1、第六章高危妊娠婦女的護理【章節框架】高危妊娠婦女的護理高危妊娠及監護范疇診斷監護措施輔助檢查高危妊娠的治療要點及護理治療要點護理措施高危妊娠婦女的護理胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的護理胎兒宮內窘迫的護理病因、病理臨床表現輔助檢查治療要點護理措施新生兒窒息的護理病因、病理臨床表現輔助檢查治療要點護理措施第一節高危妊娠及監護一、范疇高危妊娠是指妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發癥或合并癥等可能危害孕婦、胎兒及新生兒或者導致難產者。高危妊娠基本包括了所有的病理產科。此次妊娠時含有下列一個或一個以上因素者均屬于高位妊娠的范疇。1.孕婦年齡 小于16歲或大于35歲，妊娠前體重40kg或70kg，身高14

2、0cm，收入低下、居住條件差、未婚或獨居、營養低下及家屬有明顯的遺產性疾病。2.有異常妊娠病史者，如自然流產、異位妊娠、早產、死產、死胎、難產（包括剖宮產史）、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。3.各種妊娠并發癥，如先兆流產、妊高征、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過多或過少、胎兒宮內發育遲緩、妊娠期肝內膽汁淤積癥、過期妊娠、母兒血型不合等。4.各種妊娠合并癥，如心臟病、糖尿病、高血壓、腎臟病、肝炎、甲狀腺功能亢進、血液病（包括貧血）、病毒感染（風疹、水痘）、肺結核等。5.可能發生分娩異常者，如胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠、骨盆異常、軟產道異常、頭盆不稱等。6.胎盤

3、功能不全。7.妊娠期接觸大量放射線、化學性毒物或服用過對胎兒有影響的藥物，尤其在妊娠最初3個月內。8.盆腔腫瘤或曾有手術史等。二、診 斷仔細詢問病史，經過詳細的臨床檢查和特殊檢查，可以找出孕婦存在的危險因素，并為高危妊娠的診斷提供依據。（一）病史1.年齡因素。2.生育史（1）過去經歷過2次或2次以上的流產，本次妊娠應進行細胞遺傳學檢查。（2）不明原因的死產或新生兒死亡。（3）產道異常，如宮頸異常、子宮畸形等。（4）曾生育過低體重兒（出生體重小于2500g）或巨大兒（出生體重4000g）或發生過早產者。（5）曾經有先兆子癇或子癇發作史。（6）有家族遺傳性疾病史者。（7）難產或手術產史者。（8）原

4、發不孕病人經多年治療后懷孕者。（9）存在生殖器官疾病史者，如子宮肌瘤、卵巢腫瘤等。3.妊娠合并內科疾病（1）慢性高血壓疾病或特發性高血壓者。（2）慢性腎炎病史者。（3）糖尿病病史者。（4）先天性心臟病或其他心臟病病史者。（5）肺部疾病病史者。（6）嚴重貧血者。（7）肝炎病人。（8）甲狀腺疾病者等。4.致畸因素 有無病毒感染史或者接觸史，是否接受過放射線檢查或在有放射線的環境下工作等，是否服用過某些藥物等。（二）臨床檢查查體時注意以下項目是否存在或者有異常，這些項目的存在或異常往往提示存在某些方面的危險。1.身高小于140cm。2.體重過輕或者超過標準體重的20%。3.血壓較基礎血壓高30/15

5、mmHg。4.眼底視網膜病變。5.心臟擴大，心臟雜音或心律失常。6.腹部檢查發現與孕周不符或者胎位異常。7.骨盆測量各徑線小于正常值。8.胎動監護發現異常。9.胎心過快或較慢，宮縮過強或乏力。10.發生胎膜早破或者羊水污染。11.產程進展過快或延長。三、監護措施完整的高危妊娠監護包括婚前、孕前的保健咨詢工作，對不宜結婚或不宜生育者作好說服教育工作；孕前及早孕期作好優生咨詢及產前診斷工作；孕中期注意篩查妊娠并發癥或合并癥；孕晚期監護及評估胎兒生長發育及安危情況，監測胎盤功能并評估胎兒成熟度。具體的監護措施為:（一）人工監妒1.確定孕齡2.宮底高度及腹圍3.高危妊娠評分4.胎動計數（二）繪制妊娠圖

