺A至足背A多發狹窄，右小腿A多發狹窄。采用自體骨髓干細胞移植并截除第4趾。術后7h即感覺雙下肢疼痛有所緩解，麻疼及發涼癥狀均有不同程度的減輕，當晚睡眠質量改善。7天后拆線，達到一級愈合（圖2），23天后潰瘍愈合（圖3）。圖1 術前 圖2 術后7天 圖3 術后23天病例2：男性，48歲，糖尿病史5年，近半年雙下肢麻木、發涼，伴有疼痛和間歇性跛行。查體雙足皮膚顏色蒼白，發涼，左側為著。右足背A搏動弱，左足背A搏動消失。血管造影示左側股A腘

7、A狹窄，足背A閉塞，流出道缺如，右側股淺A、腘A、脛后A狹窄。住院一周后行自體骨髓干細胞移植，術后三個月，疼痛逐漸減輕至消失，間歇性跛行消失（左右圖為治療前后血運恢復情況） 術前 術后病例3：男性，81歲，糖尿病史22年，右足潰瘍經久不愈4個月。合并糖尿病腎病，糖尿病視網膜病變，高血壓病，冠心病，陳舊性腦梗塞。意識清，雙足及下肢水腫。右足拇趾內側3×5cm潰瘍面，深達肌肉，伴有感染，骨質外露，Wagner 4級。血管超聲示下肢多發AS斑塊和狹窄。圖1 患者右足經局部換藥,創面較新鮮圖2 然后進行干細胞移植，并縫合創面圖3 術后兩周，創面組織新鮮，逐漸愈合。圖4 術后45天，潰瘍基本愈

8、合。病例4：女性，75歲，糖尿病史15年，足跟腫痛2個月。查右足跟部腫脹，有波動感，偏外上方有一約 2×2cm潰瘍，表面結痂，周邊有膿性分泌物。住院給于抗感染和改善微循環治療，三天后痂下切開引流，清除膿性分泌物及壞死組織，住院后8天進行自體骨髓干細胞移植，配合傷口清創換藥，足部潰瘍逐漸愈合。五、移植效果總結1. 移植后330d27例(87.1%)疼痛有不同程度的緩解，730d25例(90.3%)患肢冷感明顯改善，125周19例(40.0%)潰瘍或足趾壞疽痊愈；2. 踝肱指數12例(34.3%)有不同程度的改善，3例數字減影下肢動脈造影結果顯示新側支血管形成明顯增加；3. 患者未出現并

9、發癥和明顯不良反應；4. 無一例截肢六、結論干細胞移植治療糖尿病伴缺血性下肢血管病是一種安全、有效的手段，可促進潰瘍愈合，尤其對于下肢動脈缺乏流出道的患者有重要意義，可使患者免除截肢或降低截肢平面，改善生活質量七、干細胞研究展望 干細胞在再生醫學領域中的應用幾乎涉及人體所有的重要組織和器官，涉及大多數醫學難題，如心血管疾病、自身免疫性疾病、糖尿病、骨質疏松、惡性腫瘤、肌肉、骨及軟骨缺損、老年性癡呆、帕金森病、嚴重燒傷、脊髓損傷和遺傳性缺陷等疾病的治療。是當今國際生物技術發展的前沿領域之一，也是各個國家爭先搶奪的生物醫學研究制高點。干細胞治療糖尿病第一節 糖尿病概述一、 糖尿病的病理生成機制及發

10、病率二、 糖尿病的臨床表現三、 糖尿病的診斷方法和診斷依據四、 糖尿病治療方法介紹第二節 干細胞治療糖尿病下肢血管病變的基礎一、 干細胞的概念與特征二、 干細胞的分布三、 干細胞的體內外誘導方法第三節 干細胞治療糖尿病下肢血管病變的方法一、 適應癥及禁忌癥二、 治療計劃三、 干細胞制備方法及注意事項四、 治療方法和過程五、 并發癥及處理六、 治療效果評價指標及方法第四節 干細胞治療糖尿病下肢血管病變臨床療效一、 臨床資料二、 療效統計三、 并發癥統計四、 隨訪資料五、 典型病例介紹第五節 干細胞治療糖尿病下肢血管病變的展望一、 基礎研究進展（近五年）二、 臨床研究進展及展望第六節 干細胞治療糖

