1、氣胸的治療氣胸的治療氣胸（氣胸（Pneumothorax）概述）概述 1724年，Boerhaave在關(guān)于自發(fā)性食管破裂的報道中描述了胸膜腔內(nèi)大量積氣并伴肺萎陷，從而第一次報道了這種無胸部外傷而發(fā)生的氣胸。 1826年，Laennec描述了氣胸的臨床特征。許多年來，這種疾病一直被認(rèn)為是結(jié)核病的并發(fā)癥。 1932年，Kjaergaard首次強(qiáng)調(diào)在大多數(shù)氣胸病人中存在著非結(jié)核性的病因。 氣胸（氣胸（Pneumothorax）概述）概述 定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸（pneumothorax）。 氣體來源 肺破裂、氣管、支氣管破裂 胸壁破裂 食管破裂氣胸氣胸氣胸分類 按胸內(nèi)壓力分：閉合性氣胸、開放性氣

2、胸和張力性氣胸三類。 按積氣位置分：游離性氣胸：游離胸膜腔內(nèi)積氣都位于不同體位時的胸腔上部；局限性氣胸：當(dāng)胸膜腔因炎癥、手術(shù)等原因發(fā)生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區(qū)域。 按發(fā)病原因：如下表自發(fā)性氣胸的病因與發(fā)病機(jī)制自發(fā)性氣胸的病因與發(fā)病機(jī)制 自發(fā)性氣胸的病因構(gòu)成隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)生著變化。 1932年Kjaergarrd報告的自發(fā)性氣胸的病因多為胸膜下肺大皰。 20世紀(jì)50年代，結(jié)核病成為自發(fā)性氣胸的常見病因，以后，隨著對結(jié)核病的有效的藥物治療和流行病學(xué)控制，由結(jié)核病引起的自發(fā)性氣胸的發(fā)病率有所下降。 20世紀(jì)80年代以后，隨著社會人口老年化的進(jìn)程，老年性慢性阻塞性肺氣腫引起的自發(fā)性氣胸

3、的比率有增多的趨勢。同時隨著一 些特殊社會現(xiàn)象的出現(xiàn)，由獲得性自身免疫缺陷綜合征（AIDS）病人患卡氏肺囊蟲感染引起的自發(fā)性氣胸亦有所增加。自發(fā)性氣胸的病因與發(fā)病機(jī)制自發(fā)性氣胸的病因與發(fā)病機(jī)制 氣胸的發(fā)生與病變的肺泡內(nèi)壓驟增有關(guān)。一般來說，引起正常肺泡破裂所需的壓力為7.813.7kPa，而有病變的肺泡和肺大皰所能承受的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于正常肺泡，所以容易破裂。 尤其是在以下這些情況容易發(fā)生氣胸：劇烈咳嗽，腹壓增高；呼吸道感染引起局部氣管半阻塞狀態(tài)，氣體只能進(jìn)入遠(yuǎn)端肺泡，而排出不暢，使受阻遠(yuǎn)端肺泡內(nèi)壓升高；哮喘持續(xù)狀態(tài)；機(jī)械通氣，氣管內(nèi)持續(xù)正壓，超過病變肺泡所能承受的壓力極限；一些體力活動時突然用力

4、，突然改變體位，打哈欠等。 自發(fā)性氣胸常見的病因和發(fā)病機(jī)制如下（表：自發(fā)性氣胸的原因）：自發(fā)性氣胸常見原因自發(fā)性氣胸常見原因氣管疾病氣管疾病感染感染肺大皰厭氧菌肺炎慢性阻塞性肺病葡萄球菌肺炎哮喘革蘭陰性桿菌肺炎先天性肺囊腫肺膿腫囊性肺纖維化放線菌病肺間質(zhì)疾病肺間質(zhì)疾病諾卡菌病特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化結(jié)核病嗜酸粒細(xì)胞性肉芽腫非典型分枝桿菌病結(jié)節(jié)性硬化癥 卡氏肺囊蟲肺炎膠原血管病腫瘤腫瘤其他其他原發(fā)性腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)移性腫瘤Ehlers-Danlos綜合征肺栓塞馬方綜合征常見幾種氣胸病因和機(jī)制胸膜下肺大皰破裂胸膜下肺大皰破裂青少年自發(fā)性氣胸多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。肺大皰大多分為兩類，胸膜下

