1、氣胸的治療氣胸的治療氣胸（氣胸（Pneumothorax）概述）概述 1724年，Boerhaave在關于自發性食管破裂的報道中描述了胸膜腔內大量積氣并伴肺萎陷，從而第一次報道了這種無胸部外傷而發生的氣胸。 1826年，Laennec描述了氣胸的臨床特征。許多年來，這種疾病一直被認為是結核病的并發癥。 1932年，Kjaergaard首次強調在大多數氣胸病人中存在著非結核性的病因。 氣胸（氣胸（Pneumothorax）概述）概述 定義：胸膜腔內積氣稱為氣胸（pneumothorax）。 氣體來源 肺破裂、氣管、支氣管破裂 胸壁破裂 食管破裂氣胸氣胸氣胸分類 按胸內壓力分：閉合性氣胸、開放性氣

2、胸和張力性氣胸三類。 按積氣位置分：游離性氣胸：游離胸膜腔內積氣都位于不同體位時的胸腔上部；局限性氣胸：當胸膜腔因炎癥、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區域。 按發病原因：如下表自發性氣胸的病因與發病機制自發性氣胸的病因與發病機制 自發性氣胸的病因構成隨著社會和醫學的發展而發生著變化。 1932年Kjaergarrd報告的自發性氣胸的病因多為胸膜下肺大皰。 20世紀50年代，結核病成為自發性氣胸的常見病因，以后，隨著對結核病的有效的藥物治療和流行病學控制，由結核病引起的自發性氣胸的發病率有所下降。 20世紀80年代以后，隨著社會人口老年化的進程，老年性慢性阻塞性肺氣腫引起的自發性氣胸

3、的比率有增多的趨勢。同時隨著一 些特殊社會現象的出現，由獲得性自身免疫缺陷綜合征（AIDS）病人患卡氏肺囊蟲感染引起的自發性氣胸亦有所增加。自發性氣胸的病因與發病機制自發性氣胸的病因與發病機制 氣胸的發生與病變的肺泡內壓驟增有關。一般來說，引起正常肺泡破裂所需的壓力為7.813.7kPa，而有病變的肺泡和肺大皰所能承受的壓力遠遠小于正常肺泡，所以容易破裂。 尤其是在以下這些情況容易發生氣胸：劇烈咳嗽，腹壓增高；呼吸道感染引起局部氣管半阻塞狀態，氣體只能進入遠端肺泡，而排出不暢，使受阻遠端肺泡內壓升高；哮喘持續狀態；機械通氣，氣管內持續正壓，超過病變肺泡所能承受的壓力極限；一些體力活動時突然用力

4、，突然改變體位，打哈欠等。 自發性氣胸常見的病因和發病機制如下（表：自發性氣胸的原因）：自發性氣胸常見原因自發性氣胸常見原因氣管疾病氣管疾病感染感染肺大皰厭氧菌肺炎慢性阻塞性肺病葡萄球菌肺炎哮喘革蘭陰性桿菌肺炎先天性肺囊腫肺膿腫囊性肺纖維化放線菌病肺間質疾病肺間質疾病諾卡菌病特發性肺間質纖維化結核病嗜酸粒細胞性肉芽腫非典型分枝桿菌病結節性硬化癥 卡氏肺囊蟲肺炎膠原血管病腫瘤腫瘤其他其他原發性腫瘤子宮內膜異位癥轉移性腫瘤Ehlers-Danlos綜合征肺栓塞馬方綜合征常見幾種氣胸病因和機制胸膜下肺大皰破裂胸膜下肺大皰破裂青少年自發性氣胸多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。肺大皰大多分為兩類，胸膜下

5、微小肺大泡（bleb），直徑小于1cm，常為多發，可發生于肺尖部、葉間裂邊緣及肺下葉邊緣。這類微小肺大皰往往是支氣管和肺部炎癥愈合、纖維組織瘢痕形成過程中牽拉及通氣不暢所致。胸膜下微小肺大皰所致的自發性氣胸在X線胸片上或手術時不易發現病灶，故亦稱為“特發性氣胸”。肺實質肺大皰（bullus）常為單發，多發生于肺尖部，由于臟層胸膜先天性發育不全，逐漸出現肺大皰，這類自發性氣胸常見于瘦高體形的青少年，在手術過程中，除發現肺大皰外，常不能找到與之相關的肺實質內的基礎病變。這兩類肺大皰破裂引起的自發性氣胸可在劇烈活動、咳嗽、噴嚏后誘發，亦可在安靜狀態下發生。大泡性肺氣腫破裂大泡性肺氣腫破裂由于慢性阻塞

