1、微創模板定位技術在內固定鋼板取出術中的應用【摘要】目的 探討四肢骨折術后利用微創小切口取出鋼板螺釘內固定系統。方法 回顧分析23例四肢長骨骨折病例采用術前C型臂X線機透視定位，設計手術切口，然后應用微創模板技術定位取出鋼板螺釘內固定系統。結果 23例病人全部經微創模板定位技術取出鋼板螺釘內固定系統，術后經X線片復查未見切口內金屬異物存留。結論 微創模板定位技術取出鋼板螺釘內固定系統手術時間短，減少術中軟組織損傷，可有效地減少術后感染，組織壞死的發生，術后恢復快。【關鍵詞】微創 模板定位技術 內固定鋼板取出術四肢骨折多采用鋼板螺釘內固定，經X線證實骨折愈合后常須將內固定鋼板螺釘取出。傳統內固定物

2、取出方法是在硬脊膜外麻醉或臂叢阻滯麻醉下，按照鋼板位置及長度取原手術切口，逐層切開進入鋼板部位取出內固定鋼板螺釘。2008年至2011年，我院對23例四肢骨折行鋼板螺釘內固定術患者利用微創模板定位技術取出內固定鋼板和螺釘，取得滿意效果。1、 一般資料 本組23例四肢骨折行鋼板和螺釘內固定術患者，男18例，女7例；年齡1553歲，平均33歲。鎖骨骨折10例，尺橈骨骨折例，脛腓骨骨折例，股骨干骨折1例。內固定時間：14年，平均1.7年。術前復查X線片示骨折線均消失，達骨性愈合，鋼板表面無骨質。2、 手術方法 術前行C型臂透視檢查，根據鋼板所在的位置識別鋼板較易暴露的一端并作標記。手術器械包括尖嘴骨

3、科老虎鉗、11號手術刀、螺絲刀、自制插栓釘、類似同孔長度鋼板試模一塊。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，于手術刀切開皮膚，切口約2cm，鈍性分離鋼板易取一端剝離到骨膜下，顯露鋼板端及第1、2顆螺釘。以螺絲刀取出這兩枚螺釘后將模板鋼板自皮膚外依內固定鋼板位置重疊對齊“投影狀”放置，再以取出的螺釘或兩枚自制插栓釘插入已取出螺釘的釘孔處固定，防止模板鋼板滑移。按照模板鋼板上螺釘孔位置，用尖刀切開皮膚皮下，鈍性分離皮下組織，直至內固定螺釘部位。用螺絲刀依次取出內固定螺釘。取完螺釘后在第一個切口部用骨膜剝離器插入鋼板與骨和鋼板與軟組織之間撬撥鋼板，待鋼板完全松動后用尖嘴老虎鉗取出鋼板。用1號線間斷縫合皮膚切口

4、并加壓包扎。 3、 結果 手術時間20-60min，平均40min。出血量20-100ml，平均60ml。切口長度僅為原切口長度的13-12。術后當天即可行走，不能負重。所有患者均獲隨訪，時間218個月，平均8個月。23例患者，全部一期愈合。無一例發生骨感染。術后攝X線片，鋼板及螺釘完全取出，骨痂塑形改造佳，無一例二次骨折。4、 討論1、 手術的微創化時代 微創手術顧名思義就是把手術時不可避免的創傷減少到最小程度。1微創外科與外科微創化已成為當前外科發展的方向，微創的理念是：a)減少刨傷量的總和，包括機械、生理、心理、精神上的不良刺激，因而覆蓋整個圍手術期；b)減輕過劇的應激反應；c)調控創傷

5、反應的過程；d)改善創傷愈合。2微創外科的目的是使外科病人能達到最佳的內環境穩定狀態、最小的手術切口、最輕的全身炎癥反應及最少的瘢痕愈合3。我們使用微創模板定位技術使得微創理念在取出鋼板螺釘內固定系統時得以實現。2、 微創模板定位技術內固定取出術的優點2.1減少手術醫生在手術過程中的X線下暴露時間。2.2提高螺釘取出時定位的精準度。2.3切口小，出血少，軟組織損傷少，手術時間短，有效的減少術后切口感染的機會。尤其適合瘢痕體質和皮膚條件不良的貼骨瘢痕患者。2.4患者痛苦程度輕，提高滿意度。2.5術后應用一般抗菌藥物，住院時間短。2.6微創模板定位技術尤其對于長骨的較長節段骨折并且鋼板空位較多在取

