1、消化內(nèi)科消化內(nèi)科 姚晨旭姚晨旭一、概述一、概述u細菌性痢疾簡稱菌痢，是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病。u主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，里急后重，粘液膿血便腹痛、腹瀉，里急后重，粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀。嚴重者可有感染性休克和（或）中毒性腦病。u國內(nèi)外較常見的腸道傳染病。二、病原學(xué)二、病原學(xué)u屬腸桿菌科志賀菌屬。u革蘭陰性，有菌毛，無鞭毛及莢膜，不形成芽孢。u對各種化學(xué)消毒劑都很敏感。u所有痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素。u志賀氏痢疾桿菌還可以產(chǎn)生外毒素。u痢疾桿菌有兩種抗原：O抗原和K抗原u按O抗原的不同可以分為4群，47個血清型菌菌 名名 群群 癥狀癥狀抵抗力抵抗力我國流行菌群我國流行菌群志賀氏（

2、S.dysenteriae）A重，產(chǎn)生外毒素弱局部流行福氏(S.flexneri) B易轉(zhuǎn)慢性較強我國最多見鮑氏(S.boydii) C輕較強-宋內(nèi)氏 (S.sonnei) D輕，不典型發(fā)作強歐美最多見痢疾桿菌痢疾桿菌三、流行病學(xué)三、流行病學(xué)u傳染源：急、慢性病人和帶菌者。u傳播途徑：經(jīng)糞-口途徑傳播。u人群易感性：人群普遍易感，以學(xué)齡前兒童和青壯年為多。病后免疫力短暫且不穩(wěn)定,不同菌群及血清型無交叉免疫，故易重復(fù)感染。u流行特征：全年散發(fā)，以夏秋季多見。以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。四、發(fā)病機制四、發(fā)病機制痢疾桿菌經(jīng)口進入人體是否發(fā)病取決于： 細菌數(shù)量致病力人體的抵抗力痢疾桿菌具有致病性的

3、3個因素：u具有介導(dǎo)細菌吸附的光滑型脂多糖O抗原u具有侵襲上皮細胞并在其中繁殖的能力u侵襲、繁殖后可產(chǎn)生毒素痢疾桿菌痢疾桿菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣全身小血管痙攣急性微循環(huán)障礙急性微循環(huán)障礙DIC感染性休克感染性休克多器官衰竭多器官衰竭中毒性痢疾中毒性痢疾五、病理五、病理u病變部位主要在直腸和乙狀結(jié)腸u腸黏膜充血、水腫、壞死、潰瘍u局限在固有層，穿孔少見u慢性：腸壁增厚，息肉形成，腸腔狹窄1急性期菌痢 急性病變可累及整個結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿

4、血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑樣改變。2慢性期菌痢 可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見。六、臨床表現(xiàn)六、臨床表現(xiàn)u潛伏期：1-3d（數(shù)小時7d）u志賀氏菌感染：重u宋內(nèi)氏菌感染：輕u福氏菌感染：中間，易轉(zhuǎn)慢性菌痢急性菌痢普通型（典型） 輕型（非典型） 中毒型休克型腦型混合型慢性菌痢 慢性遷延型 慢性急性發(fā)作型慢性隱匿型急性菌痢臨床表現(xiàn)急性菌痢臨床表現(xiàn)普通型（典型）普通型（典型）u起病急，畏寒、發(fā)熱，發(fā)熱可達39，伴全身毒血癥狀（頭昏、頭痛

5、、惡心等）u腹痛、腹瀉u排便特點：1.開始稀或水樣，之后為粘液膿血便 2.次數(shù)多（10次以上），量少u里急后重u左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索u自然病程1-2周，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)慢性急性菌痢臨床表現(xiàn)急性菌痢臨床表現(xiàn)輕型（非典型）輕型（非典型）u全身毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱u腹瀉次數(shù)少，每日不超過10次，便有粘液但無膿血u腹痛輕，無明顯里急后重u易誤診為腸炎，便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長可確診u病程短，37d可自愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性急性菌痢臨床表現(xiàn)急性菌痢臨床表現(xiàn)中毒型：中毒型：全身性中毒癥狀及痢疾癥狀均嚴重，病初可無腹痛、腹瀉，但發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉頻繁，多為血水便，甚至大便失禁。u休克

6、型（周圍循環(huán)衰竭型）：全身中毒癥狀、感染性休克癥狀。u腦型（呼吸衰竭型）：由于腦血管痙攣引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴重者可發(fā)生腦疝。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。u混合型：可同時具有上述兩型之表現(xiàn)，最為危險，病死率很高。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：u較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：面色蒼白，口唇或批甲紫紺；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽性（壓迫皮膚后再充盈時間2秒）。血壓下降，通常80mmHg，脈壓差變小，20mmHg。脈搏細數(shù)，心率快（100次/min），小兒多達150160次/min，心音弱。尿少（30ml/