5、微小肺大泡（bleb），直徑小于1cm，常為多發(fā)，可發(fā)生于肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣。這類微小肺大皰往往是支氣管和肺部炎癥愈合、纖維組織瘢痕形成過程中牽拉及通氣不暢所致。胸膜下微小肺大皰所致的自發(fā)性氣胸在X線胸片上或手術(shù)時不易發(fā)現(xiàn)病灶，故亦稱為“特發(fā)性氣胸”。肺實(shí)質(zhì)肺大皰（bullus）常為單發(fā)，多發(fā)生于肺尖部，由于臟層胸膜先天性發(fā)育不全，逐漸出現(xiàn)肺大皰，這類自發(fā)性氣胸常見于瘦高體形的青少年，在手術(shù)過程中，除發(fā)現(xiàn)肺大皰外，常不能找到與之相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的基礎(chǔ)病變。這兩類肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸可在劇烈活動、咳嗽、噴嚏后誘發(fā)，亦可在安靜狀態(tài)下發(fā)生。大泡性肺氣腫破裂大泡性肺氣腫破裂由于慢性阻塞

6、性肺部疾患使肺泡單位過度充氣，久之出現(xiàn)肺泡壁破壞，即小葉 中心型肺氣腫和全小葉型肺氣腫，肺泡進(jìn)一步融合壓迫肺泡間隔和肺間質(zhì)形成大泡性肺氣腫，其特點(diǎn)是在X線胸片和胸部CT片上可見到大泡內(nèi)有被壓的極薄的血管和肺泡間隔，以此與巨大肺大皰鑒別。當(dāng)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)殘氣量進(jìn)一步增加，壓力過高引起臟層胸膜破裂就出現(xiàn)氣胸。40歲以上的男性多見，常伴有慢性咳嗽、長期吸煙史、支氣管哮喘史等。常見幾種氣胸病因和機(jī)制 肺結(jié)核肺結(jié)核 20世紀(jì)50年代，肺結(jié)核是引起自發(fā)性氣胸很重要的因素之一，其發(fā)病機(jī)制主要是：陳舊的結(jié)核性瘢痕收縮，造成小支氣管扭曲、阻塞，形成局限性肺大皰破裂；肺的活動性結(jié)核空洞直接破裂；由結(jié)核性損毀肺間接引起對

7、側(cè)肺組織代償性肺氣腫，當(dāng)出現(xiàn)感染、支氣管阻塞時，引起其遠(yuǎn)端肺泡過度膨脹而破裂。20世紀(jì)80年代，隨著有效的抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，肺結(jié)核的發(fā)病率明顯降低，由肺結(jié)核引起的自發(fā)性氣胸的發(fā)生率亦有明顯下降。1988年Beg報告的95例小兒自發(fā)性氣胸的原因中，肺結(jié)核占21%，僅次于化膿性感染。近些年來，結(jié)核病的發(fā)病率又有上升的趨勢，應(yīng)當(dāng)注意隨之而來的氣胸并發(fā)癥。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:59:25 PM11、人總

8、是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-

9、42022-3-4March 4, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4常見幾種氣胸病因和機(jī)制其他其他1、感染：金黃色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊腫繼發(fā)感染后破裂是兒童自發(fā)性氣胸發(fā)生的主要原因。隨著各種高效抗生素的臨床應(yīng)用，肺膿腫破裂引起的膿氣胸已經(jīng)少見，而肺部真菌感染引起的自發(fā)性氣胸的報道日漸增多。獲得性免疫性缺陷綜合征（AIDS）的伴隨疾患卡氏肺囊蟲性肺炎亦可引起自發(fā)性氣胸，Beers證明其發(fā)病機(jī)制可能是廣泛的肺間質(zhì)炎癥、肺的囊性蜂窩狀組織壞死。2、惡性腫瘤：靠近臟層胸膜的癌性空洞破裂入胸膜腔可引起氣胸，肺癌引起

10、遠(yuǎn)端支氣管阻塞形成局限性氣腫繼而破裂。尤其是轉(zhuǎn)移性肉瘤可導(dǎo)致氣胸，在兒童中，氣胸可以是骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移的第一個表現(xiàn)。3、月經(jīng)期自發(fā)性氣胸：Maurer等在1968年報道了月經(jīng)期自發(fā)性氣胸。1972年，Lillingto等把這種氣胸命名為月經(jīng)期氣胸。3040歲人群為發(fā)病的高峰期，90%發(fā)生在右側(cè)。常在月經(jīng)開始后4872小時內(nèi)發(fā)生發(fā)生原因可能有：月經(jīng)期PGF2（前列腺素F2）水平增高，導(dǎo)致肺泡破裂；月經(jīng)期宮頸粘液栓缺乏，空氣通過子宮頸、輸卵管和橫膈孔進(jìn)入胸膜腔；胸膜或肺的子宮內(nèi)膜異位癥。4、獲得性免疫缺陷綜合征病人的氣胸：獲得性免疫缺陷綜合征病人的自發(fā)性氣胸通常發(fā)生在卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的基礎(chǔ)上。

