1、XXX中心醫院創建三級甲等醫院實施方案（修訂版）醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合與核心競爭力的體現。創建三級甲等醫院是全面提升醫院綜合實力，保障人民群眾健康和經濟社會發展，推動我市醫療衛生事業發展的需要。我院經過多年的發展，已具備創建三級甲等醫院的實力，經醫院辦公會議研究決定，正式啟動我院創建“三甲”醫院工作。為確保我院創建工作的科學、規范、有序進行，根據河南省三級綜合醫院評審標準實施細則精神，結合我院實際，特修訂本實施方案。一、指導思想以全面落實科學發展觀為指導，深化公立醫院改革，推進醫院建設與科學發展。以加強醫療質量管理，加強重點學科建設，

2、加強人才隊伍培養，加強醫院教研工作為重點，全面提高醫院管理水平、醫療服務質量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務水平，促進醫院全面、協調、可持續發展。二、目標任務（一） XX年XX月通過省衛計委對我院三級甲等醫院的評審。（二）以評促改，以評促建，評建結合，重在建設為原則，實現醫院管理法制化、規范化、標準化、科學化，完善醫院科學管理的長效機制，促進醫療服務質量持續改進，更好地為人民群眾的健康服務。三、組織保障創建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓（按評審細則分章節牽頭負責督促各項指標的完成），職能部門及各科室各負其責的工作責任制。1、成立創建三級甲等醫院（簡稱創“三甲”）領導小組，全面負責創建工

3、作的領導、組織及協調工作。2、成立創“三甲”辦公室，在創“三甲”領導小組的授意下，制定醫院創“三甲”實施方案，負責全院創“三甲”日常工作，部署創“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核創建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結反饋創建工作開展情況，做好上下協調，完成創建所需的各種報表及其他相關資料。3、創“三甲”辦公室下設專業工作組，組長由相關專業管理職能科主任（科長）擔任，負責按照評審細則，做好本專業組創建實施、自查整改、評審迎檢工作。4、全院各臨床、醫技科室成立創“三甲”工作小組，科主任任組長，護士長任副組長，住院總為聯絡員（或辦事員），科室其他醫務人員為成員，在醫院

4、創三甲領導小組的領導下下，在創“三甲”辦公室及創“三甲”專業組的統一部署下，實行科主任負責制，責任到人，任務到人，有計劃、有步驟地完成完成本科室的創建計劃，完成醫院部署的階段性工作及相關資料準備工作。5、全院各職能部門抽調專職（或兼職）骨干力量，參與創“三甲”專業組工作，根據創“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進行布置落實，督導檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。6各級黨組織和黨員要在創建工作中起好模范帶頭作用，團結全院職工，為創“三甲”醫院作出貢獻。四、工作步驟 （一）學習動員階段（XX年X月-X月）1.召開創“三甲”動員大會，組織全院醫務人員、干部職工認真學習衛生部、省

5、衛生廳下發的醫院評審相關文件精神，明確創建“三甲”醫院的目標和意義。對照河南省三級綜合醫院評審標準實施細則各項要求，切實做好創建工作。2.組織職能科室工作人員認真學習河南省三級綜合醫院評審標準實施細則，結合科室管理職能，對照標準，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創建工作。3.對河南省三級綜合醫院評審標準實施細則進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業組、責任科室、責任人。4.分期分批組織對全院科主任、護士長、醫、護、技及行政、后勤等工作人員進行河南省三級綜合醫院評審標準實施細則全員培訓，并適時組織相關人員赴上級或同級醫院學習取經。5.各專業組、職能部門、臨床、醫技等科

6、室按照醫院創“三甲”實施方案、階段工作安排和要求，結合實際工作情況，制定本科室創“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發動，組織科內職工進一步學習河南省三級綜合醫院評審標準實施細則及我院創“三甲”醫院實施方案，提高認識，深刻領會，增強信心。6醫療資源科要根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創建氛圍。7創“三甲”領導小組、創“三甲”辦公室及各職能部門結合醫院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議,研究分析，制定工作策略。（二）自查準備階段（XX年X月初XX年X月底）該階段是創建工作的重點階段，是全面提高、彌補差距的重要階段。1再次召開全院動員大會，提高認識，

7、領會創“三甲”的重要性，增強信心。院領導與各科室簽訂“創三甲目標管理責任書”，布置本階段的工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，齊心合力，扎實做好創建工作。2創“三甲”辦和各專業組及職能科室工作人員，要嚴格按照河南省三級綜合醫院評審標準實施細則各項要求，加大督導檢查的管理力度，做到每周有工作重點，每月有督導檢查、評價分析。3.各科室要認真實施創建工作計劃，對照河南省三級綜合醫院評審標準實施細則，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應的達標措施。需要醫院統一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專業組）匯總報

8、“三甲”辦經創“三甲”領導小組研究解決。4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應按評審細則要求，進一步規范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創建匯報材料的準備。（四）自評整改階段（X年X月初X月底）l各部門、各科室按照創建工作的實施情況，有計劃的組織自查自評，不斷地查漏補缺，提升達標等級。2醫院統一組織，模擬省評委評審方式，分專業組進行全院性自查自評，對醫院創建工作進行全面考評驗收。3針對自查自評驗收的得分情況，進行總結分析補漏補缺。4. 聘請省內評審專家前來我院模擬評審（約在X年X月份），發現問題，查找差距，進行針對性整改。5創“三甲”辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院

9、創建領導小組審閱，并向省醫院評審委員會遞交河南醫院評審申請書、自評報告及相關材料，完成評審申報工作（此項工作應于X年X月底前完成）。（五）迎檢評審階段（X年X月初）1根據自查評分情況，填寫好相關材料報省醫院評審委員會。2召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省衛生廳評審委員會領導和專家的考核評審。3安排好聯絡人員和接待人員。 六、工作要求1.要建立齊抓共管機制，醫院黨政領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，各級黨組織、工會、共青團要充分發揮宣傳、發動和模范帶頭作用

10、。2.“三甲”辦要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。3.認真抓好落實和督導，加大執行力度，促進上下聯動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任部門和責任人。4.科主任是科室創建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音?！叭住鞭k及各專業組要定期督導各科室創建工作，定期召開創建工作分析會，向創“三甲”醫院領導小組匯報工作進程。5.根據醫院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內，必須保證各項日常工作的正常進行，確保醫療工作各項任務和指標的按時完成。6.要建立責任追究制度。（1）醫院將創建“三甲”醫院工作納入醫院綜合目標管理，加大考核獎懲力度，為保證創建工作目標的順利實施，要制定嚴格的創建工作獎懲考核辦法，把創建工作的各階段工作做為一項重要內容考核，與當月科室效益掛鉤。（2）在醫院組織的專業組預評審和聘請省醫院評審專家的預評審中，各職能、臨床、醫技等科室的工作由于管理失職，監督不力或不作為，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據對創建工作影響大小，依據醫院有關規定給予處理。（3）在正式接受省醫院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護士長及一般工作人員因醫療、護理、感控、管理等內涵質量評審考核，以及“應知應會”“訪談調查”評審考核過程中，出現嚴