1、 經橈動脈6F指引導管處理冠狀動脈分叉病變技術策略經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病最重要的治療方法之一，與經股動脈途徑的PCI相比，經橈動脈途徑的冠狀動脈介入治療（TRI）術后患者即可恢復下床活動，無體位限制，且血管和出血并發癥較股動脈途徑明顯下降，因此越來越被醫患雙方所接受。但經橈動脈途徑介入治療的最大不足之處是大號指引導管使用的受限。盡管在某些特定情況下選用7F，甚至8F的指引導管在經橈動脈途徑的PCI中是可行的，但對于絕大多數患者來說最理想的指引導管為6F，但6F的指引導管在處理冠脈分叉病變，特別是需要置入雙支架時會遇到困難。對于分支較大且重要，分支口部或近端顯著狹窄，主支和分支考

2、慮均植入支架，一般說來，2枚球囊可以同時放置在同一個較大管腔的6F指引導管中，但不能同時將2枚支架放置在同一個6F指引導管中，因此不能經6F指引導管完成標準的crush，同步對吻支架（simultaneous kissing stents, SKS）或V支架操作，但可以完成T支架術、step crush術、reverse crush術與culottes支架術。由于在6F的大腔指引導管中可以完成支架和球囊的對吻，因此我們對標準的同步對吻支架或V支架術進行了改良，運用先后2次支架和球囊的對吻最終完成了2個支架的對吻，達到了滿意的臨床效果。該法我們分別稱之為分步對吻支架（step kissing s

3、tents）技術或改良V支架術。本文主要介紹上述幾種常見的經橈動脈途徑6F指引導管下冠狀動脈分叉病變雙支架植入術。1、T 支架技術。其操作方法為：雙導絲保護下首先在分支血管口部植入支架，勿使支架突出至主支，撤除分支導絲和球囊后，植入主支支架，然后再次將導絲和球囊通過主支支架網眼進入分支，最后行對吻球囊擴。適合于分支與主支血管成直角的病變，主要缺點為定位較困難，有可能不能很好覆蓋分支口，易致再狹窄。2、step crush技術。操作方法與標準crush技術相近，step crush技術的主要優點是可以通過6F導管完成crush技術。具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴；2）主干放置

4、球囊，分支放置支架，分支支架突出主干2-3mm；3）釋放分支支架將主干球囊壓向血管壁；4）退出分支支架球囊與導引鋼絲，擴主干球囊，將分支支架壓向血管壁；5）送入主干支架并釋放；6)導引鋼絲經支架網眼進入分支血管遠端，球囊將網眼打開；7）最后行高壓后擴和對吻球囊擴。Step crush術與經典的crush術一樣最困難的步驟是最后的球囊對吻，我們在臨床實踐中對step crush術進行了改良，即球囊擠壓第一個支架后導絲進入邊支，先球囊擴邊支，其余步驟同step crush術，這樣我們發現最終球囊對吻的成功率幾近100。這個方法原理與double kissing crush（DK crush）有點相

5、似，但較前者簡單，如果操作熟練，球囊導絲進出指引導管的次數明顯減少，更適合經橈動脈途徑的操作。3、反向擠壓技術（reverse crush）。主要用于計劃采用一個支架，但效果欠佳時，分支支架被球囊壓回血管壁。具體操作為：1）主干支架植入后重過導引鋼絲到分支，經對吻后發現分支需要支架；2）將分支支架突出主干2-3min，并且預埋球囊導管在主干；3）釋放分支支架，將球囊導管壓向血管壁；4）退出支架釋放系統與分支導引鋼絲，擴主干球囊將分支支架壓向血管壁；5）重過導引鋼絲到分支，最后行高壓后擴與對吻球囊擴。4、Culotte支架技術。其具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，預擴；2）先在角度較

6、大的分支血管中植入支架；3）將分支血管導引鋼絲經支架網眼進入較直的主干血管遠端，同時保留原主干鋼絲起到一定的錨定作用，擴支架網眼并于主干血管中植入支架；4）再次將導絲和球囊通過支架網眼進入第一個支架，最后行高壓后擴與對吻球囊擴。優點是能夠完全覆蓋分支口部病變，技術相對容易，缺點是導絲需多次穿越支架網眼，易致再狹窄。改良culotte支架技術。有別于傳統culotte支架技術，其第一技術要點在于首先在主干血管預埋球囊，其目的是避免術中血管急性閉塞、提高手術的安全性。對于真性分叉病變，首個支架植入后由于斑塊位移、破裂、夾層與血管脊移位，有可能發生暫時甚至永久性血管閉塞。一旦出現暫時性血管閉塞并且無