11、尿病下肢血管病變的基礎四、 干細胞的概念與特征五、 干細胞的分布六、 干細胞的體內外誘導方法干細胞的概念與特征 干細胞，這個二十世紀中期文獻的簡單概念，在過去的幾年中獲得了巨大的發展。隨著對基因治療(gene therapy)和組織工程(tissue engineering)的關注，人們對對胚胎干細胞，尤其是對成體組織干細胞在過去的10年間達到了極致。據統計，我國每年在SCI核心期刊發表的干細胞相關論文呈逐年增多趨勢，2006年和2007年發表的論文數均超過2000篇，與英國和法國的數量相近，其中影響因子在3分以上的文章占224篇。有些研究領域在國際具有領先地位，如血液病、肝病、心血管病以及糖

12、尿病及相關并發癥的相關研究。最新頒布的國家“十二五”科學和技術發展規劃，明確將“干細胞研究，發育與生殖研究”列為六個重大科學研究，并在規劃中要求有關單位集中優勢力量，推進重大科學研究計劃實施。規劃將“重點支持細胞重編程及其調控機制研究，干細胞自我更新及多能性維持的機理及新物種多能干細胞的建系，干細胞的定向誘導分化及其調控機制研究，干細胞發育與微環境的相互作用，標志物的發掘、識別與示蹤，干細胞臨床應用基礎研究，植物細胞全能性與器官發生等方面的研究”。 我國的干細胞醫療市場正處于早期階段，但其未來的發展空間和潛力非常巨大。作為人口基數眾多的發展中國家，我國巨大的醫療市場亦是不容忽視的，240百萬的

13、心血管病患、41.6百萬的糖尿病患，94百萬的阿爾茨海默病患以及14.6百萬的血液腫瘤病患正等待著更積極有效的治療。早在04、05年就有相關間充質干細胞作為3類生物制品及新藥報批SFDA進行進一步臨床試驗，特別是近幾年在臨床研究也陸續取得了許多重大成果。行業中缺乏相關規范和操作標準、缺乏倫理指導原則和臨床準入標準。因此，建立針對重大疾病的干細胞技術和產品的質量控制標準和行業規范，完善國家干細胞轉化醫學體系是眾多專家一致的意見。總之，國家對整個行業發展及廣大研究人員提出了更高的要求。在上世紀五十年代，人們發現，在機體的“更新組織”中，所有的增殖性細胞都具有相同的自我維持潛能，認為它們就是干細胞。

14、Till和McCullch在1961年研究時發現，當把具有分化潛能的骨髓細胞輸入至放射線處理的小鼠體內，會在脾臟中產生的不同細胞的結節，證明了骨髓源造血前體細胞也不是均一的。在1990年發表發Development雜志中的一篇論文，初步將干細胞的定義確定為“具有自我復制和多向分化潛能的細胞”。接近于現在的定義。目前對于干細胞的概念定義為：干細胞是一種同時具有自我更新能力、分化能力和增殖能力的細胞，是無具體功能的非特化細胞。這一表述還存在一定的爭議。具體來講干細胞應該具有以下一些生物學特點，這樣可以更好地理解干細胞這一概念：屬非終未分化細胞，終生保持未分化或低分化特征，缺乏分化的標記；在機體的數目、位置相對恒定；具有自我更新能力；能無限地分裂、增殖，可連續分裂幾代，也可以較長時間內處于靜止狀態；具有多向分化潛能，能分化為各種不同類型的組織細胞；即具有分化發育的可塑性，在特定環境下，能補誘導分