6、妊娠圖是反映胎兒在宮內發育及孕婦健康狀況的動態曲線圖。將每次產前檢查所得的血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎頭雙頂徑值、水腫、尿蛋白、胎位、胎兒心率等數值記錄于妊娠圖上，繪制成標準曲線，觀察動態變化。其中宮底高度曲線是妊娠圖中最重要的曲線。開始繪制妊娠圖最好的孕周是A.孕10周B.孕20周C.孕30周D.孕35周E.孕40周答疑編號700803060101 【正確答案】B通常在妊娠圖中標出正常懷孕情況下人群的第10百分位線和第90百分位線檢查值，如果每次的檢查結果連成的曲線在上述標準兩線之間，提示基本正常，如果高于上線或者低于下線就要引起醫務人員重視，指導孕婦積極進行孕期保健和適當增加檢

7、查次數。（三）儀器監護1.B超 2.胎心聽診 3.胎心電子監護 4.胎兒心電圖監測 5.羊膜鏡檢查3.胎心電子監護 （1）胎心率的監測:監護儀記錄的胎心率可有兩種基本變化:基線胎心率周期性胎心率。基線胎心率是在無宮縮或宮縮間歇期記錄的胎心率，必須持續觀察10分鐘以上。正常足月胎兒的胎心率呈小而快的有節律的周期性變化，主要在120160次/分之間波動。若基線胎心率在100120次/分為輕度心動過緩；100次/分則為明顯心動過緩；160180次/分為輕度心動過速，180次/分為明顯心動過速。胎心基線變異又稱基線擺動，即在胎心率基線上的上下周期性波動，這是胎兒本身的生理性變化。胎心基線變異的存在說明

8、胎兒有一定的儲備能力。正常胎心基線變異在525次/分之間。若基線變異5次/分，表示胎心基線率呈平坦型即基線擺動消失，儲備能力差；基線變異25次/分為變異度增加，基線呈跳躍型。基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。胎心率（FHR）基線-小結無胎動、無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上FHR的平均值。 心搏次數：心動過速（FHR160bpm）心動過緩（FHR120bpm）FHR變異 ：指FHR有小的周期性波動。擺動振幅：心率有一定的波動。范圍正常為625bpm。擺動頻率：1分鐘內波動的次數，正常6次。基線擺動表示胎兒有一定的儲備

9、能力，是胎兒健康的表現。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。周期性胎心率是指與子宮收縮有關的胎心率變化。它有三種情況:無變化：子宮收縮后胎心率仍保持原基線率不變。加速：即在子宮收縮后胎心率基線逐漸上升，增加的范圍約為1520次/分，很少超過3540次/分，這可能是因為胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓的緣故。減速：又可分為三種。早期減速變異減速晚期減速胎心率加速胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續15秒，是胎兒良好的表現。早期減速胎頭受壓變異減速臍帶受壓晚期減速胎兒窘迫晚期減速胎兒窘迫（2）預測胎兒宮內儲備能力的方法無應激試驗（NST）：用于觀察胎心基線的變異及胎動后胎心率的

10、情況。正常情況下，20分鐘內至少有3次以上胎動伴胎心率加速15次/分稱NST有反應。如少于3次或胎心率加速不足15次/分稱NST無反應，應延長試驗時間至40分鐘，若仍無反應，孕周又36周時，應再做縮宮素激惹試驗。宮縮壓力試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（OCT）：是通過子宮收縮造成的胎盤一過性缺氧負荷試驗及測定胎兒儲備能力的試驗。臨產后連續描繪宮縮與胎心率共10分鐘作為基數，若無宮縮則靜脈滴注小劑量縮宮素使子宮出現規律性收縮，每次收縮30秒，再連續觀察至少3次宮縮以判斷結果。試驗陰性是指胎心率無晚期減速，胎動后胎心率加快。說明一周內無大的危險。試驗陽性即胎心率晚期減速連續出現，頻度占到宮縮的1/