7、法成功再過鋼絲或鋼絲進入夾層，可回撤主干預埋球囊至首個支架處進行擴擠壓以重新開放血管，也可切換到DK crush或step crush術式。因此，本術式可以在各種雙支架術式中自由切換，靈活性和安全性高，特別適合于閉塞風險高的病變，或技術經驗有限者。但在嚴重彎曲鈣化病變中，需考慮首個支架釋放后，被壓的預埋球囊能否順利撤出，建議用新球囊預埋以提高成功率和安全性。5、分步對吻支架（step kissing stents）技術或改良V支架術。具體操作為：1）雙導引鋼絲到達主干和分支血管，選用與較小分支血管參考直徑相近的球囊分別行預擴；2）先送入支架至相對角度較大的分支血管的遠端，再送入球囊至另外一支血

8、管，調整位置行支架-球囊的第1次對吻擴；3）退出2個球囊后，再先送入第2個支架至另一分支血管的遠端，依次再送入球囊至另外一支血管，調整位置行支架-球囊的第2次對吻擴，至此完成了兩個支架的植入；4）最后行高壓后擴與對吻球囊擴。我們的臨床實踐表明經橈動脈6F指引導管處理冠狀動脈分叉病變是安全可行的。腔大于等于0.70的6F指引導管（如Medtronic 公司的Launcher，Terumo的Heartrail和Cordis的Britte等，其中以Medtronic 公司的Launcher腔最大，6F的達到0.071，建議在分叉病變中作為首選）能勝任常見分叉病變的處理，可以順利完成T支架術、crus

9、h術、culotte術與kissing等雙支架植入技術。選用強支撐指引導管，對提高經橈動脈6F指引導管處理分叉病變成功率極為重要。如左冠可選擇Medtronic EBU，Cordid XB，Terumo BL與各公司的AL，右冠可選擇JR3.5，JR4，AL1，AR1/2，Hockstic。當然，計劃或預計可能需要實施球囊對吻技術時，特別是使用兩個高壓球囊時，其直徑和應小于5.4F，最好是新球囊。由于球囊推送桿的直徑不是均勻的，往往在導引導絲進入處直徑最大，因此如果感覺球囊推送較緊時不要同時推送與后撤2個球囊，注意要非平行推送，最好先推送較大的球囊，后推送較小的球囊，當然兩個新球囊更加容易推送

10、。我們在臨床的實踐中總結出：如果選用兩個高壓球囊，相對來講Boston公司的Quantun球囊和Medtronic公司的Sprint球囊等在大腔的6F指引導管中完成對吻技術比較容易。如果選用一個高壓球囊和一個預擴球囊，目前市場上的球囊大部分均可以行對吻技術。 冠心病介入治療中的球囊與導絲    經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是冠心病血運重建治療的重要手段，我國每年接受PCI術的冠心病患者也在逐年增加，介入器械的技術更新和手術技巧的提高使更多的冠心病患者從中獲益。PCI術中需要用到的器械包括指引導管、導引導絲、球囊與支架等，導引導絲是PCI術中器

11、械通過冠脈病變的軌道，是決定PCI術成功與否的重要因素之一，球囊是對冠脈病變擴、緩解血管狹窄和保證支架順利置入的主要工具，本文就PCI術中如何選擇導引導絲和球囊作簡要介紹。一、導引導絲1.導引導絲的結構特征導引導絲只有通過病變到達血管遠端才能起到PCI術中器械通過病變的軌道作用，因此了解導絲的結構與特性有助于針對不同的冠脈病變選擇導絲。盡管各公司生產的導引導絲由于不同的結構設計和材料選取導致性能各不一樣，但其結構大致分為三個部分：柔軟尖端、連接尖端與軸心桿中間段與近端推送桿段。導絲的頭端設計決定了導絲的軟硬程度以與通過病變的能力，中心鋼絲貫穿整個導絲全長，在遠端呈階梯式或錐形變細，中心鋼絲的粗

12、細和變細節段的長短、方式決定了導絲的支持力、推送力和柔軟度，中心鋼絲越粗，末段錐形變細越短，導絲支持力、推送性越好，但柔軟性差；中心鋼絲越細，末段分解變細越長，導絲支持力、推送力差，但越柔軟。近端推送段多采用0.01350.0140金屬材料，材料不同，推送桿的硬度不同。    柔軟頭端設計的導絲因其柔軟對血管損傷較小，屬于PCI術中常用的導絲，如BMW、Runthrough、Stabilizer Supersoft、Rinato等，多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變，由于該類導絲尖端較軟通常不能通過慢性閉塞病變。軸心直達彈簧圈帽端的螺旋頭設計的導絲改進了導