11、患PCP的艾滋病病人，大約有6%發(fā)生氣胸。卡氏肺囊蟲導(dǎo)致壞死性肺炎合并彌漫性胸膜下肺大皰。氣胸常常是雙側(cè)、頑固、易復(fù)發(fā)，漏氣時間長，保守治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)65%。大約1/3的病人表現(xiàn)為同時或非同時性雙側(cè)氣胸。患PCP的艾滋病病人，若并發(fā)氣胸，住院死亡率則高達(dá)50%，在需要通氣支持的病人中，其死亡率接近90%。自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸指：因肺臟實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內(nèi)蓄積，稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸的發(fā)病率文獻(xiàn)報道差異較大，447/10萬，我國在1995年福州呼吸急癥學(xué)術(shù)會議上共報告自發(fā)性氣胸8826例，

12、而實(shí)際上自發(fā)性氣胸的發(fā)病率可能更高。自發(fā)性氣胸多見于男性，男女之比約為5 1。自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，亦可為一側(cè)發(fā)作后經(jīng)治療痊愈后另一側(cè)再次發(fā)作。右側(cè)比左側(cè)稍多，10%的病人為雙側(cè)同時發(fā)作，大約11.5%的患者有陽性的自發(fā)性氣胸的家族史。自發(fā)性氣胸根據(jù)造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。特發(fā)性氣胸多見于青少年，體形瘦高，在X線胸片上甚至在開胸手術(shù)直視下，在臟層胸膜表面往往見不到明確的病灶。繼發(fā)性氣胸在中老年人多見，往往由于肺內(nèi)原有的病灶破裂所致，如肺大泡、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌等。氣胸病人的臨床癥狀和體征取決于基礎(chǔ)病因、肺萎陷的程度以及是否存在基礎(chǔ)肺部疾病。自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸自

13、發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸 創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸 胸部創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷，使空氣經(jīng)胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口進(jìn)入和積存在胸腔中，造成正常負(fù)壓消失，稱為創(chuàng)傷性氣胸。醫(yī)源性氣胸也歸為此類，主要見于頸、胸部有創(chuàng)檢查和胸部針灸。胸部鈍傷、肋骨骨折端刺傷肺組織或者胸壁穿透性損傷，傷口很小者，多引起閉合性氣胸；（吮吸性胸部創(chuàng)口）槍傷、爆炸物傷造成胸壁缺損、胸膜腔和外界交通常引起開放性氣胸。氣胸分型和各型要點(diǎn)氣胸分型和各型要點(diǎn)閉合性開放性張力性氣體來源經(jīng)肺漏氣經(jīng)胸壁/肺經(jīng)支氣管/肺破口狀態(tài)肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續(xù)開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進(jìn)不出胸內(nèi)壓力負(fù)壓減弱負(fù)壓消失負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎

14、縮完全壓閉繼發(fā)病生氣管偏移縱隔擺動,殘氣對流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點(diǎn)輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點(diǎn)胸穿抽氣堵抽引流,清創(chuàng)修補(bǔ)緊急減壓,引流/手術(shù)病理生理學(xué)閉合性氣胸 閉合性氣胸（closed pneumothorax）指：造成氣胸的漏氣通道呈閉合狀態(tài)，沒有氣體繼續(xù)漏出到胸膜腔。 閉合性氣胸的胸內(nèi)壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放氣胸則可趨于穩(wěn)定。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比率也失衡。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加可引起縱隔向健側(cè)移位。病理生理學(xué)開放性氣胸 形成開放性氣胸（op

15、en pneumothorax）時，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由自由進(jìn)出胸膜腔。空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系。 開放性氣胸造成以下兩種主要的病理生理改變： 肺部塌陷。傷口大于氣管口徑時，空氣出入量多，胸內(nèi)壓幾乎等于大氣壓，傷側(cè)肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。 縱隔撲動。傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，進(jìn)一步使健側(cè)肺擴(kuò)張受限。呼、吸氣時兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側(cè)，呼氣時移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動（mediastinal futter）。 殘氣對流。可能存在，有爭議。 休克表現(xiàn)。縱隔撲動和移位影響靜脈回心血流，引起循環(huán)障礙。病理生理學(xué)張力性氣

16、胸張力性氣胸（tension pneumothorax）為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓國高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。由于氣體持續(xù)進(jìn)入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，造成以下改變：患側(cè)肺臟被完全壓縮萎陷，從而完全喪失通氣和換氣功能； 縱隔持續(xù)向健側(cè)移位，縱隔移位使與心臟連接的大血管發(fā)生扭曲，影響血液向心流動； 健側(cè)肺臟部分被壓迫，影響健肺的通氣和交換功能。 當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓增高到一定程度，氣體通過壁層胸膜或縱隔胸膜進(jìn)入縱隔或胸壁，產(chǎn)生縱隔氣腫或患側(cè)胸部、頭、面、頸部的皮下氣腫，皮下氣腫標(biāo)志胸膜腔內(nèi)氣體蓄積的程度，同時亦可以減低胸膜腔內(nèi)的

