1、水、電解質代謝紊亂水、電解質代謝紊亂 病理生理教研室病理生理教研室 譚紅梅譚紅梅2005. 9第一節第一節 水、鈉代謝障礙水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝一、正常水、鈉代謝 體液的容量和分布體液的容量和分布細胞外液：細胞外液：20%20%(extracellular fluid) 血漿血漿(plasma) 5%5% 組織間液組織間液(interstitial fluid) 15%15%40%40%40%40%其它其它細胞內液細胞內液(intracellular fluid) 體液體液 細胞細胞外外液：液：Na+ / Cl- 細胞細胞內內液：液：K+ / HPO42- 體液的電解質成分體液的電解

2、質成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 280310 mmol/L三局部體液的電解質含量三局部體液的電解質含量 020406080100120140160180200 細胞細胞間間液液 細胞細胞內內液液 血血 漿漿Na+Cl-Na+Cl-Na+Cl-K+HCO3-HCO3-HCO3-HPO42-蛋白質蛋白質蛋白質蛋白質Ca2+ Mg2+ 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 1. 水的生理功能水的生理功能 促進物質代謝促進物質代謝 調節體溫調節體溫 潤滑作用潤滑作用 結合水結合水 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 2. 水平衡水平衡 攝入攝入 ml 排出排出 ml飲水飲水 1000-13

3、00 尿量尿量 1000-1500食物水食物水 700-900 皮膚蒸發皮膚蒸發 500代謝水代謝水 300 呼吸蒸發呼吸蒸發 350糞便水糞便水 150合計合計 2000-2500 2000-2500 電解質的生理功能和鈉平衡電解質的生理功能和鈉平衡 1. 維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡2. 維持神經、肌肉、心肌細胞的靜息維持神經、肌肉、心肌細胞的靜息電位，并參與動作的形成電位，并參與動作的形成3. 參與新陳代謝和生理功能活動參與新陳代謝和生理功能活動 體液容量及滲透壓的調節體液容量及滲透壓的調節 體液容量及滲透壓的調節體液容量及滲透壓的調節二、水、鈉代謝障礙的

4、分類二、水、鈉代謝障礙的分類 1. 根據體液的滲透壓：根據體液的滲透壓：2. 高、低、等滲性脫水高、低、等滲性脫水/水過多水過多3. 2. 根據血鈉的濃度和體液容量根據血鈉的濃度和體液容量 低、高鈉血癥低、高鈉血癥, 正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性低鈉血癥低鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂等滲性脫水等滲性脫水水水 腫腫血清血清Na+濃度濃度130mmol/L血清血清Na+濃度濃度150mmol/L 低低 鈉鈉 血血 癥癥 (hyponatremia)低容量性低容量性hyp

5、ovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemic u血清血清Na+濃度濃度130 mmol/Lu血漿滲透壓血漿滲透壓280 mmol/L u 失失Na+失水失水 u 伴有細胞外液伴有細胞外液量的減少量的減少u 又稱低滲性脫水又稱低滲性脫水 hypotonic dehydrationu 體內鈉總量體內鈉總量正常或增多正常或增多u 伴有體液量伴有體液量的增多的增多u又稱水中毒又稱水中毒 water intoxicationu 體內鈉總量體內鈉總量接近正常接近正常u 細胞外液容細胞外液容量可能輕度增多量可能輕度增多 低低 鈉鈉 血血 癥癥 (hyponat

6、remia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemicu 經腎臟丟失經腎臟丟失利尿劑、腎上腺皮質功能不利尿劑、腎上腺皮質功能不全、腎實質性疾病、腎小管全、腎實質性疾病、腎小管酸中毒酸中毒u 腎外丟失腎外丟失消化道失液、液體在第三間消化道失液、液體在第三間隙積聚、經皮膚丟失隙積聚、經皮膚丟失u 水攝入過多水攝入過多無鹽水灌腸、持續過量飲水、無鹽水灌腸、持續過量飲水、補液不當補液不當u 水排出減少水排出減少急性腎衰、急性腎衰、 ADH分泌過多分泌過多u ADH分泌異分泌異常綜合征常綜合征惡性腫瘤、中樞神經系統惡性腫瘤、中樞神經

7、系統疾病、肺部疾病疾病、肺部疾病原因和機制原因和機制 低低 鈉鈉 血血 癥癥 (hyponatremia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemicu 細胞外液的減少，細胞外液的減少，易易發生休克發生休克u 血漿滲透壓降低，無血漿滲透壓降低，無口渴感口渴感u 明顯的失水體征明顯的失水體征u早期多尿和低比重尿，早期多尿和低比重尿，晚期少尿，尿鈉少，經晚期少尿，尿鈉少，經腎失鈉患者尿鈉多腎失鈉患者尿鈉多u 細胞外液量增細胞外液量增加，血液稀釋加，血液稀釋u 細胞內水腫細胞內水腫u 中樞神經系統中樞神經系統癥狀癥狀顱內高壓，顱內