13、絲的尖端操縱性能，適合扭曲、成角病變和經支架網孔穿入邊支的操作。如Travers、Extra support、 stablizer、ATW系列和Choice系列等。金屬軸心多聚酯外包裹與超滑涂層的尖端設計, 通過在導絲表面進行涂層減少導絲與血管膜的摩擦力方法來改善通過能力，使其通過病變時的摩擦力減小，明顯增加不同硬度導絲的通過能力，且導絲不易造成血管損傷，也在一定圍提高了調節能力。該系列導絲尖端為超滑尼龍頭，通過力較好，適合鈣化、長扭曲閉塞病變。如PT系列、Pilot系列、Cross NT導絲等。另外針對一些特殊的冠脈病變特別是慢性閉塞病變的導絲，根據導絲尖端護套設計不同分

14、為：超滑導絲，如Pilot系列、PT2系列導絲；纏繞型導絲，如CROSS IT系列、Miracle系列與Conquest系列導絲。2.導引導絲的選擇    導引導絲的選擇應當依據冠脈病變的特點與術者的使用經驗。對于冠脈普通病變與急性心肌梗死患者應選擇既具有良好的支持力,又具備優異的操縱性和順應性、尖端柔軟的導絲，如BMW、Runthrougn、Stablizer Supersoft、Rinato等通用型導引導絲，尤其對于急性心肌梗死患者應避免使用帶有親水涂層的超滑導絲，因為引起閉塞的血栓病變很軟，比較容易通過，而使用超滑導絲容易誤入不穩定的粥樣斑塊造成夾

15、層的形成，導致手術失敗。    扭曲、成角病變是指病變近端血管過度迂曲或靶病變血管全程嚴重扭曲,甚至成各種角度發出。對于這類病變要求導絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端,還應具備良好的血管跟蹤性與順應性,同時應有較強的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能夠順利通過扭曲、成角血管到達病變處。可以選用Whisper、Pilot 50、Stabilizer Supersoft、ATW、Runthrough、Rinato等導絲。對于病變近端呈銳角、需要穿過支架網眼時，建議選用ATW導引導絲，因其一根軸心至帽端的設計改進了導絲的尖端操縱性能即調節能力，適合扭曲成角與

16、經支架網眼穿入邊支的操作。    冠狀動脈分叉病變，特別是邊支血管粗大、供血圍廣泛的血管,在對主支血管進行介入治療時，往往需要對邊支血管送入導絲進行保護，保護邊支血管盡量不要選用帶有親水涂層的導絲。另外當主支血管置入支架影響邊支血流或主、邊支血管以特殊的術式進行支架置入治療后，需對吻球囊擴時,往往需要選擇一些操控靈活、順應性、支持力均好的導絲，以求順利穿過支架網孔到達邊支。這時可以選擇超滑的導絲如Pilot系列、Whisper、PT2導絲以減少穿過支架網孔進入邊支血管的阻力，另外還可以選擇非聚合物涂層的導絲如Runthrough、Rinato、ATW等導

17、絲。    對于CTO病變常需要選擇頭端較硬的導絲，部分CTO病變借助微導管或OTW球囊以提高導絲的操控性與導絲通過閉塞段的能力。閉塞段合并扭曲、鈣化時，建議選用Pilot系列、PT intermediate等導引導絲，該兩種導絲均為親水涂層導絲，具有很強的通過病變的能力。 CTO病變閉塞段前有邊支血管、閉塞段無嚴重扭曲時，建議選用Miracle、Conquest、Cross IT等導絲，該導絲尖端的獨特設計使得其具有較強的操縱性，導絲不易進入邊支，且進入假腔后再次尋找真腔的能力較強，而對于Whisper、PT intermediate等導引導

18、絲一旦進入假腔，再次尋找進入真腔的成功率則較低。 對于短、硬的CTO病變，建議選用Conquest、Conquest pro、Miracle導絲，該類導絲需要積累了一定經驗的醫師方可嘗試操作，否則稍有不慎即可穿破血管造成穿孔、心包填塞等并發癥。二、球囊    反映球囊整體性能的指標包括球囊外徑、跟蹤性、推送性以與順應性。根據球囊在PCI術中的作用不同可分為預擴球囊和后擴球囊；依據球囊的順應性不同分為順應性球囊、半順應性球囊和非順應性球囊，順應性球囊隨擴壓力的增加其直徑明顯增加，不應用于PCI術，非順應性球囊隨擴壓力的增加其直徑變化不明顯，具有更