7、h）或無尿。出現(xiàn)意識障礙。以上五種項亦為判斷病情是否好轉(zhuǎn)的指標。u重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致多器官損傷及衰竭，而危及生命。個別病例起病呈現(xiàn)急性典型，可于2448小時內(nèi)轉(zhuǎn)化為中毒型菌痢，應(yīng)予以重視。腦型（呼吸衰竭型）：腦型（呼吸衰竭型）：u為嚴重的一種嚴重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射

8、亢進，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。此型較為嚴重，病死率高?；旌闲停夯旌闲停?u以上兩型同時或先后存在，是最為嚴重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭。慢性菌痢臨床表現(xiàn)慢性菌痢臨床表現(xiàn)慢性菌?。翰∏榉磸?fù)發(fā)作或遷延不愈超過慢性菌?。翰∏榉磸?fù)發(fā)作或遷延不愈超過2 2個月以上者，福個月以上者，福氏志賀菌易致慢性菌痢。氏志賀菌易致慢性菌痢。u慢性遷延型：較多見，長期反復(fù)腹痛腹瀉，大便有粘液血便，伴乏力營養(yǎng)不良等癥狀。u慢性急性發(fā)作型：次之，有慢性細菌性痢疾史，因進食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起發(fā)作，腹痛腹瀉膿血便

9、，但發(fā)熱全身中毒癥狀不明顯。u慢性隱匿型：較少見，1年內(nèi)有菌痢病史，2個月以上無癥狀，但鏡下有病變，培養(yǎng)陽性，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。七、輔助檢查七、輔助檢查u血常規(guī)：急性期白細胞，中性粒細胞，慢性期可有貧血。u便常規(guī)：外觀粘液膿血便，鏡檢可見白細胞（15個/HP）、膿細胞和少數(shù)紅細胞，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞有助診斷。u便培養(yǎng)：培養(yǎng)出痢疾桿菌可確診。u免疫學(xué)檢查：快速診斷，但易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。u乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查。八、診斷八、診斷l(xiāng)根據(jù)流行病史、癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，可初步做出診斷l(xiāng)便培養(yǎng)中有痢疾桿菌可確診九、治療要點九、治療要點（一）急性細菌性痢疾（一）急性細菌性痢疾1.一般治療：

10、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，輕度脫水且不嘔吐者可用口服補液鹽，嚴重腹瀉嘔吐者，需靜脈輸液。2.病原學(xué)治療（一般療程為3-5天）：（1）喹諾酮類：是目前治療細菌性痢疾較理想的藥，如諾氟沙星等。（2）其他：黃連素、慶大霉素、阿奇霉素等。3.對癥治療：高熱用退熱藥及物理降溫，腹痛劇烈者用解痙藥（阿托品、顛茄）。（二）慢性細菌性痢疾（二）慢性細菌性痢疾1.一般治療：生活規(guī)律，適當鍛煉，避免過度勞累和緊張，進食營養(yǎng)易消化少渣無刺激的食物，積極治療并存的慢性疾病。2.病原學(xué)治療 （1）聯(lián)合兩種不同類型的抗生素，13個療程。（2）藥物保留灌腸法3.對癥治療 （1）胃腸功能紊亂者：可用鎮(zhèn)靜、解痙藥。（2）慢性腹瀉

11、已出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)者：可用微生態(tài)制劑，如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。（三）中毒型細菌痢疾（三）中毒型細菌痢疾1抗感染：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病屬于情好轉(zhuǎn)后改口服。具體抗菌藥物同上。2控制高熱與驚厥：（1）退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流動灌腸，或酌加退熱劑，使體溫降至38.5以下。（2）躁動不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪12mg/kg，肌注，24小時可重復(fù)一次，共23次。必要時加苯巴比妥鈉鹽，5mg/kg肌注，或水合氯醛，4060mg/kg次，灌腸，或安定0.3mg/kg/次，肌注或緩慢靜推。3循環(huán)衰竭的治療：主要有：擴充有效血容量；糾正酸中毒；強心治

12、療；解除血管痙攣；維持酸堿平衡；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；有早期DIC給予肝素治療。4防治腦水腫與呼吸衰竭。十、預(yù)防十、預(yù)防（一）管理好傳染源（一）管理好傳染源早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期發(fā)現(xiàn)患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)一次，連續(xù)2 23 3次陰性方可解除隔離。次陰性方可解除隔離。早治療，徹底治早治療，徹底治療。對于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進行療。對于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進行查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時發(fā)現(xiàn)帶菌者。對于慢性查體、作糞便培養(yǎng)等，以便及時發(fā)現(xiàn)帶菌者。對于慢性菌痢帶菌者，應(yīng)調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原菌痢帶菌者，應(yīng)

13、調(diào)離工作崗位，徹底治愈后方可恢復(fù)原工作。工作。（二）切斷傳播途徑（二）切斷傳播途徑對于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要對于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認真貫徹執(zhí)行的環(huán)節(jié)。認真貫徹執(zhí)行“三管一滅三管一滅”（即管好水源、食（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后物和糞便、消滅蒼蠅），注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。洗手的良好衛(wèi)生習(xí)慣。嚴格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。（三）保護易感人群（三）保護易感人群痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌口服活菌苗苗。有人創(chuàng)用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產(chǎn)生。有人創(chuàng)用志