1、    應(yīng)用綜合性鐵指標(biāo)對慢性病貧血 及缺鐵性貧血的診斷評估        臨床上常會遇到某些小細(xì)胞和(或)低色素性貧血，其血清鐵蛋白(SF)降低，但血清鐵(SI)及運(yùn)鐵蛋白飽和度(TS)正常，或SI和TS低于正常而SF正常或升高，這類患者常被誤診為“不典型缺鐵性貧血”，而實(shí)際上可能大多屬于慢性病貧血(ACD)，其中有些患者可能合并有缺鐵，故應(yīng)加以區(qū)別。為了對這類患者的鐵代謝狀況進(jìn)行判斷，以利于臨床上正確診斷和合理治療，我們將北京協(xié)和醫(yī)院血液科營養(yǎng)性貧血實(shí)驗(yàn)室198

2、81996年間的相關(guān)患者實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與臨床結(jié)合，分析如下。對象和方法1研究對象門診及住院患者295例，均除外原發(fā)肝、腎疾病，根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查分為缺鐵性貧血(IDA)組160例，ACD組74例，ACD合并缺鐵組61例。2診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1IDA：為小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵(SI)<8.95mol/L，總鐵結(jié)合力(TIBC)>64.44mol/L，飽和度(TS)<0.15；紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP/Hb)>4.50g/g Hb；SF<14.00g/L，臨床上有慢性失血史。以和兩條為最重要，本文中所有患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。2.2ACD：為正細(xì)胞、正色素或小細(xì)胞低色素性貧血，

3、臨床上有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應(yīng)癥狀，骨髓鐵染色示紅細(xì)胞內(nèi)外鐵正常或增高，血生化鐵指標(biāo)不符合IDA。2.3ACD合并缺鐵：大多為小細(xì)胞低色素性貧血，鐵指標(biāo)呈現(xiàn)以下兩種情況：SI及TS符合ACD，而SF低于正常；SI及TS符合IDA而SF正常或增高。3實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、血細(xì)胞比容(HCT)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(RC)均用血細(xì)胞分析儀檢測。SI、TIBC、TS用亞鐵嗪法分光光度計(jì)比色。SF用125I標(biāo)記，放免法檢測。FEP/Hb用AVIV206型血液熒光比色儀檢測。4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用

4、Stat View軟件，方差分析。結(jié) 果1MCV在3組貧血中以IDA組最小，ACD組正常，ACD合并缺鐵組輕度下降(P<0.001)，MCH結(jié)果相同(表1)。2SI在IDA組及ACD合并缺鐵組均下降，而在ACD組正常。TS結(jié)果相同。TIBC在IDA組明顯升高，在ACD組明顯下降，在ACD合并缺鐵組結(jié)果介于兩組間 (P<0.001)(表2)。3SF在IDA組明顯下降，在ACD組及ACD合并缺鐵組明顯高于正常(表3)。4ACD合并缺鐵組中采用補(bǔ)鐵治療41例，有效32例，血紅蛋白明顯上升補(bǔ)鐵治療前后血紅蛋白分別為(79.8±15.7)g/L及(107.4±15.8)g

5、/L(P<0.01)。鐵劑治療有效組的SF(222.30±66.82)g/L明顯低于無效組(9例)(563.13±180.49)g/L(P<0.05)。討 論IDA是因體內(nèi)貯存鐵耗竭引起的一種常見的貧血，經(jīng)過仔細(xì)檢查往往可找到貧血的病因，一般多為膳食中鐵攝入不足或慢性失血。我們所觀察的IDA患者中74例臨床有慢性失血。其實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)為一典型的小細(xì)胞低色素性貧血，并有SI下降，TIBC增高，TS下降， 表1組別例數(shù)MCV (fl)MCH (pg)IDA6869.06±10.5221.92±4.02ACD3085.85± 9.1229.4