19、高的爆破壓，多用于支架置入術后的后擴、較硬病變和支架再狹窄等病變的預擴。半順應性球囊的直徑隨擴壓力的增加趨勢介于順應性和非順應性球囊之間，用于病變的預擴。    預擴是輸送支架之前的病變準備，有利于開通輸送支架的通道并評價病變的特性。預擴通常選擇半順應性球囊，鈣化病變亦可使用非順應性球囊，選擇的球囊長度應與靶病變相當，球囊直徑可以低于參考血管直徑，依據球囊/血管比1：1的原則選擇球囊大小，擴時一般采用命名壓，逐步加壓擴球囊，直到X線影像中球囊不再有切跡或者已經到達額定爆破壓。對于CTO病變常選用外徑小、推送力強與長度短的球囊進行預擴，隨后再換用大直徑的球

20、囊進行充分預擴。目前臨床上常用的整體性能較好的球囊有：Sprinter、Rujin、Maverick、Sequent、Voyage等。    后擴有利于保證支架的完全膨脹和貼壁，減少支架血栓和晚期管腔丟失，降低靶血管/病變血運重建率。后擴通常選用非順應球囊，選擇的后擴球囊的直徑應與支架、參考血管直徑相匹配，一般是球囊直徑：血管直徑比率1.11.2：1；后擴球囊的長度應小于支架長度，以保證球囊位于支架，避免支架邊緣夾層。對于支架>30的殘余狹窄(有 “腰”)、支架未充分擴, 小于參考血管直徑或IVUS示MSD<90參考血管直

21、徑、支架貼壁不良應當進行后擴；另外對于長病變、鈣化病變、支架再狹窄病變、多個支架重疊等需要進行后擴。    雙導絲球囊如safecut、minirail等是在普通球囊的外面附上一鋼絲，在球囊擴時，此鋼絲起到類似“刀片”的切割作用，因此其作用類似與切割球囊，但具有外徑小、通過病變能力強等特點。適用于鈣化病變、支架再狹窄（ISR）病變等。在球囊擴時應逐漸加壓如每加2個大氣壓等數秒后再加壓，以防備加壓過快導致兩根鋼絲纏繞在一起。切割球囊是一種將常規球囊與微外科的刀片有機地結合在一起的裝置。在切割球囊擴時，鋒利的刀片暴露，沿血管壁的縱向切開動脈粥樣硬化斑塊和管壁

22、，減輕環狀壓力，可以用最小的力量和時間最大程度地擴靶病變。與常規PTCA相比，切割球囊是將擴展的力量集中在血管3-4個特定的點上，結果對動脈的損傷較小。由于切割球囊導管的外形輪廓比較大，為了提高導管一次到位率，應選用支撐力較好的導引導管和導絲，病變狹窄較重時，要求術者有較好的控制導引導管的能力，有時可能需要將導引導管較深地插入到冠狀動脈中，此時須避免損傷冠狀動脈近端。準備時應采用負壓，保證刀片在球囊，加壓前切割球囊不應有氣體或液體。切割球囊是短球囊，不宜用于嚴重成角病變。對閉塞病變與切割球囊不能順利到位的嚴重狹窄病變，可先用普通小球囊預擴，預擴球囊直徑不宜大，因為使用切割球囊的目的就是減輕膜損

23、傷程度，并使球囊對膜造成的損傷較小且規則，如果先用大球囊預擴，血管膜已有明顯不規則損傷，則失去了使用切割球囊的意義。目前主要應用于開口病變、分叉病變、小血管病變與支架再狹窄等。    OTW球囊主要用于CTO病變，有利于提高導絲的操控性與通過病變的能力，同時便于交換導絲。    藥物洗脫球囊是近年來在PCI術中應用的一種球囊導管，設計上采用基質涂層的方法將紫杉醇攜帶于球囊表面，球囊擴時將藥物釋放到血管壁上。目前藥物洗脫球囊的明顯優勢主要體現在支架再狹窄的治療方面，其在分叉病變、冠脈小血管病變等方面的應用效果尚在研究

24、中。導絲的選擇與應用    導引導絲是冠狀動脈介入治療中除導引導管以外最先使用的介入器械，也是決定PCI成功與否的關鍵因素之一。如何選擇合適的導絲首先要從了解導絲的基本物理學特性入手，結核病人的臨床情況與病變血管特點合理的選擇使用。1.導引導絲的基本結構    目前在傳統導絲的基礎上，兼顧多種特性，現已基本統一應用直徑為 0.014的導絲。主要是使用0.014的導絲能夠充分體現導引導絲的三個主要特點：調節能力、通過能力以與傳送能力。由于不同血管直徑、病變部位以與特點決定導絲尖端部位的塑型，因此目前“J”型