17、壓力。如治療不及時，會造成氣體交換嚴(yán)重受限、靜脈回流受阻、心排血量下降、組織缺氧。病人傷側(cè)胸廓飽滿，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)鉗和休克。氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀（1）呼吸困難氣胸發(fā)作時病人均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、氣胸的類型、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。（2）胸痛常在發(fā)生氣胸當(dāng)時出現(xiàn)突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現(xiàn)持續(xù)的胸骨后疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。（3

18、）刺激性咳嗽 自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀氣胸合并血?dú)庑貢r，如出血量多，病人會心慌、血壓低、四肢發(fā)涼等。張力性氣胸時，患側(cè)肺被極度壓迫，同時縱隔亦向健側(cè)移位，病人除了高度呼吸困難外，臨床上還會出現(xiàn)發(fā)紺、血壓下降、甚至窒息、休克。合并皮下氣腫時，病人前胸、顏面部腫脹，縱隔移位可造成心臟、大血管移位、大靜脈扭曲，影響血液回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤滯的表現(xiàn)，如靜脈怒張等。（5）反復(fù)發(fā)作 自發(fā)性氣胸在首次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率為50%。90%的復(fù)發(fā)現(xiàn)于曾經(jīng)發(fā)病的一側(cè)。在第二次發(fā)病后，復(fù)發(fā)率增高到80%。復(fù)發(fā)的危險因素為：有兩次以上的氣胸發(fā)作史、X線胸像顯示巨大囊皰、身高與體重的比值增大。臨床癥狀臨床癥狀

19、閉合性氣胸 根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。臨床表現(xiàn)開放性氣胸 1，呼吸困難。傷員出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。 2，吸吮傷口。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。 3，氣管偏移。氣管向健側(cè)移位 4，叩聽體征。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失。 5，嚴(yán)重者伴有休克。臨床表現(xiàn)張力性氣胸 張力性氣胸的病人可有明顯的呼吸困難。 單側(cè)閉合性氣胸，在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。 急性發(fā)作的氣胸，

20、癥狀可能更明顯，而慢性發(fā)作的氣胸，健側(cè)肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。氣胸的體征氣胸的體征 氣胸的體征氣胸的體征 （1）胸部體征患側(cè)胸廓隆起，呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙增寬，患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診患側(cè)呼吸音弱或消失。 左側(cè)氣胸并縱隔氣腫時，在胸骨左緣可聞及與心搏一致的高調(diào)粗糙的雜音，稱Hamman 征（縱隔氣腫綜合征），可能與心臟搏動時撞擊左側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體和縱隔內(nèi)氣體有關(guān)。 張力性氣胸合并皮下氣腫時，可在前胸壁、頭面部觸及捻發(fā)感。 （2）氣管、心臟向健側(cè)移位，尤其時在張力性氣胸時更為明顯。 （3）呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺，多見于張力性氣胸。放射學(xué)征象放射學(xué)征象 X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 胸片是診斷氣胸

21、最可靠的方法，可顯示肺萎陷的程度、肺部情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。 胸片上顯示無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，其內(nèi)側(cè)為與胸壁平行的弧形線狀肺邊緣。少量氣體往往局限于胸腔上部，常被骨骼掩蓋，此時囑病人深呼氣，使萎陷的肺更為縮小，密度增高，與外帶積氣透光區(qū)形成更鮮明的對比，從而顯示氣胸帶。大量氣胸時，患側(cè)肺被壓縮，聚集在肺門區(qū)呈球形陰影。 有些病人在胸片上可以見到肺尖部肺大皰；在血?dú)庑卮嬖跁r，可見液氣平面；當(dāng)胸內(nèi)存在粘連帶時，萎陷的肺失去均勻向肺門壓縮的狀態(tài)，在X線胸像上顯示出不規(guī)則狀壓縮或肺壓縮邊緣呈分葉狀；患側(cè)膈肌明顯下移，氣管、心臟向健側(cè)移位；合并縱隔氣腫時，可見縱隔和皮下

22、積氣影。放射學(xué)征象放射學(xué)征象 根據(jù)X線胸像，大致可計算氣胸后肺臟受壓縮的程度，這對臨床處理氣胸有一定指導(dǎo)意義。 Kircher提出簡便計算法： 根據(jù)上述公式可以推算，當(dāng)積氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度1/4時，肺被壓縮大約35%；當(dāng)胸內(nèi)積氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度的1/3時，肺被壓縮50%；當(dāng)胸內(nèi)積氣帶寬度相當(dāng)于患側(cè)胸廓寬度的1/2時，肺被壓縮65%。根據(jù)氣胸量的多少可把氣胸分為3類：小量氣胸（40%）。 在臨床上，氣胸有時不易識別。例如，急癥或外傷病人在仰臥或半臥位時用便攜式放射照相機(jī)所攝的胸片可能使氣胸征象模糊不清，尤其在肺尖或肺野外側(cè)區(qū)域積氣不會顯示出氣胸征象；由于胸膜疾病、胸部外傷或既往手