6、性肺部疾患使肺泡單位過度充氣，久之出現肺泡壁破壞，即小葉 中心型肺氣腫和全小葉型肺氣腫，肺泡進一步融合壓迫肺泡間隔和肺間質形成大泡性肺氣腫，其特點是在X線胸片和胸部CT片上可見到大泡內有被壓的極薄的血管和肺泡間隔，以此與巨大肺大皰鑒別。當肺實質內殘氣量進一步增加，壓力過高引起臟層胸膜破裂就出現氣胸。40歲以上的男性多見，常伴有慢性咳嗽、長期吸煙史、支氣管哮喘史等。常見幾種氣胸病因和機制 肺結核肺結核 20世紀50年代，肺結核是引起自發性氣胸很重要的因素之一，其發病機制主要是：陳舊的結核性瘢痕收縮，造成小支氣管扭曲、阻塞，形成局限性肺大皰破裂；肺的活動性結核空洞直接破裂；由結核性損毀肺間接引起對

7、側肺組織代償性肺氣腫，當出現感染、支氣管阻塞時，引起其遠端肺泡過度膨脹而破裂。20世紀80年代，隨著有效的抗結核藥物的應用，肺結核的發病率明顯降低，由肺結核引起的自發性氣胸的發生率亦有明顯下降。1988年Beg報告的95例小兒自發性氣胸的原因中，肺結核占21%，僅次于化膿性感染。近些年來，結核病的發病率又有上升的趨勢，應當注意隨之而來的氣胸并發癥。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-42022-3-42022-3-43/4/2022 10:59:25 PM11、人總

8、是珍惜為得到。2022-3-42022-3-42022-3-4Mar-224-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-42022-3-42022-3-4Friday, March 04, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-43/4/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月4日星期五2022-3-42022-3-42022-3-415、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-42022-3-42022-3-43/4/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-

9、42022-3-4March 4, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-42022-3-42022-3-42022-3-4常見幾種氣胸病因和機制其他其他1、感染：金黃色葡萄球菌性肺炎和先天性肺囊腫繼發感染后破裂是兒童自發性氣胸發生的主要原因。隨著各種高效抗生素的臨床應用，肺膿腫破裂引起的膿氣胸已經少見，而肺部真菌感染引起的自發性氣胸的報道日漸增多。獲得性免疫性缺陷綜合征（AIDS）的伴隨疾患卡氏肺囊蟲性肺炎亦可引起自發性氣胸，Beers證明其發病機制可能是廣泛的肺間質炎癥、肺的囊性蜂窩狀組織壞死。2、惡性腫瘤：靠近臟層胸膜的癌性空洞破裂入胸膜腔可引起氣胸，肺癌引起

10、遠端支氣管阻塞形成局限性氣腫繼而破裂。尤其是轉移性肉瘤可導致氣胸，在兒童中，氣胸可以是骨肉瘤肺轉移的第一個表現。3、月經期自發性氣胸：Maurer等在1968年報道了月經期自發性氣胸。1972年，Lillingto等把這種氣胸命名為月經期氣胸。3040歲人群為發病的高峰期，90%發生在右側。常在月經開始后4872小時內發生發生原因可能有：月經期PGF2（前列腺素F2）水平增高，導致肺泡破裂；月經期宮頸粘液栓缺乏，空氣通過子宮頸、輸卵管和橫膈孔進入胸膜腔；胸膜或肺的子宮內膜異位癥。4、獲得性免疫缺陷綜合征病人的氣胸：獲得性免疫缺陷綜合征病人的自發性氣胸通常發生在卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）的基礎上。

11、患PCP的艾滋病病人，大約有6%發生氣胸。卡氏肺囊蟲導致壞死性肺炎合并彌漫性胸膜下肺大皰。氣胸常常是雙側、頑固、易復發，漏氣時間長，保守治療后復發率高達65%。大約1/3的病人表現為同時或非同時性雙側氣胸。患PCP的艾滋病病人，若并發氣胸，住院死亡率則高達50%，在需要通氣支持的病人中，其死亡率接近90%。自發性氣胸和創傷性氣胸自發性氣胸和創傷性氣胸自發性氣胸自發性氣胸自發性氣胸指：因肺臟實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂，引起氣體在胸膜腔內蓄積，稱為自發性氣胸。自發性氣胸的發病率文獻報道差異較大，447/10萬，我國在1995年福州呼吸急癥學術會議上共報告自發性氣胸8826例，