25、尖端導絲已基本淘汰，大部分導絲有短的（23cm）或長的（2540cm）不透射線的尖端。其傳統長度為180195cm，長的交換導絲為：270cm、300cm和400cm。1.1圓柱形的核芯：通常由不銹鋼制成，近期有鎳鈦合金和具有專利權的合金制成。導絲的核芯基本貫穿導絲全程，在遠端呈錐形變細，核芯的直徑和錐形部分的結構特點影響到導絲的支撐力。大多數核芯導絲一直延伸到頭部，即Core-to-tip，其特點為：導絲的穿透力強。少數核芯在到達到死頭部之前就停止，在導絲頭部和核芯之間留下一個過渡帶，即Shaping Ribbon，其特點為：頭部柔軟、對血管損傷小。1.2護套：護套的目的是保持導絲整體直徑的

26、一致性，覆蓋的圍為導絲的頭部（以錐形變細部位為主）。有三種常用的護套：彈簧圈（Coil）、塑料、聚合物。導絲頭端的彈簧圈護套材料通常是鉑合金，聚合物護套的制作材料中含有鎢，此二者均不透X光，是導絲可視性的來源。其頭端的可視長度一般多為1030mm。1.3涂層：涂層的目的在于減少導絲摩擦力，提高跟蹤性。按其特性分為：親水性和疏水性。親水涂層干燥狀態下為一薄層不光滑的物質，濕潤時吸引水分子，形成光滑凝膠狀表面，降低了導絲的摩擦力。疏水涂層排斥水分子，表面呈蠟樣光滑，降低摩擦力。提高跟蹤性。2.導絲具備的操作性能：    操控性、柔韌性、可視性、靈活性、光滑性

27、、跟蹤性、支撐力、觸覺反饋2.1操控性：導絲頭端經操作向血管或病變目標方向前行的能力，是 一項評價導絲與各項物理特性和術者技能的綜合指標。2.2柔韌性：指導絲頭端在血管遇阻力彎曲的能力，受導絲頭端的設計、結構和材質的影響。柔韌性好可減少對血管的損傷2.3可視性：導絲頭端透視下可視是安全操作的必需條件。2.4靈活性：指旋轉導絲旋轉力由近端傳遞到遠端的快捷程度。2.5光滑性：與導絲的外表涂層有關，降低了摩擦力。2.6跟蹤性：指導絲順應血管走形、轉折或彎曲，在推送、前行過程中，較少發生自身扭曲和擰絞的能力。2.7支撐力：指導絲作為球囊和支架的輸送軌道，對經其輸送的器械有支撐作用，使其克服阻

28、力前行。支撐力的大小主要與導絲的硬度、直徑和材質有關。2.8觸覺反饋：指術者對導絲頭端活動狀況的感知，可幫助術者安全操作，與時調整頭端，避免發生血管穿孔、夾層等并發癥。觸覺反饋與導絲的頭端設計和護套性質有關，彈簧圈護套可使術者獲得良好的頭端觸覺反饋。    一種導絲無法具備我們所需要的所有特性，各種特性對于導絲的結構和材質要求各異，有時又相互制約和限制。只能根據各制造商的不同設計在一定程度上滿足我們對導絲的物理學特性的要求。3.導絲的選擇與應用    在介入治療中，人們將導絲分為四大類，術者僅需從四大類中每類選擇1

29、2中導絲，并精通其特性。而不需要去熟悉現有的全部導絲所具有的特性即可完成近95左右的介入手術。3.1通用導絲普通病變    通用導絲可以完成大部分的介入手術。在介入手術中，導絲的安全性是第一位的。因此，一種頭端具有柔軟、順應性好、無損傷性、易塑性、可以提供低至中度支撐的導絲即為較理想的選擇。此類導絲主要包括：BMW/BMW Universal、Asahi light、Asahi Soft、Runthough/Runthrougy NS、Rinato、ChoICE Floppy、HI-Torque Floppy、Wizdom Floppy、ATW等導絲。3

30、.2超滑導絲迂曲病變    對于迂曲病變，導絲的操控性和軌道跟蹤性變成為首要考慮的因素。這種情況下，錐形的從核芯到頭部的設計以與應用親水涂層或親水塑料聚合物等，都是對其性能的改進和提升。屬于這一類型的導絲包括：Whisper MS/LS、Pilot50、Asahi Prowater、ChoICE PT、PT graphix intermediate、Fielder FC和PT2等導絲。3.3強支撐導絲迂曲成角病變    對于迂曲成角病變，需導絲將血管拉直，有利于器械的輸送。理想的設計是擁有無創傷、柔軟的頭端和較粗的