23、術(shù)引起的多處胸膜粘連可表現(xiàn)為局限性氣胸，容易與肺大皰或大泡性肺氣腫相混淆。閉合性氣胸閉合性氣胸CXR閉合性氣胸閉合性氣胸CXRMultiple ribs fractures with Chest open by a large wound張力性氣胸CXR返回放射學(xué)征象放射學(xué)征象 胸部胸部CT掃描掃描 能清晰顯示胸腔積氣的范圍和積氣量、肺被壓縮的程度，在有些病人可以見到肺尖部肺大皰的存在，同時胸部CT還能顯示胸腔積液的多少。尤其是對含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸，在X線胸像上容易漏診，而CT則無影象重疊的弱點(diǎn)，能明確診斷。開放性氣胸開放性氣胸CXR返回氣胸的鑒別診斷氣胸的鑒別

24、診斷1、肺大皰 多次反復(fù)發(fā)作的氣胸，由于胸內(nèi)有粘連，氣胸易形成局限性包裹，此時在X線胸片上易于張力性肺大皰相混淆。氣胸往往有突然發(fā)作的病史，而張力性肺大皰則是長時間反復(fù)胸悶，X線胸像上張力性肺大皰在胸壁邊緣尤其是肋膈角處可見到纖細(xì)的肺大皰邊緣線。氣胸和張力性肺大皰的鑒別很重要，把張力性肺大皰誤診為氣胸而放置胸腔引流管很容易引起嚴(yán)重的病理生理改變。2、支氣管斷裂 應(yīng)當(dāng)說支氣管斷裂是造成外傷性張力性氣胸的原因之一。支氣管斷裂往往有胸部的外傷史，外傷的特點(diǎn)是加速運(yùn)動過程中突然停止的過程，支氣管斷裂引起的張力性氣胸，胸腔引流管常有持續(xù)性溢氣，在X線胸像上可見到“肺下垂征”，即萎陷的肺上緣低于肺門水平，

25、而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門的。3、急性肺栓塞 在臨床上可有呼吸困難等癥狀，同時常伴有發(fā)熱、咯血、休克、白細(xì)胞數(shù)增高等，一般多有下肢反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓形成史或長期臥床史，X線胸像無氣胸征象。4、其他 胸痛、呼吸困難等癥狀在臨床上應(yīng)與心肌梗死、胸膜炎、急腹癥等鑒別。治療原則治療原則急性氣胸的處理原則急性氣胸的處理原則急性氣胸肺被壓縮20%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促使肺復(fù)張。肺被壓縮60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)當(dāng)迅速采用胸腔閉式引流，通過胸腔引流管可以觀察其他有否持續(xù)溢出、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。一般認(rèn)為：在沒有急診治療條件下，應(yīng)盡早將張力性氣胸轉(zhuǎn)變成開放性氣胸，如采用在患側(cè)刺

26、入粗針頭等措施；如為開放性氣胸，應(yīng)盡早閉合傷口，使之轉(zhuǎn)變成閉合性氣胸。閉合性氣胸閉合性氣胸小量氣胸（20%），病人自覺癥狀不明顯，可觀察治療，待其自行吸收。正常室內(nèi)通氣的條件下，胸膜吸收氣體的速率是1.2%半側(cè)胸腔體積/d，壓縮20%的氣胸約需16天完全吸收。中等量以上者，盡早置入胸腔閉式引流管，使肺盡快復(fù)張，減少并發(fā)癥。針刺抽氣的成功率約53%，閉式胸腔引流術(shù)有效率97%。積極的治療措施有利于引流和肺復(fù)張。置管后48小時，無氣泡溢出，X線胸片證實(shí)患肺膨脹良好，可拔出胸管。連枷胸并發(fā)少量氣胸，使用人工呼吸機(jī)輔助前應(yīng)預(yù)防性置胸管，防止正壓呼吸加重氣胸或形成張力性氣胸。治療原則治療原則開放性氣胸開

27、放性氣胸應(yīng)快速閉合胸壁缺損，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。使用無菌凡士林沙布56層，大小超過傷口邊緣4cm以上，覆蓋傷口、再用棉墊敷料，加壓包扎。暫時阻止開放性氣胸的發(fā)展，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合，或胸壁缺損修補(bǔ)。術(shù)后置胸腔閉式引流管，接水封瓶或負(fù)壓吸引。張力性氣胸張力性氣胸張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可在鎖骨中線第二肋間插入18號粗針頭排氣，或在針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，高壓氣體可以沖出，病人吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。若病人有穿透性傷口，可用戴手套的手指或鉗子深入創(chuàng)口擴(kuò)大以減壓。這些措施使張力性氣胸變?yōu)?/p>