8、高壓，腦疝腦疝u 嚴重造成細嚴重造成細胞內水腫，引胞內水腫，引起腦疝起腦疝對機體的影響對機體的影響 低低 鈉鈉 血血 癥癥 (hyponatremia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemic 治療原發病，去除病因治療原發病，去除病因適當補液適當補液 - 等等滲液滲液 嚴格限制水的入嚴格限制水的入量量高滲高滲鹽水鹽水糾正細糾正細胞水腫胞水腫 ，利尿，利尿限制入水量限制入水量出現神經癥狀出現神經癥狀時除對癥治療時除對癥治療外，要迅速脫外，要迅速脫水治療水治療 防防 治治 原原 那么那么高高 鈉鈉 血血 癥癥 (hypern

9、atremia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemic u 血清血清Na+濃度濃度 150 mmol/Lu 血漿滲透壓血漿滲透壓 310 mmol/Lu 體體Na+總量可減少、正常或增多總量可減少、正常或增多u失水失失水失Na+ u細胞外液和細胞內細胞外液和細胞內液量均減少液量均減少u又稱高滲性脫水又稱高滲性脫水 hypertonic dehydrationu血容量和血血容量和血Na+均增高均增高u血容量無明顯血容量無明顯變化變化高高 鈉鈉 血血 癥癥 (hypernatremia)低容量性低容量性hypovolemi

10、c高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemicu水攝入減少水攝入減少u水丟失過多水丟失過多u醫源性攝入醫源性攝入過多過多u原發性鈉潴原發性鈉潴留：醛固酮留：醛固酮u為原發性高為原發性高鈉血癥，鈉血癥，下丘下丘腦病變腦病變所致所致原因和機制原因和機制高高 鈉鈉 血血 癥癥 (hypernatremia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemicu口渴口渴u細胞外液減少細胞外液減少u細胞內液向細胞細胞內液向細胞外液轉移外液轉移u血液濃縮血液濃縮u嚴重患者，腦細嚴重患者，腦細胞脫水胞脫水u細胞外液

11、高滲，細胞外液高滲，細胞內液向細胞細胞內液向細胞外液轉移外液轉移細胞細胞脫水脫水u細胞外液細胞外液高滲高滲腦細腦細胞脫水胞脫水對機體的影響對機體的影響 高高 鈉鈉 血血 癥癥 (hypernatremia)低容量性低容量性hypovolemic高容量性高容量性hypervolemic等容量性等容量性isovolemic 治療原發病，去除病因治療原發病，去除病因補充水分補充水分適當補適當補Na+適當補適當補K+ 腎功能正常：利腎功能正常：利尿尿腎功能低下：高腎功能低下：高滲液腹膜透析滲液腹膜透析補充水分補充水分防防 治治 原原 那那么么五、水五、水 腫腫 (edema) 概念概念 過多液體過多液

12、體 組織間隙組織間隙/體腔內積聚體腔內積聚 病理過程病理過程 分類分類n 按范圍：按范圍：全身性、局部性全身性、局部性n 按病因：按病因： 腎性、肝性、心性、營養不良性、淋巴性、炎性腎性、肝性、心性、營養不良性、淋巴性、炎性n 按發生部位：按發生部位：皮下水腫、腦水腫、肺水腫皮下水腫、腦水腫、肺水腫 、水腫的發病機制、水腫的發病機制 1. 血管內外液體交換平衡失調血管內外液體交換平衡失調 AV毛細血管毛細血管有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓=毛細血管流體靜壓毛細血管流體靜壓 - 組織間靜水組織間靜水壓壓- 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲透組織間膠體滲透

13、壓壓 = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流淋巴回流充血性心力衰竭充血性心力衰竭靜脈受壓靜脈受壓靜脈血栓靜脈血栓 、水腫的發病機制、水腫的發病機制 1. 血管內外液體交換平衡失調血管內外液體交換平衡失調 AV毛細血管毛細血管有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓=毛細血管流體靜壓毛細血管流體靜壓 - 組織間靜水組織間靜水壓壓- 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲組織間膠體滲透壓透壓 = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流淋巴回流蛋白質合成障礙蛋白質合成障礙蛋白質喪失過多蛋白質喪失過多蛋白質分解代謝增強蛋白質分解代謝

14、增強 、水腫的發病機制、水腫的發病機制 1. 血管內外液體交換平衡失調血管內外液體交換平衡失調 AV毛細血管毛細血管有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓=毛細血管流體靜壓毛細血管流體靜壓 - 組織間靜水組織間靜水壓壓- 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲透組織間膠體滲透壓壓 = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流淋巴回流微血管壁通透性微血管壁通透性 、水腫的發病機制、水腫的發病機制 1. 血管內外液體交換平衡失調血管內外液體交換平衡失調 AV毛細血管毛細血管有效流體靜壓有效流體靜壓 - 有效膠體滲透壓有效膠體滲透壓=毛細血管流體靜壓毛細

