1、醫師變更執業注冊申請審核表姓 名： 醫 師 資 格 級 別： 類別： 醫師資格證書編碼： 原醫師執業證書編碼： 新醫師執業證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛生部監制9填 表 說 明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。 2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。 5、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。 6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。 7、執業類別請選填臨床、中醫、

2、口腔或公共衛生。 8、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機構名稱、登記號、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別照片出生年月民 族學 歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業機構名稱及登記號原執業機構地址郵政編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫

3、師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項 變更注冊理由 申請人簽字： 年 月 日原執業機構意 見負責人： 印 章 年 月 日原執業機構上級主管部門審批意 見負責人： 印 章 年 月 日原注冊衛生行政部門審批意見 印 章負責人： 年 月 日擬執業機構意 見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日擬執業機構上級主管部門審批意 見級別：類別：擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日衛生行政部門審批意 見執業機構及登記號： 機構地址及郵編：

4、級別： 類別： 聘用的科目： 印 章負責人： 年 月 日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備注附件1：身 體 檢 查 表 年 月 日編號姓 名性 別年 齡工作單位聯系電話過去健康情 況檢 查 項 目 心臟檢查:胸部檢查:身長: 公分檢查醫師簽名或蓋章體重: 公斤四肢脊柱:視力:左 右辨色力:耳:鼻:喉:血壓:胸透:肝功化驗:（乙肝七項）尿常規:心電圖:其它說明負責醫師簽注意見并簽名蓋章健康檢查委員會（或小組）備 注附件2：醫 療 機 構 聘 用 證 明姓 名性 別年 齡醫師級別（執業、助理）：醫師類別（臨床、口腔、公衛、中醫）：醫師資格證書編碼：受聘專業（按醫師注冊執業范圍填寫）：受聘時間：

5、受聘期限：聘用單位意見：法人簽字： 單位公章： 年 月 日 注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。附件3： 執 業 地 點 變 更一、區域內執業地點變更（一）適用范圍擬變更至執業機構仍屬于原注冊機構衛生行政部門管轄的執業地點變更。（二）提供要件1、醫師變更執業注冊申請審核表一份；2、醫師資格證書、醫師執業證書原件、復印件一份；3、申請人身份證明（如身份證等）原件、復印件一份；4、衛生行政部門指定醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（附化驗單）；5、擬變更至醫療、預防、保健機構的聘用證明原件一份；6、擬執業機構醫療機構執業許可證副本及診療科目明細復印件一份；7、衛生部統一數

6、據庫內數據變更操作證明（指定沈陽市醫學會出具）。二、區域內至區域外執業地點變更（一）適用范圍擬變更至執業機構不屬沈陽市衛生局登記注冊管轄范圍。（二）提供要件1、醫師變更執業注冊申請審核表一份；2、醫師資格證書、醫師執業證書原件；3、擬變更至醫療、預防、保健機構的擬聘用證明原件一份；4、變更數據盤（存儲在微機3.5寸軟驅存儲盤一張上）及統一制式微機打印變更通知單一份（指定沈陽市醫學會出具）；5、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件。三、區域外至區域內執業地點變更（一）適用范圍擬變更至機構屬沈陽市衛生局管轄；原醫師執業證書不是沈陽市衛生局發放。（二）提供要件1、醫師變更執業注冊申請審核表一

7、份（填寫齊全）；2、變更數據（存儲在微機3.5寸軟驅存儲盤一張上）及微機統一制式打印變更通知單一份；3、原醫師執業證書原件或復印件一份；4、醫師資格證書原件及復印件一份；5、沈陽市衛生局指定醫療機構出具的申請人6個月內的健康體檢表（附化驗單）；6、擬變更至醫療、預防、保健機構的聘用證明原件一份；7、擬執業機構醫療機構執業許可證副本及診療科目明細復印件一份；8、衛生部統一數據庫內數據變更操作證明（指定沈陽市醫學會出具）。9、申請人（及代辦人）身份證明（如身份證等）原件、復印件一份；四、軍隊離、退休人員變更注冊（一）適用范圍經軍隊醫師原注冊機構上級主管部門及、擬變更至機構屬沈陽市衛生局管轄；原醫師執業證書不是沈陽市衛生局發放。（二）提供要件1、醫師變更執業注冊申請審核表一份；2、大軍區級（如八大軍區）主管部門開具的統一制式的變更注冊介紹信，且項目填寫清楚明確。3、軍隊醫師資格證書原件、復印件一份；4、已標明作廢的軍隊醫師執業證書原件、復印件一份；5、申請人身份證明（如身份證等）原件、復印件一份；6、衛生行政部門