12、而實際上自發性氣胸的發病率可能更高。自發性氣胸多見于男性，男女之比約為5 1。自發性氣胸多為單側，亦可為一側發作后經治療痊愈后另一側再次發作。右側比左側稍多，10%的病人為雙側同時發作，大約11.5%的患者有陽性的自發性氣胸的家族史。自發性氣胸根據造成氣體溢入胸膜腔的原因分為：特發性氣胸和繼發性氣胸。特發性氣胸多見于青少年，體形瘦高，在X線胸片上甚至在開胸手術直視下，在臟層胸膜表面往往見不到明確的病灶。繼發性氣胸在中老年人多見，往往由于肺內原有的病灶破裂所致，如肺大泡、肺結核、肺膿腫、肺癌等。氣胸病人的臨床癥狀和體征取決于基礎病因、肺萎陷的程度以及是否存在基礎肺部疾病。自發性氣胸和創傷性氣胸自

13、發性氣胸和創傷性氣胸 創傷性氣胸創傷性氣胸 胸部創傷或醫源性損傷，使空氣經胸部傷口、肺、氣管和食管破裂口進入和積存在胸腔中，造成正常負壓消失，稱為創傷性氣胸。醫源性氣胸也歸為此類，主要見于頸、胸部有創檢查和胸部針灸。胸部鈍傷、肋骨骨折端刺傷肺組織或者胸壁穿透性損傷，傷口很小者，多引起閉合性氣胸；（吮吸性胸部創口）槍傷、爆炸物傷造成胸壁缺損、胸膜腔和外界交通常引起開放性氣胸。氣胸分型和各型要點氣胸分型和各型要點閉合性開放性張力性氣體來源經肺漏氣經胸壁/肺經支氣管/肺破口狀態肺塌瘺閉漏氣停止瘺口持續開放氣體自由交通破口形成活瓣漏氣只進不出胸內壓力負壓減弱負壓消失負壓逆轉為正壓肺部塌陷部分塌陷完全萎

14、縮完全壓閉繼發病生氣管偏移縱隔擺動,殘氣對流心肺受壓,心跳驟停癥狀特點輕度或無呼吸困難,吸吮音憋氣胸脹,皮下氣腫處理要點胸穿抽氣堵抽引流,清創修補緊急減壓,引流/手術病理生理學閉合性氣胸 閉合性氣胸（closed pneumothorax）指：造成氣胸的漏氣通道呈閉合狀態，沒有氣體繼續漏出到胸膜腔。 閉合性氣胸的胸內壓仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎陷的程度。隨著胸腔內積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放氣胸則可趨于穩定。傷側肺萎陷使肺呼吸面積減少將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比率也失衡。傷側胸內壓增加可引起縱隔向健側移位。病理生理學開放性氣胸 形成開放性氣胸（op

15、en pneumothorax）時，外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由自由進出胸膜腔。空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關系。 開放性氣胸造成以下兩種主要的病理生理改變： 肺部塌陷。傷口大于氣管口徑時，空氣出入量多，胸內壓幾乎等于大氣壓，傷側肺將完全萎陷，喪失呼吸功能。 縱隔撲動。傷側胸內壓顯著高于健側，縱隔向健側移位，進一步使健側肺擴張受限。呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力不均衡，出現周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動（mediastinal futter）。 殘氣對流。可能存在，有爭議。 休克表現。縱隔撲動和移位影響靜脈回心血流，引起循環障礙。病理生理學張力性氣

16、胸張力性氣胸（tension pneumothorax）為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓國高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。由于氣體持續進入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔內壓力持續升高，造成以下改變：患側肺臟被完全壓縮萎陷，從而完全喪失通氣和換氣功能； 縱隔持續向健側移位，縱隔移位使與心臟連接的大血管發生扭曲，影響血液向心流動； 健側肺臟部分被壓迫，影響健肺的通氣和交換功能。 當胸膜腔內壓增高到一定程度，氣體通過壁層胸膜或縱隔胸膜進入縱隔或胸壁，產生縱隔氣腫或患側胸部、頭、面、頸部的皮下氣腫，皮下氣腫標志胸膜腔內氣體蓄積的程度，同時亦可以減低胸膜腔內的

