1、國網安徽省電力公司配電第一種工作票單位 全椒合寧電力 編號 20151205001 1工作負責人 谷成明 班組 施工三班 2 工作班人員（不包括工作負責人） 許由明.吳有均.熊廷仁.李敬明.李永來.朱玉金張金祥.吳斌.李斌.陳代富 共 10 人。3工作任務工作地點或設備（注明變（配）電站設備、線路雙重名稱及起止桿號）工作內容10KV米廠174線路主干更換電桿、放線(#1桿至#13桿)之間 組立電桿、放線4計劃工作時間 自2015年 12 月 05 日 08 時 00分至2015年 12 月 05 日 17時 00分5安全措施（應改為檢修狀態的變電站線路間隔，配合停電線路或設備，配網應拉開的斷路

2、器（開關）、隔離開關（刀閘）、熔斷器，應合上的接地刀閘，應裝設的接地線、絕緣隔板、遮攔（圍欄）和標示牌等）5.1調度管理設備范圍應采取的安全措施（變電站線路間隔、配合停電線路只填名稱和狀態）已執行斷開10KV米廠174線米廠1740開關，轉冷備用 接地線裝設位置、接地刀閘雙重名稱接地線編號已裝設（已合上）已拆除（已拉開）5.2工作班補充采取的安全措施已執行拉F:10KV米廠174線銅井7401T接拉F:10KV米廠174線銅礦7402T接在10KV米廠線174線路主干#1桿、主干#13桿、湯洼支1線#01桿、銅礦支2線#01桿上逐相驗電，確定無電壓。接地線裝設位置、接地刀閘雙重名稱接地線編號已

3、裝設（已合上）已拆除（已拉開）在10KV米廠線174線路主干#1桿上GY-001#在10KV米廠線174線路主干#13桿上GY-002#在10KV米廠174線湯洼支1線#01桿上GY-003#在10KV米廠174線銅礦支2線#01桿上GY-004#5.3其它配合停電線路或設備應采取的安全措施（配合停電線路只填名稱和狀態）已執行5.4 保留或鄰近的帶電線路、設備 1、10KV米廠174線米廠1740開關上樁頭帶電。2、10KV米廠線174線路主干#14桿上10KV馬廠線173線路主干帶電運行。（雙回路） 5.5 其它安全措施和注意事項 1、組立電桿時下方嚴禁站人，2、靠近路邊設置安全圍欄，3、使

4、用合格的安全工器具。 5.6 示意圖保里臺區400V#2線路#12#03復興變10kV復興122線路保里支線 #252#253#02#01#02#04熔斷器#04#03#02#05#01保里臺區400V#2線路延伸線STDJD-01（10kV）保里臺區400V#1線路 #04#254PADJD-02（0.4kV）#03 復興變10kV復興122線路PADJD-03（0.4kV）工作負責人簽名 ， 年 月 日 時 分工作票簽發人簽名 ， 年 月 日 時 分6工作許可（許可前必須確認安全措施已全部落實）工作負責人工作許可人許可工作時間 年 月 日 時 分7現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工

5、作任務、人員分工、安全措施和注意事項并簽名 8 人員變更8.1 工作負責人變動情況：原工作負責人 離去，變更 為工作負責人。 工作票簽發人 年 月 日 時 分 原工作負責人簽名確認 新工作負責人簽名確認 年 月 日 時 分8.2 工作人員變動情況新增人員姓名變更時間離開人員姓名變更時間工作負責人簽名 9開工和收工記錄收工時間工作負責人工作許可人開工時間工作負責人工作許可人10 工作終結10.1工作已結束，工作地段由工作班補充采取的安全措施已拆除，設備及安全措施已恢復至工作前狀態，人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設備上已無遺留物。10.2 工作終結報告工作負責人工作許可人終結報告

6、時間年 月 日 時 分11 備注11.1 指定專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 指定專責監護人 負責監護 （地點及具體工作） 11.2 其他事項 附錄2：國網安徽省電力公司配電第二種工作票單位 承包單位 編號20140810001（編號原則按省公司要求暫且不變）1工作負責人 承包單位工作負責人 班組 安裝一隊 2 工作班人員（不包括工作負責人） 王一、王二、王三、王四、王五 、李四 共 6 人。3工作任務工作地點或設備（注明變（配）電站設備、線路雙重名稱及起止桿號）工作內容4計劃工作時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分5 工作條件和安全措施（必要時可附頁繪圖說明） 工作負

7、責人簽名 承包方工作負責人 ， 年 月 日 時 分工作票簽發人簽名 承包方工作票簽發人 ， 發包方工作票簽發人 年 月 日 時 分6工作許可許可方式工作負責人工作許可人許可工作（或開工）時間承包方工作負責人發包方工作許可人年 月 日 時 分7現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項并簽名 8.工作終結8.1 工作班人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設備上已無遺留物。8.2 工作終結報告 報告方式工作負責人工作許可人終結報告（或結束）時間承包方工作負責人發包方工作許可人年 月 日 時 分9 備注9.1 指定專責監護人 負責監護 （地點及具體工作

8、） 9.2 其他事項 國網安徽省電力公司低壓工作票單位合寧電力安裝公司 編號20151012001 1 工作負責人：谷成斌 班組： 線路1班2 工作班人員（不包括工作負責人） 谷成明，汪友朋，林波， 范承高， 共 4 人。3工作任務工作的線路或設備雙重名稱（多回路應注明雙重稱號及方位）工作內容瓦崗變10kV舜山232線路龍郢臺區380V,220V線路安裝龍郢臺區進戶線安裝4計劃工作時間 自 2015 年 10 月 12 日 07 時 00 分至 2015 年 10 月 12 日 17 時 00 分5 安全措施（必要時可附頁繪圖說明）5.1 工作的條件和應采取的安全措施（停電、接地、隔離措施和遮