15、血管流體靜壓 - 組織間靜水壓組織間靜水壓- 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲透組織間膠體滲透壓壓 = 30 mmHg 10 mmHg = 20 mmHg淋巴回流淋巴回流惡性腫瘤侵入惡性腫瘤侵入絲蟲病絲蟲病2. 體內外液體交換平衡失調體內外液體交換平衡失調鈉、水潴留鈉、水潴留 球球-管平衡管平衡濾過率濾過率 濾過率濾過率 濾過率濾過率 N重吸收重吸收鈉水鈉水 N重吸收重吸收鈉水鈉水 重吸收重吸收鈉水鈉水 球球-管失平衡管失平衡近曲近曲小管小管遠曲小管遠曲小管和集合管和集合管ANP FF ADH 醛固酮醛固酮 水腫的特點及對機體的影響水腫的特點及對機體的影響1. 水腫的特點水腫的特

16、點 水腫液的性狀水腫液的性狀漏出液漏出液滲出液滲出液比比 重重 1.018蛋白質蛋白質 2.5g %3-5g%細胞數細胞數 K+外流外流自律性自律性低鉀血癥低鉀血癥 膜對膜對Ca+通透性通透性 收縮性收縮性| Em | ( | Em | | Et | ) 興奮性：興奮性：傳導性：傳導性：4期自動除極：期自動除極：Na+內流內流 K+外流外流自律性自律性高鉀血癥高鉀血癥 膜對膜對Ca+通透性通透性 收縮性收縮性 Na+內流內流 Ca+內流內流 K+外流外流 Na+內流內流T波波QRS波群波群ST段段低鉀血癥低鉀血癥hypokalemia高鉀血癥高鉀血癥hyperkalemiau骨骼肌興奮性骨骼肌

17、興奮性，肌，肌肉松弛無力肉松弛無力u胃腸道平滑肌運動胃腸道平滑肌運動減弱，腸梗阻減弱，腸梗阻u骨骼肌興奮性先骨骼肌興奮性先，后后 ，刺痛，感覺異常及，刺痛，感覺異常及肌無力，甚至麻痹肌無力，甚至麻痹對神經肌肉的影響對神經肌肉的影響Em = -61logr K+i + 0.01Na+ir K+e + 0.01Na+e細胞外液鉀濃度對骨骼肌細胞靜息點為與域電位的影響細胞外液鉀濃度對骨骼肌細胞靜息點為與域電位的影響低鉀血癥低鉀血癥hypokalemia高鉀血癥高鉀血癥hyperkalemiau誘發代謝性堿中毒誘發代謝性堿中毒u骨骼肌損害骨骼肌損害：橫紋肌溶解：橫紋肌溶解u腎損害腎損害u 誘發代謝性酸

18、中毒誘發代謝性酸中毒鉀代謝紊亂的防治病理生理原那么鉀代謝紊亂的防治病理生理原那么防治原發病防治原發病針對低鉀進行補鉀針對低鉀進行補鉀 盡量口服，靜滴時，低濃度盡量口服，靜滴時，低濃度針對高鉀進行排鉀針對高鉀進行排鉀 腎臟排鉀，腸道或腹膜排鉀，細胞腎臟排鉀，腸道或腹膜排鉀，細胞轉移轉移對抗高鉀的心肌毒性對抗高鉀的心肌毒性 注射注射Na+Na+、Ca2+Ca2+溶液拮抗鉀溶液拮抗鉀 第三節第三節 鎂代謝障礙鎂代謝障礙 一、鎂的正常代謝和功能一、鎂的正常代謝和功能 、鎂的體內分布、鎂的體內分布 骨骼骨骼60-65%60-65%，骨骼肌，骨骼肌27%27% 細胞內液：細胞內液：90%90%為結合型為結

19、合型 血清：血清：0.75-1.25 mmol/L0.75-1.25 mmol/L ( (二二) )、 鎂的正常代謝鎂的正常代謝 吸收：小腸為主吸收：小腸為主 排泄：腎調節為主排泄：腎調節為主 穩態的調控：穩態的調控： 消化道吸收和腎臟排泄共同完成消化道吸收和腎臟排泄共同完成( (三三) )、 鎂的主要生理功能鎂的主要生理功能 維持酶的活性維持酶的活性 維持可興奮細胞的興奮性維持可興奮細胞的興奮性 維持細胞的遺傳穩定性維持細胞的遺傳穩定性低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia高鎂血癥高鎂血癥hypermagnesemia血清鎂濃度血清鎂濃度 1.25 mmol/L原原因因和和機機制制攝入