17、壓力。如治療不及時，會造成氣體交換嚴重受限、靜脈回流受阻、心排血量下降、組織缺氧。病人傷側胸廓飽滿，嚴重呼吸困難、發鉗和休克。氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀氣胸的臨床癥狀（1）呼吸困難氣胸發作時病人均有呼吸困難，其嚴重程度與發作的過程、氣胸的類型、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態有關。（2）胸痛常在發生氣胸當時出現突然尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。疼痛部位不肯定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射。明顯縱隔氣腫存在時，可出現持續的胸骨后疼痛。疼痛是氣胸病人最常見的主訴，而且在輕度氣胸時，可能是惟一癥狀。（3

18、）刺激性咳嗽 自發性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀氣胸合并血氣胸時，如出血量多，病人會心慌、血壓低、四肢發涼等。張力性氣胸時，患側肺被極度壓迫，同時縱隔亦向健側移位，病人除了高度呼吸困難外，臨床上還會出現發紺、血壓下降、甚至窒息、休克。合并皮下氣腫時，病人前胸、顏面部腫脹，縱隔移位可造成心臟、大血管移位、大靜脈扭曲，影響血液回流，出現體循環淤滯的表現，如靜脈怒張等。（5）反復發作 自發性氣胸在首次發作后的復發率為50%。90%的復發現于曾經發病的一側。在第二次發病后，復發率增高到80%。復發的危險因素為：有兩次以上的氣胸發作史、X線胸像顯示巨大囊皰、身高與體重的比值增大。臨床癥狀臨床癥狀

19、閉合性氣胸 根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。臨床表現開放性氣胸 1，呼吸困難。傷員出現明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺、頸靜脈怒張。 2，吸吮傷口。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。 3，氣管偏移。氣管向健側移位 4，叩聽體征。傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失。 5，嚴重者伴有休克。臨床表現張力性氣胸 張力性氣胸的病人可有明顯的呼吸困難。 單側閉合性氣胸，在年輕的呼吸功能正常的病人，可無明顯的呼吸困難，即使肺被壓縮80%，亦僅能在活動時稍感胸悶，而在患有慢性阻塞性肺氣腫的老年病人，肺被輕度壓縮就有明顯的呼吸困難。 急性發作的氣胸，

20、癥狀可能更明顯，而慢性發作的氣胸，健側肺臟可以代償性膨脹，臨床癥狀可能會較輕。氣胸的體征氣胸的體征 氣胸的體征氣胸的體征 （1）胸部體征患側胸廓隆起，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，患側胸部叩診呈鼓音，聽診患側呼吸音弱或消失。 左側氣胸并縱隔氣腫時，在胸骨左緣可聞及與心搏一致的高調粗糙的雜音，稱Hamman 征（縱隔氣腫綜合征），可能與心臟搏動時撞擊左側胸膜腔內氣體和縱隔內氣體有關。 張力性氣胸合并皮下氣腫時，可在前胸壁、頭面部觸及捻發感。 （2）氣管、心臟向健側移位，尤其時在張力性氣胸時更為明顯。 （3）呼吸頻率增快、口唇發紺，多見于張力性氣胸。放射學征象放射學征象 X線表現線表現 胸片是診斷氣胸

21、最可靠的方法，可顯示肺萎陷的程度、肺部情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。 胸片上顯示無肺紋理的均勻透亮區的胸膜腔積氣帶，其內側為與胸壁平行的弧形線狀肺邊緣。少量氣體往往局限于胸腔上部，常被骨骼掩蓋，此時囑病人深呼氣，使萎陷的肺更為縮小，密度增高，與外帶積氣透光區形成更鮮明的對比，從而顯示氣胸帶。大量氣胸時，患側肺被壓縮，聚集在肺門區呈球形陰影。 有些病人在胸片上可以見到肺尖部肺大皰；在血氣胸存在時，可見液氣平面；當胸內存在粘連帶時，萎陷的肺失去均勻向肺門壓縮的狀態，在X線胸像上顯示出不規則狀壓縮或肺壓縮邊緣呈分葉狀；患側膈肌明顯下移，氣管、心臟向健側移位；合并縱隔氣腫時，可見縱隔和皮下