31、核芯、強支撐力，為了提高安全性，其頭端普遍采用：Shaping Ribbon設計，其設計柔軟，對血管的損傷較小。輸送是時常可以依賴微導管。屬于這類導絲的包括：Stabilizer、Iron Man、Cross Wire NT、ATW和Balance Heavyweight等導絲。3.4 CTO病變導絲慢性閉塞性病變    為慢性閉塞病變所設計的導絲能夠穿越纖維沉積的病變，導絲的設計制作強調核心和頭端的硬度，導絲應具有較好的操控性，有利于導絲在閉塞病變中按照正確的方向前行。導絲的頭端普遍采用Core-to-tip設計，核芯椎體短，椎體變細，斜度較大。

32、60;   CTO導絲分類：親水導絲包括：直頭型親水性導絲和錐頭型親水性導絲    非親水導絲包括：直頭型非親水性和錐頭型非親水性導絲親水導絲：易發現閉塞性病變中的微通道，以較小的阻力通過該微孔，提高CTO的成功率。Pilot和Fielder系列親水性導絲是目前CTO治療常用的。 Pilot系列：Pilot系列屬于直頭導絲，包括：Pilot50、Pilot150和Pilot200三種導絲，頭端硬度分別為：2g、4g和6g，病變穿透力逐漸增強頭端不易變形，塑性保持能力強。 Fielder系列：Fielder系列屬于錐頭導絲，包

33、括：Fielder、Fielder FC和Fielder X-tream三種導絲，頭端硬度分別為：1g、0.8g、0.8g，多用于逆向導絲技術。 另外還有：Shinobi/Shinobi Plus，ChoICE PT/PT2等。非親水導絲：穿透力強，均為硬頭導絲。屬于這一類的導絲主要有：Cross-It系列導絲、Miracle系列導絲、Conquest系列導絲。 Cross-It系列：Cross-It系列為錐頭型設計，導絲包括：Cross-It 100 XT、 Cross-It 200 XT、Cross-It 300XT、Cross-It 400 XT，頭部分別為：

34、0;2g、3g、 4g和6g，可視節段長度均為30mm，目前，該系列導絲為許多術者所偏愛。 Conquest系列：Conquest系列均為錐形頭設計，包括：Conquest、Conquest pro9/12（頭端直徑為 0.0140.009）、Conquest pro“8-20”（頭端直徑為0.008），其可視節段長度均為20mm。因導絲穿透力更強，能夠提高CTO的成功率。更適用于閉塞的時間較長，嚴重纖維化鈣化的病變。 Miracle系列：Miracle系列的臨床應用最為廣泛，該系列為直頭設計，包括Miracle3、Miracle4.5、Miracle6、Miracle9、

35、Miracle12，其頭端硬度逐漸增加，分別為：3g、4.5g、9g和12g，其可視節段長度均為110mm。適用于閉塞近端、無錐形殘端、閉塞近端有分支血管、從假腔尋找真腔。球囊導管在冠脈介入治療中的應用與進展    1977年，Gruentzig醫生在美國舊金山總醫院完成了世界上首例冠狀動脈介入治療（PCI）,30多年來通過介入醫生和器械制造商的共同努力，各種新型介入治療器械層出不窮，推動著PCI的發展。球囊是PCI治療的必備器械，從早期的固定導絲球囊，發展到球囊沿導絲推進系統（OTW）、快速交換系統（RX）與單軌系統，以與近年來的新問世的切割球囊、雙導

36、絲球囊與藥物涂層球囊推動了PCI的發展，為各種復雜病變的介入治療帶了的福音。1、球囊的常用分類：    根據球囊材料特點可分為順應性、半順應性與非順應性球囊；根據其設計特點可分為普通球囊、切割球囊、雙導絲球囊、藥物涂層球囊等。2、球囊性能的評價：    球囊的性能需通過多項指標綜合評定，主要包括：（1）外徑，即球囊標記部位或通關單最小外徑，是PCI選擇球囊型號的標準。（2）靈活性（柔順性），它決定通過迂曲病變的能力。（3）跟蹤性：是沿導引導絲通過靶病變的能力；（4）順應性：即隨充氣壓力的增加球囊直徑增加或拉長的能力