11、2，至少說明胎兒氧合狀態是不理想的。如果試驗陽性伴胎動后無胎心率改變，說明在慢性缺氧的基礎上很容易出現代謝性酸中毒，常需立即剖宮產終止妊娠。四、輔助檢查1.胎兒畸形檢查 常用的如甲胎蛋白測定，血清標記物妊娠相關蛋白A（PAPP-A）等。2.胎盤功能檢查 可以采用孕婦血、尿雌三醇測定，孕婦血清胎盤生乳素測定，孕婦血清妊娠特異性糖蛋白測定，陰道脫落細胞檢查，胎盤酶的測定等方法進行判斷。3.胎兒成熟度檢查 即抽取羊水進行分析，是常用的也是正確判斷胎兒成熟度的方法。常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，膽紅素類物質含量，淀粉酶值及脂肪細胞出現率等。4.胎兒缺氧及程度檢查 常用的

12、如胎兒頭皮血氣測定，胎兒頭皮血乳酸測定，胎兒血氧飽和度等。第二節高危妊娠的治療原則及護理一、治療原則高危妊娠的處理原則是預防和治療引起高危妊娠的病因因素。（一）一般處理1.增加營養2.臥床休息（二）病因處理1.遺傳性疾病 做到早期發現，及時處理，預防為主。對有下列情況的孕婦應做羊水穿刺遺傳學診斷：孕婦年齡35歲；曾經生育先天愚型患兒或有家族史；孕婦有先天性代謝障礙（酶系統缺陷）疾病或染色體異常的家族史；有神經管開放性畸形兒妊娠史等。一般在妊娠1420周左右做羊水穿刺，有異常者要終止妊娠。2.妊娠并發癥 如前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征等。本類疾病易引起胎兒發育障礙或死胎，或者危及母兒

13、生命等，應認真作好圍生期保健，及時發現高危人群，預防并發癥和不良妊娠結局的發生。3.妊娠合并癥 尤其合并有腎病、心臟病、糖尿病、貧血、肝炎、肺結核等病人。疾病與妊娠之間相互影響，可危及孕產婦和胎、嬰兒的健康或生命，應根據醫囑積極處理。 （三）產科處理1.提高胎兒對缺氧的耐受力，可按醫囑使用營養藥物。2.間歇吸氧，特別對胎盤功能減退的孕婦吸氧可以改善胎兒的血氧飽和度。3.預防早產，指導孕婦避免猛烈的運動和活動，必要時遵醫囑使用藥物處理。4.選擇適當的時間用引產或剖宮產方式終止妊娠。5.產時嚴密觀察胎心變化，給予吸氧，盡量少用麻醉鎮靜藥物。6.經陰道分娩者應盡量縮短第二產程，并作好新生兒的搶救準備

14、。7.高危兒應加強產時和產后監護。二、護理措施1.心理護理2.一般護理3.健康指導4.病情觀察5.作好檢查和治療配合第三節胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的護理【節框架】胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的護理胎兒宮內窘迫的護理病因、病理臨床表現輔助檢查治療要點護理措施胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的護理新生兒窒息的護理病因、病理臨床表現輔助檢查治療要點護理措施一、胎兒宮內窘迫的護理胎兒窘迫是指胎兒在宮內有缺氧征象，危及胎兒健康和生命者。胎兒窘迫是一種綜合征，主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠后期。發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠后期的延續和加重。（一）病因病理胎兒窘迫的病因涉及多方面，主要是：母體因素胎兒因素臍帶

