1、手術知情同意書-先天性心臟病患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫生已告知我 患有先天性心臟病，需要在 麻醉下進行 手術。先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時發現，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發育遲緩。癥狀有無與表現還與疾病類型和有無并發癥有關。 根據血液動力學結合病理生理變化，可發為三類： 一、無分流類。二、左至右分流類。三、右至左分流類。在人胚胎發育時期(懷孕初期2-3個月內)，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病。除個別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機

2、會，絕大多數需手術治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發育不良等為主要表現。 先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發育異常所致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發病率約占出生嬰兒的0.8，其中60于1 歲死亡。發病可能與遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內感染、大劑量放射性接觸和藥物等因素有關。隨著心血管醫學的快速發展，許多常見的先天性心臟病得到準確的診斷和合理的治療，病死率已顯著下降。手術最佳最佳治療時間取決于多種因素,其中包括先天畸形的復雜程度、患兒的年齡及體重、全身發育及營養狀態等。一般簡單先天性心臟，建議1-5歲，因為年齡過小，體重偏低，全身發育及營養狀態較差，會增加手術風險；年齡過大，心臟會

3、代償性增大，有的甚至會出現肺動脈壓力增高，同樣會增加手術難度，術后恢復時間也較長。對于合并肺動脈高壓、先天畸形嚴重且影響生長發育、畸形威脅患兒生命、復雜畸形需分期手術者手術越早越好，不受年齡限制。先天性心臟病手術的目的是通過手術的方法，使先天性的心臟畸形得以矯治（解剖矯正或功能矯正），改善心臟功能，提高生活質量，延長患者壽命。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下先天性心臟手術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何

4、所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術都存在一定的風險或危險，就目前的醫學發展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術前做出精確預測。2) 心臟手術是開胸手術，由于手術的操作時間長，創面較大，術中、術后可能出現大量失血，術中術后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3) 本手術視病人的具體情況可能選擇體外循環下手術，亦可能選擇非體外循環下手術，體外循環下手術可能會增加由體外循環所帶來的副損傷。4) 心臟手術后可能發生各種心律失常，醫生可能需要通過藥物或除顫的

5、方法進行治療，極少數的心律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內復蘇。我理解在某些情況下即使醫生積極采取了全部救治措施，也可能不會達到預期結果，從而會影響治療效果及能否康復。5) 心臟手術的創傷可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。6) 手術創傷可能會造成圍術期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機械輔助裝置（主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產生一定毒副作用。7) 有些病人由于自身原因，圍術期可能出現主動脈夾層，致使術中改變術式，增加手術危險。8) 手術的創傷可以造成心臟以外各器官的損害9) 腦血管意外、腦血栓或腦出

6、血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等。10) 腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療。11) 肝功能損害，術后出現黃疸、轉胺酶增高甚至暴發性肝損害。12) 術后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機，甚至需要氣管切開。呼吸機支持期間可能出現氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。13) 術后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術固定胸骨。14) 極少數病人由于心內畸形復雜，以至不能完全矯治，甚至可能中止手術。15) 有些病例可能需要分次手術治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或

7、術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險： 一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。l 我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。l 我理解我的手術需要多位醫生共同進行。l 我并未得到手術百分之百成功的許諾。l 我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此