22、積氣影。放射學征象放射學征象 根據X線胸像，大致可計算氣胸后肺臟受壓縮的程度，這對臨床處理氣胸有一定指導意義。 Kircher提出簡便計算法： 根據上述公式可以推算，當積氣帶寬度相當于患側胸廓寬度1/4時，肺被壓縮大約35%；當胸內積氣帶寬度相當于患側胸廓寬度的1/3時，肺被壓縮50%；當胸內積氣帶寬度相當于患側胸廓寬度的1/2時，肺被壓縮65%。根據氣胸量的多少可把氣胸分為3類：小量氣胸（40%）。 在臨床上，氣胸有時不易識別。例如，急癥或外傷病人在仰臥或半臥位時用便攜式放射照相機所攝的胸片可能使氣胸征象模糊不清，尤其在肺尖或肺野外側區域積氣不會顯示出氣胸征象；由于胸膜疾病、胸部外傷或既往手

23、術引起的多處胸膜粘連可表現為局限性氣胸，容易與肺大皰或大泡性肺氣腫相混淆。閉合性氣胸閉合性氣胸CXR閉合性氣胸閉合性氣胸CXRMultiple ribs fractures with Chest open by a large wound張力性氣胸CXR返回放射學征象放射學征象 胸部胸部CT掃描掃描 能清晰顯示胸腔積氣的范圍和積氣量、肺被壓縮的程度，在有些病人可以見到肺尖部肺大皰的存在，同時胸部CT還能顯示胸腔積液的多少。尤其是對含極少量氣體的氣胸和主要位于前中胸膜腔的局限性氣胸，在X線胸像上容易漏診，而CT則無影象重疊的弱點，能明確診斷。開放性氣胸開放性氣胸CXR返回氣胸的鑒別診斷氣胸的鑒別

24、診斷1、肺大皰 多次反復發作的氣胸，由于胸內有粘連，氣胸易形成局限性包裹，此時在X線胸片上易于張力性肺大皰相混淆。氣胸往往有突然發作的病史，而張力性肺大皰則是長時間反復胸悶，X線胸像上張力性肺大皰在胸壁邊緣尤其是肋膈角處可見到纖細的肺大皰邊緣線。氣胸和張力性肺大皰的鑒別很重要，把張力性肺大皰誤診為氣胸而放置胸腔引流管很容易引起嚴重的病理生理改變。2、支氣管斷裂 應當說支氣管斷裂是造成外傷性張力性氣胸的原因之一。支氣管斷裂往往有胸部的外傷史，外傷的特點是加速運動過程中突然停止的過程，支氣管斷裂引起的張力性氣胸，胸腔引流管常有持續性溢氣，在X線胸像上可見到“肺下垂征”，即萎陷的肺上緣低于肺門水平，

25、而一般原因引起的氣胸，肺萎陷是朝向肺門的。3、急性肺栓塞 在臨床上可有呼吸困難等癥狀，同時常伴有發熱、咯血、休克、白細胞數增高等，一般多有下肢反復發作的靜脈血栓形成史或長期臥床史，X線胸像無氣胸征象。4、其他 胸痛、呼吸困難等癥狀在臨床上應與心肌梗死、胸膜炎、急腹癥等鑒別。治療原則治療原則急性氣胸的處理原則急性氣胸的處理原則急性氣胸肺被壓縮20%，應當抽氣減壓，促使肺復張。肺被壓縮60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應當迅速采用胸腔閉式引流，通過胸腔引流管可以觀察其他有否持續溢出、肺臟復張情況以及胸腔內出血情況。一般認為：在沒有急診治療條件下，應盡早將張力性氣胸轉變成開放性氣胸，如采用在患側刺

26、入粗針頭等措施；如為開放性氣胸，應盡早閉合傷口，使之轉變成閉合性氣胸。閉合性氣胸閉合性氣胸小量氣胸（20%），病人自覺癥狀不明顯，可觀察治療，待其自行吸收。正常室內通氣的條件下，胸膜吸收氣體的速率是1.2%半側胸腔體積/d，壓縮20%的氣胸約需16天完全吸收。中等量以上者，盡早置入胸腔閉式引流管，使肺盡快復張，減少并發癥。針刺抽氣的成功率約53%，閉式胸腔引流術有效率97%。積極的治療措施有利于引流和肺復張。置管后48小時，無氣泡溢出，X線胸片證實患肺膨脹良好，可拔出胸管。連枷胸并發少量氣胸，使用人工呼吸機輔助前應預防性置胸管，防止正壓呼吸加重氣胸或形成張力性氣胸。治療原則治療原則開放性氣胸開