15、、胎盤因素基本病理生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。缺氧早期或者一過性缺氧，機體主要通過減少胎盤和自身耗氧量代償，胎兒則通過減少對腎與下肢血供等方式來保證心腦血流量，不產生嚴重的代償障礙及器官損害。缺氧嚴重則可引起嚴重并發癥。缺氧初期通過自主神經反射引起血壓上升及心率加快，胎兒的大腦、腎上腺、心臟及胎盤血流增加，而腎、肺、消化系統等血流減少，出現羊水減少、胎兒發育遲緩等。若缺氧繼續加重，則轉為興奮迷走神經，血管擴張，有效循環血量減少，主要臟器功能由于血流不能保證而受損，于是胎心率減慢。缺氧繼續發展下去，可引起嚴重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死宮內。主要表現為胎動減少，胎

16、心監護基線變異差，出現晚期減速，甚至出現呼吸抑制。由于缺氧時腸蠕動加快，肛門括約肌松弛引起胎糞排出。此過程可以形成惡性循環，更加重母兒的危險。（二）臨床表現胎兒窘迫的主要表現為胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，嚴重者胎動消失。根據其臨床表現，可以分為急性胎兒窘迫和慢性胎兒窘迫。1.急性胎兒窘迫 多發生在分娩期，主要表現為胎心率加快或減慢，宮縮壓力試驗或縮宮素壓力試驗等出現頻繁的晚期減速或可變減速；羊水胎糞污染和胎兒頭皮血pH下降，出現酸中毒。2.慢性胎兒窘迫 可致胎兒生長受限，多發生在妊娠末期，往往延續至臨產并加重，主要表現為胎動減少或消失，NST基線平直，胎兒發展受限，胎盤功能減

17、退，羊水胎糞污染等。羊水胎糞污染可分為3度：度為淺綠色；度為黃綠色并混濁；度為棕黃色，稠厚。（三）輔助檢查1.胎盤功能檢查2.胎心監測3.胎兒頭皮血血氣分析（四）治療原則1.急性胎兒窘迫者，積極尋找原因并給予及時糾正，如宮頸未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重者，給予吸氧，囑產婦左側臥位，如胎心率變為正常，可繼續觀察；如宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應盡快助產經陰道娩出胎兒；如因縮宮素使宮縮過強造成胎心率減慢者，應立即停止使用，繼續觀察，病情緊迫或經上述處理無效者，立即剖宮產結束分娩。2.慢性胎兒窘迫者，應根據孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。首先應指導孕婦采取左側臥位，間斷吸

18、氧，積極治療各種合并癥或并發癥，密切監護病情變化。如果無法改善，則應在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。（五）護理措施1.一般護理2.心理護理二、新生兒窒息的護理新生兒窒息是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。（一）病因、病理胎兒窘迫；胎兒吸入羊水、黏液致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產、產鉗術使胎兒顱內出血及腦部長時間致呼吸中樞受到損害；產婦在分娩過程中接近胎兒娩出時使用麻醉劑、鎮靜劑，抑制了呼吸中樞及早產、肺發育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。窒息可致新生兒缺氧，引起原發性呼吸暫停、繼發性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸中毒可引

19、起體內血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應，當缺氧持續存在，可導致重度代謝性酸中毒，造成腦損傷。（二）臨床表現根據窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標。1.輕度（青紫）2.重度（蒼白）出生后5分鐘Apgar評分對估計預后很有意義。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分數3分，則新生兒死亡率及日后發生腦部后遺癥的機會明顯增加。（三）輔助檢查1.對新生兒進行2.血氣分析3.生化檢查（四）治療措施以預防為主，一旦發生及時搶救，動作迅速、準確、輕柔，避免發生損傷。估計胎兒娩出后有窒息的危險應作好復蘇準備如人員、藥品、器械、氧氣等。如果發生了窒息要及時按A（清理呼吸道）、B（建立呼吸，