28、開放性氣胸，病情稍加改善后，第5、6肋間隙腋中線置胸腔閉式引流管，負(fù)壓吸引。在緊急排氣后，病人情況趨于平穩(wěn)或被轉(zhuǎn)送到有救治能力的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)安放胸腔引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發(fā)展變化、促使肺復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。氣胸的一般治療氣胸的一般治療 各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動，化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。 吸氧：氣胸造成通氣/血流比值異常，造成解剖分流和增加死腔，引起低氧血癥。胸膜腔引流往往不能立即改善通氣/血流比值，文獻(xiàn)報胸膜腔引流后90分鐘，通氣/血流比值才會改善。因此，在引流胸

29、膜腔氣體前后，需吸氧治療，以改善低氧血癥。 或許更重要的是，吸氧可以增加胸膜腔內(nèi)氣體的吸收，吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min或更高）條件下，可造成胸膜腔與周圍組織毛細(xì)血管間氣壓階差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加34倍。治療措施（進(jìn)一步專科治療）前述的急救為暫時保存生命贏得時間下一步，關(guān)鍵治療包括： 胸穿 （展開、跳過） 引流 （展開、跳過） 手術(shù) （展開、跳過） 胸腔穿刺胸腔穿刺 胸腔穿刺吸引術(shù)用于“是大多數(shù)大于15%的原發(fā)性氣胸的首選治療方法”，接受調(diào)查的約14%的美國醫(yī)師首先采用這種治療，英國胸科協(xié)會極力主張對于原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸采用胸穿治療。 操作方法：穿刺點(diǎn)在患側(cè)腋前線、45肋間交點(diǎn)處，也可

30、在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng)在胸片的指導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。細(xì)穿刺管刺入胸膜腔后，用注射器或三通抽出胸膜腔氣體，直到突發(fā)咳嗽或抽凈氣體為止，然后拔除導(dǎo)管。如果置留穿刺管，實(shí)際上就等于中轉(zhuǎn)成胸管治療，此類治療不在穿刺術(shù)中討論。 穿刺術(shù)存在兩個主要的缺點(diǎn)：不能預(yù)防復(fù)發(fā)和治療成功率有限。把完全或近乎完全的肺復(fù)張定義為治療成功，總結(jié)文獻(xiàn)報道的總成功率約為55%，其中原發(fā)性自發(fā)氣胸約為75%，而繼發(fā)性自發(fā)氣胸要低的多，約為37%。由于穿刺抽氣治療繼發(fā)性氣胸的高失敗率及在治療原發(fā)性氣胸時，不能預(yù)知對哪些病人有效，并且不能預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)，故期望改進(jìn)這一治療方法。1.胸穿：thora

31、cic accupuncture（1）指征診穿（疑有氣液）治療（較多氣液、急性膿胸1000ml/d）（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：常規(guī)消毒鋪巾，局麻，肋隙中間穿刺（4）注意事項：胸膜反應(yīng) 、肺損傷 、術(shù)后觀察返回胸腔閉式引流胸腔閉式引流胸腔置管術(shù)建議用于穿刺治療失敗的原發(fā)性氣胸和大多數(shù)繼發(fā)性氣胸，對于首次發(fā)作的原發(fā)性氣胸，近1/3的美國醫(yī)師同意以上治療方案，對于首次的繼發(fā)性氣胸，有超過半數(shù)的美國醫(yī)師同意這一治療方案。但是，在采用胸管治療以前，醫(yī)師必須熟知以下幾點(diǎn)：監(jiān)測漏氣的時限、在預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)方面胸管的作用、選用最佳口徑的胸管、胸管負(fù)壓吸引的應(yīng)用和連接胸管的裝置（引流

32、瓶）。關(guān)于監(jiān)測漏氣的時限，Schoenenberger等對115例自發(fā)性氣胸的病人進(jìn)行了回顧性研究，所有這些病人的氣胸均大于20%，并經(jīng)胸腔置管術(shù)治療。因持續(xù)漏氣而中轉(zhuǎn)手術(shù)者，均在置管術(shù)后10天以內(nèi)。置管術(shù)后48小時內(nèi)停止漏氣者，原發(fā)自發(fā)性氣胸占82%，繼發(fā)自發(fā)性氣胸占60%。Schoenenberger等認(rèn)為：置管48小時以上，不管是原發(fā)還是繼發(fā)性氣胸，如仍有漏氣者，延長胸管引流的時間不會顯著增加短期內(nèi)愈合的機(jī)會，且胸管留置時間過長，可能增加感染的機(jī)會，或由于長時間肺不能復(fù)張，在萎陷的肺表面會有纖維性包裹形成，有可能給以后的肺復(fù)張和進(jìn)一步治療帶來困難。目前認(rèn)為，置管術(shù)后觀察漏氣57天，美國接