27、放性氣胸應快速閉合胸壁缺損，恢復胸膜腔負壓。使用無菌凡士林沙布56層，大小超過傷口邊緣4cm以上，覆蓋傷口、再用棉墊敷料，加壓包扎。暫時阻止開放性氣胸的發展，應盡早進行清創縫合，或胸壁缺損修補。術后置胸腔閉式引流管，接水封瓶或負壓吸引。張力性氣胸張力性氣胸張力性氣胸可引起嚴重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可在鎖骨中線第二肋間插入18號粗針頭排氣，或在針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開一小口，高壓氣體可以沖出，病人吸氣時，胸腔內壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進入胸腔。若病人有穿透性傷口，可用戴手套的手指或鉗子深入創口擴大以減壓。這些措施使張力性氣胸變為

28、開放性氣胸，病情稍加改善后，第5、6肋間隙腋中線置胸腔閉式引流管，負壓吸引。在緊急排氣后，病人情況趨于平穩或被轉送到有救治能力的醫院，應當安放胸腔引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發展變化、促使肺復張，希望肺臟復張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治愈張力性氣胸。氣胸的一般治療氣胸的一般治療 各型氣胸病人均應臥床休息，限制活動，化痰、鎮咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時，應用抗生素，嚴重呼吸困難者可予吸氧治療。 吸氧：氣胸造成通氣/血流比值異常，造成解剖分流和增加死腔，引起低氧血癥。胸膜腔引流往往不能立即改善通氣/血流比值，文獻報胸膜腔引流后90分鐘，通氣/血流比值才會改善。因此，在引流胸

29、膜腔氣體前后，需吸氧治療，以改善低氧血癥。 或許更重要的是，吸氧可以增加胸膜腔內氣體的吸收，吸氧（鼻導管吸氧3L/min或更高）條件下，可造成胸膜腔與周圍組織毛細血管間氣壓階差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加34倍。治療措施（進一步專科治療）前述的急救為暫時保存生命贏得時間下一步，關鍵治療包括： 胸穿 （展開、跳過） 引流 （展開、跳過） 手術 （展開、跳過） 胸腔穿刺胸腔穿刺 胸腔穿刺吸引術用于“是大多數大于15%的原發性氣胸的首選治療方法”，接受調查的約14%的美國醫師首先采用這種治療，英國胸科協會極力主張對于原發性和繼發性氣胸采用胸穿治療。 操作方法：穿刺點在患側腋前線、45肋間交點處，也可

30、在患側鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應當在胸片的指導下定位，在積氣最多的部位抽氣。細穿刺管刺入胸膜腔后，用注射器或三通抽出胸膜腔氣體，直到突發咳嗽或抽凈氣體為止，然后拔除導管。如果置留穿刺管，實際上就等于中轉成胸管治療，此類治療不在穿刺術中討論。 穿刺術存在兩個主要的缺點：不能預防復發和治療成功率有限。把完全或近乎完全的肺復張定義為治療成功，總結文獻報道的總成功率約為55%，其中原發性自發氣胸約為75%，而繼發性自發氣胸要低的多，約為37%。由于穿刺抽氣治療繼發性氣胸的高失敗率及在治療原發性氣胸時，不能預知對哪些病人有效，并且不能預防氣胸的復發，故期望改進這一治療方法。1.胸穿：thora

31、cic accupuncture（1）指征診穿（疑有氣液）治療（較多氣液、急性膿胸1000ml/d）（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟：常規消毒鋪巾，局麻，肋隙中間穿刺（4）注意事項：胸膜反應 、肺損傷 、術后觀察返回胸腔閉式引流胸腔閉式引流胸腔置管術建議用于穿刺治療失敗的原發性氣胸和大多數繼發性氣胸，對于首次發作的原發性氣胸，近1/3的美國醫師同意以上治療方案，對于首次的繼發性氣胸，有超過半數的美國醫師同意這一治療方案。但是，在采用胸管治療以前，醫師必須熟知以下幾點：監測漏氣的時限、在預防氣胸復發方面胸管的作用、選用最佳口徑的胸管、胸管負壓吸引的應用和連接胸管的裝置（引流