6、出時有明顯的技術優勢。3、 微創模板定位技術內固定取出術的應用部位 我們目前使用的經驗是在模板法適用于骨骼兩側肌肉少，或遠離神經、血管，經皮膚、肌肉等可直達鋼板及螺釘的內固定如鎖骨全段、尺橈骨、脛腓骨等部位的骨折。對于有重要的神經、血管通過或經手術行神經、血管、肌腱移位的部位不適用于此技術，建議使用原手術入路切開，充分暴露保護重要組織后予以取出，以免造成不必要的手術損傷。4、 微創模板定位技術內固定取出術的注意事項4.1本手術的要點為定位問題。利用C型臂定位鋼板的一段將模板鋼板固定于皮膚外，精確定位出剩余螺釘位置，以使小切口手術順利完成，是手術的關鍵。4.2術前利用C型臂精確定位內固定鋼板的一

7、端位置，一般為鋼板遠端或肌肉軟組織覆蓋相對較少的部位。4.3安裝模板鋼板時應準確，為求做到兩塊鋼板“投影狀”，至少應用2枚螺釘將模板鋼板和內固定鋼板相連，保證兩塊鋼板成為一體，防止平面移位。4.4不要輕易從原切口切開，因術中出現大部分原切口與鋼板實際位置有一定距離。（因會產生新的手術瘢痕，術前應向患者交代手術方案，尤其是瘢痕體質患者、女性患者或身體易暴露部位的鋼板取出。）4.5術前認真閱讀患者近期X線片，確定螺釘的位置、數目，了解骨痂生長情況，觀察鋼板形態（使用前有無預彎）。記錄鋼板與螺釘的對應關系，螺釘擰入方向以及螺釘有無彎曲折斷等現象。4.6要熟悉局部解剖特點及上次手術方案（注意有無神經、

8、血管、肌腱的移位或重建），防止損傷重要神經、血管。4.7術前充分準備，尤其是模板鋼板的準備。模板鋼板應與內固定鋼板為同一部位、同一廠家、同一型號。模板鋼板長度應不短于內固定鋼板。4.8術前詳細計劃，因有些鋼板位置表淺，皮下及能觸及，不一定要C臂X線機透視定位。皮膚彈性較大，可在設計切口時考慮牽拉皮膚或適當延長切口以求一個切口取出多枚螺釘。4.9肌肉組織豐富部位不易采用此技術。因鋼板螺釘位置較深，應用小切口定位螺釘較困難，常需延長切口達不到微創目的。并且周圍血管豐富，止血不充分以及鋼板取出后遺留的局部空腔易形成局部血腫，造成感染隱患。4.10鋼板取出后，因不能充分止血和局部空腔的遺留，常規局部加

9、壓包扎。以減少空腔面積并達到壓迫止血的目的。4.11若鋼板、螺釘表面有少量骨痂包裹，可用骨刀先清理骨痂，適當延長手術切口后清除鋼板周圍包裹骨痂。取出全部螺釘后撬撥鋼板動作應輕柔。5、 結論微創模板定位技術內固定取出術與傳統內固定取出術相比，具有方法簡捷，應用方便，創傷小，手術時間縮短等有優點。接受新技術治療的患者亦感覺術后疼痛輕，康復快。這項技術的臨床應用進一步印證了該術式具有切口小，創傷小，術中出血少等優點，即減輕了患者的負擔，又增強了微創手術的目的性。參考文獻1 王澍寰,大力開展和創新微創外科技術 進一步做好手外科的診療工作（代序）J. 中國矯形外科雜志，2010，11（15）：1277.2黃志強從微創技術到微刨觀念今日外科與明日外科J中國微創外科雜志，2007，7(1)：13黃志強微創外科與外科微創化2l世紀外科的主旋律J中華外科雜志，2002，40(1)：9124李春