37、。3、普通球囊：    普通球囊通過擴使狹窄血管斑塊壓縮與移位，官腔擴。主要分為順應性、半順應性、非順應性球囊。順應性球囊有很大的延展性，隨著充盈壓力的增加，直徑增加的傾向最大，因其擴時遇較硬病變，會出現“狗骨頭”現象，即擴時球囊中部沒有充分擴，而兩側過度膨脹可致血管損傷缺點，臨床上已較少應用。半順應性球囊直徑的增加趨勢降低，其通過性與跟蹤性較好，球囊外徑小且柔軟，多用于單純球囊擴和病變處支架置入前的預擴處理，并可輔助測量病變的長度、直徑和病變的形態。非順應性球囊隨著充盈壓力的增加而直徑增加的傾向最小，具有較高的爆破壓，擴病變時無“狗骨頭”現象，主要用于

38、支架植入后的后擴和鈣化較重病變的預處理。在處理真性分叉病變時，無論采用哪種PCI方案，為保證支架結構的完整性與分支血流通暢，用于對吻擴，可根據分支血管的解剖結構選擇合適大小的球囊。但其缺點是材料較堅硬，通過性與跟蹤性較差。    總之，普通球囊擴后易造成血管膜的嚴重損傷。擴后的血管彈性回縮，以與膜不規則損傷導致的炎癥反應可促進ISR的發生；擴時膜的撕裂和夾層可致急性血管閉塞和血栓形成等嚴重事件。另外，普通球囊在擴支架狹窄病變時容易滑動，常使支架兩端的血管壁損傷。同時，為了使普通球囊對支架再狹窄病變產生滿意的擴效果，通常需要較大的充盈壓，但隨著擴壓力的增大

39、，發現血管皮損傷的可能性就越大，甚至可能導致原支架斷裂，因此認為普通球囊對支架再狹窄的擴效果很不理想。Radke等證明常規普通球囊治療ISR后復發率較高，不能有效預防支架再狹窄。4、切割球囊4.1切割球囊的構造與特點    切割球囊是一種特殊球囊，它將微切割手術與球囊擴機制完美的結合在了一起。其球囊表面有3-4枚、高度為0.2-0.33mm的刀片，刀片縱行鑲嵌在非順應性球囊壁上。球囊開始擴時，球囊未完全打開，這時刀片逐漸露出于球囊表面，切割球囊上的刀片預先沿血管縱軸方向輻射狀切開纖維帽、彈力纖維和平滑肌，形成一個擴開的幾何模型，使球囊成型完全擴時，球囊擴

40、充盈壓力降低，降低血管彈性回縮程度，減少嚴重撕裂的發生，從而減少單純球囊PTCA時所致的血管損傷，降低再狹窄的發生率。同時，這種先切后擴的方法，使切口之間的壁在擴時保持完整, 管腔膜撕開或損傷局限于切口處,這種控制性損傷可以減少膜的嚴重與不規則撕裂,不僅即時效果良好, 而且遠期腔徑丟失減少從而有效達到降低再狹窄的目的。Tsuchikane等通過IVUS證實切割球囊通過擴使斑塊壓縮來實現管腔擴大的目的，而非血管的被動擴，證明了切割球囊較普通球囊減少了對血管中層與膜的損傷。Suzuki等的研究進一步證實了切割球囊對血管壁的創傷更小，因而較普通球囊組膜增生輕。 

41、0;  冠狀動脈開口狹窄往往病變堅硬、彈性回縮程度強等因素，使介入治療難度大。普通球囊易造成規則膜損傷與嚴重撕裂，損傷主支血管與擴后彈性回縮缺點，使支架植入后再狹窄率增加 。切割球囊的低壓擴減輕血管彈性回縮與血管膜損傷較輕的特點，使其在處理冠狀動脈開口病變時較普通球囊有較高的成功率，且降低了急性心血管事件發生率與再狹窄率。4.2支架再狹窄中的應用    處理支架再狹窄(ISR)時，切割球囊擴時易于在支架固定，不像普通球囊易滑動，減少了對正常血管壁的損傷。Cheralier等首次采用隨機對照試驗,用IVUS 觀察發現

42、切割球囊比普通球囊擴大血管腔更明顯, 術后即刻彈性回縮減少, 術后 6 個月再狹窄率低。Adamian等證明與普通球囊的鈍性隨意擴相比, 切割球囊能以較低的壓力擴, 達到滿意效果。4.3小血管病變的應用    小血管病變大多比較復雜，多表現為硬斑塊，需高壓擴，常常導致冠脈撕裂的發生，發生血管急性閉塞。在冠脈撕裂后的補救性支架成功率較低，且遠期再狹窄率較高。應用切割球囊治療小血管病變時，應用低壓擴可取得良好的效果。由于刀片的切割作用, 減少血管、中膜的無序撕裂。這些均可增加手術的安全性與