32、瓶）。關于監測漏氣的時限，Schoenenberger等對115例自發性氣胸的病人進行了回顧性研究，所有這些病人的氣胸均大于20%，并經胸腔置管術治療。因持續漏氣而中轉手術者，均在置管術后10天以內。置管術后48小時內停止漏氣者，原發自發性氣胸占82%，繼發自發性氣胸占60%。Schoenenberger等認為：置管48小時以上，不管是原發還是繼發性氣胸，如仍有漏氣者，延長胸管引流的時間不會顯著增加短期內愈合的機會，且胸管留置時間過長，可能增加感染的機會，或由于長時間肺不能復張，在萎陷的肺表面會有纖維性包裹形成，有可能給以后的肺復張和進一步治療帶來困難。目前認為，置管術后觀察漏氣57天，美國接

33、受調查的醫師中，75%觀察510天，如仍有持續漏氣，則中轉更有效治療方法。但Schoenenberger等認為，這會不必要的延長患者的住院時間。胸腔閉式引流胸腔閉式引流單純的胸管治療不能減少愈后復發的可能性。隨診7年，愈后復發率：原發性氣胸約為34%，繼發性氣胸為30%43%。放置胸管的部位同胸腔穿刺部位。選擇胸管的管徑粗細是胸管治療整體方案的一部分，治療方案要考慮到持續漏氣的可能性和漏氣的程度，一般認為：氣胸的病人，特別是繼發性氣胸，如果正在接受或有可能接受機械輔助通氣治療者，持續漏氣和進行性漏氣的可能性就很大，在選擇胸管口徑時，應注意到這一點。胸管排出的氣體流量首先取決于胸管內徑，計算公式

34、為：v=2r5P/fl，其中，v=流量，r=內腔半徑，P=壓力，f=摩擦系數，l=胸管長度。胸部創傷、開胸手術和ARDS等支氣管胸膜瘺的病人漏氣范圍在1000ml/d)、支氣管胸膜瘺、食道吻合瘺 剖胸術后（2）部位：鎖中線II肋隙、腋中線VII肋隙（3）步驟： 消毒鋪巾局麻、肋隙中間分離、插管固定連接（4）裝置：單瓶、雙瓶、三瓶（落差、動度、調壓）返回閉式引流操作普通的胸腔閉式引流漏氣多閉式引流+負壓吸引液多加容量瓶雙瓶引流三瓶負壓吸引胸腔引流管：護理胸腔引流管：護理 & 撥管指征撥管指征 護理原則： 觀察：1是否通暢，2標記液面，3記錄液量、性狀 護理：1理順管路，2疏通管口 換瓶：

35、1無菌操作，2防止漏氣 撥管指征： 引流完成（2448Hr后氣液流盡或液體100ml/小時，持續3小時，此時應積極開胸探查，找到并處理出血源，當然全身支持療法亦很重要，如輸血、抗休克治療等；當胸腔內慢性出血或急性出血處理不及時，會出現凝固性血胸和機化性血胸，此時亦應手術清除胸內凝血塊，以防肺臟被壓迫萎縮或繼發胸腔內感染。手術適應證手術適應證（1）張力性氣胸 經過安放胸腔引流管57天后仍有大量氣體溢出，同時X線胸像示肺復張不良者，說明可能破口較大，不能通過胸腔引流的治療方法而愈合，則需手術治療，切除肺大皰。（2）復發性氣胸 首次自發性氣胸發作，應建議用保守的安放胸腔引流管方法進行治療，痊愈后同側

36、再次發作自發性氣胸，主張用外科方法進行治療。在手術中，除了切除肺大皰和其基底部的相關肺實質病變外，還應進行胸膜腔融合術，防止術后氣胸再次復發。（3）慢性氣胸 自發性氣胸在急性發作期治療不恰當，使萎陷的肺臟表面纖維素沉積，形成纖維板，使肺表面破口不能閉合，同時肺臟難以復張。外科治療的目的是縫閉肺表面破口，另外破除肺臟表面的纖維板或切開纖維板，使肺盡可能復張。（4）血氣胸 占自發性氣胸2%12%。自發性氣胸時，肺臟突然被壓縮，可使原來存在于胸腔內的粘連帶牽拉斷裂，胸腔內粘連帶的血供來自體循環，出血不易自行止住，故可引起胸腔積血，當胸腔引流管內的引流量100ml/小時，持續3小時，同時病人有心率增快