33、受調(diào)查的醫(yī)師中，75%觀察510天，如仍有持續(xù)漏氣，則中轉(zhuǎn)更有效治療方法。但Schoenenberger等認(rèn)為，這會不必要的延長患者的住院時間。胸腔閉式引流胸腔閉式引流單純的胸管治療不能減少愈后復(fù)發(fā)的可能性。隨診7年，愈后復(fù)發(fā)率：原發(fā)性氣胸約為34%，繼發(fā)性氣胸為30%43%。放置胸管的部位同胸腔穿刺部位。選擇胸管的管徑粗細(xì)是胸管治療整體方案的一部分，治療方案要考慮到持續(xù)漏氣的可能性和漏氣的程度，一般認(rèn)為：氣胸的病人，特別是繼發(fā)性氣胸，如果正在接受或有可能接受機(jī)械輔助通氣治療者，持續(xù)漏氣和進(jìn)行性漏氣的可能性就很大，在選擇胸管口徑時，應(yīng)注意到這一點(diǎn)。胸管排出的氣體流量首先取決于胸管內(nèi)徑，計算公式

34、為：v=2r5P/fl，其中，v=流量，r=內(nèi)腔半徑，P=壓力，f=摩擦系數(shù)，l=胸管長度。胸部創(chuàng)傷、開胸手術(shù)和ARDS等支氣管胸膜瘺的病人漏氣范圍在1000ml/d)、支氣管胸膜瘺、食道吻合瘺 剖胸術(shù)后（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟： 消毒鋪巾局麻、肋隙中間分離、插管固定連接（4）裝置：單瓶、雙瓶、三瓶（落差、動度、調(diào)壓）返回閉式引流操作普通的胸腔閉式引流漏氣多閉式引流+負(fù)壓吸引液多加容量瓶雙瓶引流三瓶負(fù)壓吸引胸腔引流管：護(hù)理胸腔引流管：護(hù)理 & 撥管指征撥管指征 護(hù)理原則： 觀察：1是否通暢，2標(biāo)記液面，3記錄液量、性狀 護(hù)理：1理順管路，2疏通管口 換瓶：

35、1無菌操作，2防止漏氣 撥管指征： 引流完成（2448Hr后氣液流盡或液體100ml/小時，持續(xù)3小時，此時應(yīng)積極開胸探查，找到并處理出血源，當(dāng)然全身支持療法亦很重要，如輸血、抗休克治療等；當(dāng)胸腔內(nèi)慢性出血或急性出血處理不及時，會出現(xiàn)凝固性血胸和機(jī)化性血胸，此時亦應(yīng)手術(shù)清除胸內(nèi)凝血塊，以防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證（1）張力性氣胸 經(jīng)過安放胸腔引流管57天后仍有大量氣體溢出，同時X線胸像示肺復(fù)張不良者，說明可能破口較大，不能通過胸腔引流的治療方法而愈合，則需手術(shù)治療，切除肺大皰。（2）復(fù)發(fā)性氣胸 首次自發(fā)性氣胸發(fā)作，應(yīng)建議用保守的安放胸腔引流管方法進(jìn)行治療，痊愈后同側(cè)

36、再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，主張用外科方法進(jìn)行治療。在手術(shù)中，除了切除肺大皰和其基底部的相關(guān)肺實(shí)質(zhì)病變外，還應(yīng)進(jìn)行胸膜腔融合術(shù)，防止術(shù)后氣胸再次復(fù)發(fā)。（3）慢性氣胸 自發(fā)性氣胸在急性發(fā)作期治療不恰當(dāng)，使萎陷的肺臟表面纖維素沉積，形成纖維板，使肺表面破口不能閉合，同時肺臟難以復(fù)張。外科治療的目的是縫閉肺表面破口，另外破除肺臟表面的纖維板或切開纖維板，使肺盡可能復(fù)張。（4）血?dú)庑?占自發(fā)性氣胸2%12%。自發(fā)性氣胸時，肺臟突然被壓縮，可使原來存在于胸腔內(nèi)的粘連帶牽拉斷裂，胸腔內(nèi)粘連帶的血供來自體循環(huán)，出血不易自行止住，故可引起胸腔積血，當(dāng)胸腔引流管內(nèi)的引流量100ml/小時，持續(xù)3小時，同時病人有心率增快