20、攝入排出排出 胃腸道、腎臟、胃腸道、腎臟、透析、汗液透析、汗液腎臟腎臟細胞細胞內外內外分布分布 細胞外細胞外細胞內細胞內細胞細胞內內細胞細胞外外低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia高鎂血癥高鎂血癥hypermagnesemia神經肌肉神經肌肉和中樞神和中樞神經系統經系統 興奮性興奮性肌肉震顫、抽搐，肌肉震顫、抽搐，癲癇癲癇 興奮性興奮性肌無力、弛緩性麻痹，肌無力、弛緩性麻痹，中樞抑制、嗜睡中樞抑制、嗜睡 對機體的影響對機體的影響 神經肌肉的應激性神經肌肉的應激性 K+.Na+.OH- (應激性離子)/ Ca2+. Mg2+.H+(癱瘓性離子)低鎂血癥低鎂血癥hypomagnesemia

21、高鎂血癥高鎂血癥hypermagnesemia對心血管對心血管的影響的影響 心律失常心律失常高血壓，高血壓， AS冠心病冠心病心動過緩心動過緩 血管平滑肌舒張，血血管平滑肌舒張，血壓降低壓降低 對機體的影響對機體的影響 心肌的應激性心肌的應激性 Ca2+.Na+.OH- (應激性離子)/ K+. Mg2+.H+(癱瘓性離子)鎂代謝紊亂的防治病理生理原那么鎂代謝紊亂的防治病理生理原那么防治原發病防治原發病針對低鎂針對低鎂 輕者肌注，重者靜滴輕者肌注，重者靜滴針對高鎂針對高鎂 改善腎臟功能，透析，注射葡萄糖酸鈣改善腎臟功能，透析，注射葡萄糖酸鈣拮抗拮抗 第四節第四節 鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙一、正

22、常代謝、調節和功能一、正常代謝、調節和功能、鈣磷的吸收、排泄和分布、鈣磷的吸收、排泄和分布 主要吸收部位：小腸主要吸收部位：小腸 排泄排泄 鈣：鈣：20% 腎，腎，80%糞便糞便 磷：磷：70% 腎，腎，30%糞便糞便 分布：骨、牙齒分布：骨、牙齒 Ca x P = 30-40 mg/dl甲狀旁腺素甲狀旁腺素1,25-(OH)2-D3降鈣素降鈣素骨骨雙重作用雙重作用小劑量：成骨小劑量：成骨大劑量：溶骨大劑量：溶骨雙重作用雙重作用鈣磷充足：成骨鈣磷充足：成骨血鈣降低：溶骨血鈣降低：溶骨抑制溶骨，加抑制溶骨，加強成骨強成骨腎腎臟臟促進對鈣重吸收促進對鈣重吸收抑制對磷重吸收抑制對磷重吸收促進對鈣磷重

23、吸收促進對鈣磷重吸收抑制對鈣磷重吸收抑制對鈣磷重吸收小小腸腸促進鈣磷吸促進鈣磷吸收收促進鈣磷吸收促進鈣磷吸收和轉運和轉運抑制鈣磷吸收抑制鈣磷吸收(二二)、體內外鈣穩態調節、體內外鈣穩態調節(二二)、體內外鈣穩態調節、體內外鈣穩態調節PTHCT1,25-(OH)2-D3腸鈣吸收腸鈣吸收 溶骨作用溶骨作用 成骨作用成骨作用腎排鈣腎排鈣腎排磷腎排磷血鈣血鈣 血磷血磷 (三三)、細胞內鈣穩態調節、細胞內鈣穩態調節(四四)、鈣磷的生理功能鈣磷的生理功能u 成骨成骨u 凝血凝血u 其他其他 鈣：信使、調節酶活性鈣：信使、調節酶活性 維持神經肌肉興奮性維持神經肌肉興奮性 磷：調控大分子活性、能量代謝磷：調控大分子活性、能量代謝 生命物質生命物質低鈣血癥低鈣血癥hypocalcemia高鈣血癥高鈣血癥hypercalcemia血清血清Ca2+濃度濃度 1.25 mmol/L原原因因和和機機制制Vit D缺乏缺乏/羥化障礙羥化障礙中毒中毒PTH缺乏缺乏/抵抗抵抗其其他他慢性腎衰慢性腎衰低鎂血癥低鎂血癥急性胰腺炎急性胰腺炎惡性腫瘤惡性腫瘤甲亢甲亢低鈣血癥低鈣血癥hypocalcemia高鈣血癥高鈣血癥hypercalcemia神經神經肌肉肌肉興奮性：興奮性：肌肉痙攣，抽搐，驚厥肌肉痙攣，抽