37、、出冷汗、血壓下降、胸管內引流出的血液溫度接近體溫時，應積極行外科治療，其目的是切除肺大皰，找到出血源止血，清除胸腔內積血和血塊，防止機化性血胸和膿胸形成。（5）皮下氣腫 皮下氣腫一般提示胸腔內氣體壓力較高，氣體溢入胸壁皮下所致。皮下氣腫形成實際上是減低胸腔內壓力的機制，但皮下氣腫、縱隔氣腫嚴重時可壓迫縱隔內器官、血管、氣管等，造成相應的臨床癥狀，故可在鎖骨上、頸部進行多處12cm的切口，并分離至皮下結締組織、肌肉淺面，使氣體能夠溢出，手術注意無菌操作。（6）全肺切除術后僅有一側肺的首次發作，某些特殊職業者如潛水員、飛行員的首次發作。電視輔助的胸腔鏡外科（電視輔助的胸腔鏡外科（VATS） VA

38、TS目前已經在臨床上廣泛應用。VATS創傷小、不損傷胸壁的肌肉和神經。對胸腔內的情況亦能通過內鏡轉換成電視圖像清晰可見。1937年Sattler第一次報道了用胸腔鏡治療氣胸。1980年Weissberg和他的助手使用胸腔鏡探查胸膜下肺大皰和阻礙肺復張的胸膜粘連。胸腔鏡技術用來治療自發性氣胸的主要程序包括，用鈦夾夾閉破裂的肺大皰，用直線切割縫合器切除肺大皰及其肺實質內的基礎病變，電灼或用激光燒閉胸膜下肺小泡，滑石粉胸內噴撒促使胸膜腔粘連。 胸腔鏡下應用激光（Nd:YAG）對自發性氣胸有治療作用。Torre對85例自發性氣胸病人，經胸腔鏡應用激光燒灼肺大皰和部分臟層胸膜的瘢痕，其中80例隨診586

39、個月無復發，在2例病灶2cm的病人，激光治療失敗，3例復發。電視輔助的胸腔鏡外科（電視輔助的胸腔鏡外科（VATS）目前多用直線切割縫合器切除肺大皰及其引起肺大皰的基礎病變，直線切割縫合器在切除肺大皰的同時閉合肺殘面，避免切面漏氣。應用縫合打結器，在切除肺大皰后，縫合斷面。亦可用噴膠的方法粘堵肺大皰的破口或切除肺大皰后的肺殘面。在VATS切除肺大皰完成后，將滑石粉噴撒于胸腔內，有助于預防自發性氣胸的復發。Van de Brekel等回顧性地分析710例自發性氣胸病人，其中622例經胸腔鏡治療（88%），在胸腔鏡下發現肺大皰247例，胸膜下肺小泡92例，其他原因引起氣胸22例。VATS手術成功率8

40、8%。在胸腔鏡下，有多種治療手段能使自發性氣胸治療后的復發率降低。自從VATS技術出現后，外科治療自發性氣胸的指征有了一些變化。有人主張胸管引流72小時無效就應盡快行VATS；對于復發性氣胸，應當更積極地進行外科治療，其中首推VATS。北京協和醫院心胸外科為36例自發性氣胸病人行VATS，所有病人均有同側反復發作史，曾反復胸穿、反復安放胸腔引流管。胸腔鏡探查發現，22例肺尖部有單個肺大皰，14例為多發性肺小泡。分別用鈦夾夾閉肺大皰基底部并切除，或用直線切割縫合器將其切除，同時胸腔內噴撒24g滑石粉，用紗布均勻涂抹在胸膜表面。胸管安放平均1.7天，住院時間3.8天。8例在術后出現一過性高熱，可能與滑石粉胸內噴撒有關。VATS后隨診6個月5.5年，患側肺膨脹良好，再無氣胸發作。錄像1 錄像2開胸直視手術開胸直視手術開胸直視手術可以在直視下探查肺大皰及其基底部的肺內病變，能全面探查臟層胸膜，發現那些已經形成但尚未破裂的肺大皰、肺小泡可以發現并處理引起出血的胸腔內粘連帶。手術的具體方法是肺大皰切除、折疊縫合、瘢痕切除、肺內病變切除等，術中可用干紗布擦拭壁層胸膜表面，促進術后胸膜粘連融合。經典的手術途徑是經患側后外側切口，經肋間進入胸腔；亦有經腋下橫行或縱行小切口，經肋間進入胸腔，小切口對病人損傷小，