37、、出冷汗、血壓下降、胸管內(nèi)引流出的血液溫度接近體溫時，應(yīng)積極行外科治療，其目的是切除肺大皰，找到出血源止血，清除胸腔內(nèi)積血和血塊，防止機(jī)化性血胸和膿胸形成。（5）皮下氣腫 皮下氣腫一般提示胸腔內(nèi)氣體壓力較高，氣體溢入胸壁皮下所致。皮下氣腫形成實(shí)際上是減低胸腔內(nèi)壓力的機(jī)制，但皮下氣腫、縱隔氣腫嚴(yán)重時可壓迫縱隔內(nèi)器官、血管、氣管等，造成相應(yīng)的臨床癥狀，故可在鎖骨上、頸部進(jìn)行多處12cm的切口，并分離至皮下結(jié)締組織、肌肉淺面，使氣體能夠溢出，手術(shù)注意無菌操作。（6）全肺切除術(shù)后僅有一側(cè)肺的首次發(fā)作，某些特殊職業(yè)者如潛水員、飛行員的首次發(fā)作。電視輔助的胸腔鏡外科（電視輔助的胸腔鏡外科（VATS） VA

38、TS目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。VATS創(chuàng)傷小、不損傷胸壁的肌肉和神經(jīng)。對胸腔內(nèi)的情況亦能通過內(nèi)鏡轉(zhuǎn)換成電視圖像清晰可見。1937年Sattler第一次報道了用胸腔鏡治療氣胸。1980年Weissberg和他的助手使用胸腔鏡探查胸膜下肺大皰和阻礙肺復(fù)張的胸膜粘連。胸腔鏡技術(shù)用來治療自發(fā)性氣胸的主要程序包括，用鈦夾夾閉破裂的肺大皰，用直線切割縫合器切除肺大皰及其肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的基礎(chǔ)病變，電灼或用激光燒閉胸膜下肺小泡，滑石粉胸內(nèi)噴撒促使胸膜腔粘連。 胸腔鏡下應(yīng)用激光（Nd:YAG）對自發(fā)性氣胸有治療作用。Torre對85例自發(fā)性氣胸病人，經(jīng)胸腔鏡應(yīng)用激光燒灼肺大皰和部分臟層胸膜的瘢痕，其中80例隨診586

39、個月無復(fù)發(fā)，在2例病灶2cm的病人，激光治療失敗，3例復(fù)發(fā)。電視輔助的胸腔鏡外科（電視輔助的胸腔鏡外科（VATS）目前多用直線切割縫合器切除肺大皰及其引起肺大皰的基礎(chǔ)病變，直線切割縫合器在切除肺大皰的同時閉合肺殘面，避免切面漏氣。應(yīng)用縫合打結(jié)器，在切除肺大皰后，縫合斷面。亦可用噴膠的方法粘堵肺大皰的破口或切除肺大皰后的肺殘面。在VATS切除肺大皰完成后，將滑石粉噴撒于胸腔內(nèi)，有助于預(yù)防自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)。Van de Brekel等回顧性地分析710例自發(fā)性氣胸病人，其中622例經(jīng)胸腔鏡治療（88%），在胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)肺大皰247例，胸膜下肺小泡92例，其他原因引起氣胸22例。VATS手術(shù)成功率8

40、8%。在胸腔鏡下，有多種治療手段能使自發(fā)性氣胸治療后的復(fù)發(fā)率降低。自從VATS技術(shù)出現(xiàn)后，外科治療自發(fā)性氣胸的指征有了一些變化。有人主張胸管引流72小時無效就應(yīng)盡快行VATS；對于復(fù)發(fā)性氣胸，應(yīng)當(dāng)更積極地進(jìn)行外科治療，其中首推VATS。北京協(xié)和醫(yī)院心胸外科為36例自發(fā)性氣胸病人行VATS，所有病人均有同側(cè)反復(fù)發(fā)作史，曾反復(fù)胸穿、反復(fù)安放胸腔引流管。胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)，22例肺尖部有單個肺大皰，14例為多發(fā)性肺小泡。分別用鈦夾夾閉肺大皰基底部并切除，或用直線切割縫合器將其切除，同時胸腔內(nèi)噴撒24g滑石粉，用紗布均勻涂抹在胸膜表面。胸管安放平均1.7天，住院時間3.8天。8例在術(shù)后出現(xiàn)一過性高熱，可能與滑石粉胸內(nèi)噴撒有關(guān)。VATS后隨診6個月5.5年，患側(cè)肺膨脹良好，再無氣胸發(fā)作。錄像1 錄像2開胸直視手術(shù)開胸直視手術(shù)開胸直視手術(shù)可以在直視下探查肺大皰及其基底部的肺內(nèi)病變，能全面探查臟層胸膜，發(fā)現(xiàn)那些已經(jīng)形成但尚未破裂的肺大皰、肺小泡可以發(fā)現(xiàn)并處理引起出血的胸腔內(nèi)粘連帶。手術(shù)的具體方法是肺大皰切除、折疊縫合、瘢痕切除、肺內(nèi)病變切除等，術(shù)中可用干紗布擦拭壁層胸膜表面，促進(jìn)術(shù)后胸膜粘連融合。經(jīng)典的手術(shù)途徑是經(jīng)患側(cè)后外側(cè)切口，經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔；亦有經(jīng)腋下橫行或縱行小切口，經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔，小切口對病人損傷小，