9、欄、標示牌等） 1、停電： 2、接地： 3、安裝遮欄、標示牌： 4、圍欄： 5.2 保留的帶電部位 10kV舜山232線路龍郢臺區降壓站JP柜刀閘開關上樁頭帶電,10kV舜山232線路在運行狀態。 5.3 其他安全措施和注意事項 1、工作前檢查登高工具2、放緊線時嚴禁人員跨越在導線上，或站在導線內側。 工作負責人簽名 年 月 日 時 分工作票簽發人簽名 ， 年 月 日 時 分6 確認本工作票1-5項正確完備，許可工作開始許可方式工作負責人工作許可人許可工作時間年 月 日 時 分7現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項并簽名 8工作終結工作班現場所掛接地線

10、共 組、個人保安線共 組已全部拆除，工作班人員已全部撤離現場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設備上已無遺留物。報告方式工作負責人工作許可人終結報告時間年 月 日 時 分9備注 附錄4：國網安徽省電力公司配電工作任務單單位 承包單位 工作票號 編號 1.工作負責人 承包單位 2.小組負責人 承包單位 小組名稱 小組人員（不含小組負責人） 共 人3.工作任務工作地點或設備（注明變（配）電站設備、線路雙重名稱及起止桿號）工作內容4.計劃工作時間 自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分5工作地段采取的安全措施（必要時可附頁繪圖說明）5.1 應裝設的接地線應裝設的接地線的位置接地線編號5.2 應裝設

11、的安全標示、遮欄（圍欄）等 6其它安全措施和注意事項 工作任務單簽發人簽名 年 月 日 時 分小組負責人簽名 年 月 日 時 分7工作小組成員確認工作負責人布置的工作任務、人員分工、安全措施和注意事項并簽名： 工作許可時間 年 月 日 時 分 工作負責人簽名 承包單位 小組負責人簽名 承包單位 8. 工作任務單結束8.1 小組工作于 年 月 日 時 分結束，現場臨時安全措施已拆除，材料、工具已清理完畢，小組人員已全部撤離。8.2小組工作結束報告工作負責人簽名小組負責人簽名工作結束報告時間 年 月 日 時 分9.備注 附錄5：國網安徽省電力公司安全措施卡單位 承包單位 編號 編制 承包單位人員

12、審核 承包方工作票簽發人、發包方工作票簽發人 工作負責人承包方工作負責人班組承包方班組工作班成員工作任務（工作地點及內容）安全措施及注意事項現場交底，工作班成員確認工作負責人布置的工作任務和安全措施并簽名開工時間結束時間現場勘察記錄1.勘察單位： 合寧電力 部門（或班組）： 1班 編 號：20151123001 2.勘察負責人： 谷成明 勘察人員： 谷成明、倪金勝 3.勘察的線路名稱或設備雙重名稱（多回應注明雙重稱號和方位）： 10KV白酒線139線路支20b塘拐變配臺區 4.工作任務（工作地點及工作內容）： 10KV白酒線139線路支20b#2桿至 支20b#3桿 之間組 裝塘拐變配 5.現

13、場勘察內容1.工作地點需要停電的范圍2.保留的帶電部位3.作業現場的條件、環境及其他危險點：（應注明：交叉、鄰近（同桿塔、并行）電力線路；雙電源、自發電情況；需加固的桿塔；地下管網溝道及其他影響施工作業的設施情況）4.應采取的安全措施：（應注明：接地線、絕緣擋板、圍欄、遮欄、標示牌等裝設位置）5.附圖與說明記錄人： 勘察日期： 年 月 日 時國網來安供電公司作業現場安全技術交底卡工作單位全椒合寧電力公司工作班組線路1班工作票編號30151123001工作負責人谷成明工作地點10KV白酒線139線路支20b#2桿至支20b#3桿工作任務立桿、組裝變壓器臺架工作時間 2015年11月23號07時0

14、0分至2015年11月23號11時00分已采取的安全措施停電、裝設接地線、懸掛標示牌、裝設圍欄、使用個人保安線、設置道路交通警示標志保留帶電部位10KV白酒線139線路支21R#1桿上趙店3920T接上樁頭帶電人員分工林怡昌、林坡、汪友朋、周寶平、孫永軍、范承高負責施工，谷成明負責監護危險點及注意事項組立桿時起重臂、電桿下方嚴禁有人，要防倒斷桿造成傷害，施工作業過程中注意防止高處跌落事情發生、嚴禁上下拋物，工作范圍內嚴禁有人逗留和通行陰雨天上下桿要注意防滑。工作人員確認簽字附錄8：作業現場安全交底標準流程第一步：列隊工作負責人將全體工作班成員帶領到施工作業地點，全體工作班人員面向工作負責人列隊

15、。第二步：點名今天是×年×月×日，現在是×時×分，××號××工作票已于×時×分經過工作許可人××許可，我是本次工作的工作負責人××,現在工作班全體成員召開安全交底會。第三步 工作票內容講解1、工作地點：2、工作任務：3、計劃工作時間：×年×月×日×時×分至×年×月×日×時×分。4、采取的安全措施：5、保留帶電部位：第四步 交代人員分工1、作業人員分

16、工××負責××線路××號桿登桿裝拆接地線，××負責監護，××、××負責裝拆圍攔，××負責××號桿、××負責××號桿、桿上作業，××、××負責傳遞物品、桿下監護，××、××負責放線，2、指定專責監護人××擔任專責監護人，負責監護××、××（工作班成員）進行的××號桿-××