6、8±3.65ACD合并缺鐵4078.81±10.5026.10±4.68     注：IDA組與ACD組及ACD合并缺鐵組間比較，P<0.001 表2組別 例數(shù)SI (mol/L)TIBC(mol/L)TSIDA1607.56±4.0670.34±17.23#0.11±0.05ACD7414.71±7.06*48.23±18.310.31±0.14*ACD合并缺鐵616.27±4.5354.78±22.360.12±0.08

7、60;    注：*ACD組與IDA組及ACD合并缺鐵組比較，P<0.001；#各貧血組間比較，P<0.001 表3組別SF (g/L)例數(shù)FEP/Hb(g/g Hb)例數(shù)IDA7.53± 0.67*1088.93±4.7897ACD432.47±98.03593.91±2.16#32ACD合并缺鐵428.92±96.25547.92±6.4415     注：* IDA組與ACD組及ACD合并缺鐵組SF水平比較，P<0.001；#ACD組與IDA

8、及ACD合并缺鐵組FEP/Hb水平比較，P<0.001FEP/Hb增高和SF明顯下降，與IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)1相符。故臨床上較易明確診斷。 ACD為多種原因而導(dǎo)致的輕至中度貧血。早期常表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性，亦有30%50%的患者表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但鐵指標(biāo)表現(xiàn)SI、TIBC下降，TS正常或輕度下降，F(xiàn)EP/Hb增高，SF高于正常。我們所觀察的74例ACD患者，部分患者的首發(fā)癥狀為貧血，由于鐵指標(biāo)似慢性病貧血而追查出原發(fā)病。因此在臨床上對這類不典型的小細(xì)胞低色素性貧血應(yīng)做全面的鐵指標(biāo)分析，以防止誤診和漏診。臨床上也會遇到既不符合IDA也不是典型的ACD表現(xiàn)者，要考慮有ACD合并缺鐵的可能。

9、臨床常見的情況有兩種：SI、TIBC及TS符合ACD，而SF低于正常；SF增高，而SI、TIBC及TS基本符合IDA的診斷。在ACD合并缺鐵的61例患者中，有慢性失血史者14例，偏食者3例。在我們應(yīng)用鐵劑治療有效的32例患者中，部分患者屬于第1種情況，其中13例有明顯失血病史，在給這32例患者鐵劑治療后，血紅蛋白上升2840g/L，說明這些患者補(bǔ)鐵治療是必要的。在血紅蛋白完全恢復(fù)正常的12例中，血清鐵指標(biāo)完全恢復(fù)正常者4例，如果將此4例患者納入IDA組再行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(t檢驗(yàn)，兩兩比較)，結(jié)果與原分組差異不明顯，且此4例患者均有明確的原發(fā)病，治療前鐵指標(biāo)不符合IDA，故仍將其劃入ACD合并缺鐵組

10、。對于第2種情況，則應(yīng)更多地考慮慢性疾病所導(dǎo)致的鐵利用障礙，補(bǔ)鐵對其不會有效，有9例患者屬于這種情況，補(bǔ)鐵治療后血紅蛋白升高不明顯，個(gè)別患者甚至下降，說明這類患者鐵指標(biāo)的改變主要是慢性病造成的鐵代謝紊亂，故此類患者應(yīng)以治療基礎(chǔ)疾病為主。在ACD合并缺鐵組中，補(bǔ)鐵有效者的SF明顯低于治療無效者。Ahluwalia等認(rèn)為ACD時(shí)，當(dāng)SF<90g/L時(shí)應(yīng)考慮合并有缺鐵。Davidson等認(rèn)為SF<110g/L，合并小細(xì)胞性改變時(shí)要考慮ACD合并缺鐵的存在。本文ACD合并缺鐵組患者中，補(bǔ)鐵治療有效的患者SF<110g/L的有19例，但總的SF值均明顯高于這兩位作者的水平，究其原因可能是患者合并較重的肝、腎功能損害。目前尚無法定出ACD合并缺鐵的合理分界值。建議今后臨床上積累更多的病例，或參考上述兩位作者的建議，對ACD患者有失血病史，