43、降低再狹窄率。Ergene等的研究表明, 在對直徑3.0mm的小血管介入治療中,切割球囊組較普通球囊組具有更低的膜撕裂發生率、半年再狹窄發生率和 9 個月臨床事件發生。4.4器械的選擇    選擇切割球囊時, 切割球囊大小與血管直徑比應為1.1：1。由于切割球囊的外形輪廓較大，因此應選擇支撐力較好的導引導管與導絲，以方便到達病變部位并防止血管損傷。在嚴重狹窄病變時，可先應用普通球囊進行擴后，再使切割球囊順利到達病變部位，這樣可提高手術成功率。應用切割球囊擴支架邊緣狹窄時，切割球囊的近1/3應植入支架，以防止遠端夾層

44、。    由于其結構上的特點，切割球囊在鈣化病變與高度屈曲病變的處理上，操作難度較大，因此應注意根據病變特點來選擇應用。5、雙導絲球囊：5.1雙導絲球囊的構造與特點    雙導絲球囊是一種新型的球囊導管，其球囊外徑與普通球囊類似，囊外表面有一條與球囊平行的固有鋼絲，在球囊末端有一12mm長、供導引鋼絲走行的腔，導引鋼絲與球囊表面的固有鋼絲位于球囊兩側呈180°，低壓擴時，兩條鋼絲向兩側推移、擠壓，對腔粥樣硬化斑塊或新生膜增生組織產生較大的縱向擠壓力，使擴后的膜較為規則。這款球囊同時具備了切割球囊和普通球囊

45、的優點，既在規則切開斑塊組織，對膜的損傷較小的同時，球囊的設計使其具有良好的柔順性與通過性：固定在球囊外側的0.011導絲有效協助球囊通過成角病變；標準0.014導引導絲協助球囊到達目標病變。擴病變時，雙導絲球囊的0.011固有導絲和標準導絲在小壓力的狀態下聯合使用，明顯促進斑塊斷裂，同時又保證球囊在擴時不移位。這樣的特點使其適用于ISR、分叉病變、鈣化病變、小血管病變、彌漫性病變、開口病變與預擴。5.2支架再狹窄的應用    在應用于ISR時，其可使支架增生膜組織更易擠壓入支架網眼之間，冠脈損傷程度輕，可能在預防冠脈介入并發癥與ISR中發揮一定作用。有

46、研究表明，雙導絲球囊能有效減少ISR的發生率。5.3分叉病變的應用    在處理分叉病變時，雙導絲球囊對邊支斑塊局部塑性能力較好，減少了斑塊的移位與回縮，有效避免了邊支血管受累；球囊外導絲對斑塊局部產生高壓，減輕了普通球囊高壓力擴時對斑塊的全面壓迫；同時雙導絲球囊擴壓力低，減少邊支夾層的發生率，但盡量避免在邊支置入支架。    雙導絲球囊術后即刻造影時，由于球囊導絲凹槽狀切割作用，凹槽造影劑多于凹陷外，因此可見到模糊影像，并非血管撕裂導致。臨床上，雙導絲球囊造成血管撕裂的機會較少，且多為A、B兩型，嚴重撕裂極為罕見

47、。    Mitchell 等報道普通球囊PTCA術后48h，炎癥反應強者半年再狹窄率較高，IVUS證明為擴后血管膜不規則撕裂所致。對比下雙導絲球囊擴后血管膜主要表現為規則的撕裂。雙導絲球囊具有較好的推送性、跟蹤性、跨病變能力和擴能力，操作簡單，因此在臨床上較易推廣使用。6、藥物涂層球囊6.1藥物涂層球囊的構造與特點    藥物涂層球囊（DEB）是近年來出現的新型球囊，即將控制細胞增殖的紫杉醇和雷帕霉素等涂層藥物置于球囊的皺褶中，當球囊擴后，藥物可從球囊上快速轉運到血管壁上。涂層藥物在送入冠脈循環系統擴前

48、僅丟失6，擴后大約80的藥物快速從球囊傳遞至血管壁。Cremers等通過動物實驗證明，無論球囊擴時間長短（10s、60s、兩次60s擴）與藥物涂層劑量（紫杉醇總劑量10g/mm2），DEB均可有效減少血管膜的增殖。且當藥物劑量增加到臨床試驗劑量3倍時未能觀察到副作用。Scheller等在DEB預防支架再狹窄的動物實驗中證明紫杉醇藥物涂層球囊與血管壁接觸1分鐘即可顯著降低支架再狹窄率，與普通球囊相比DEB組新生膜面積減少63，支架骨架附近無炎癥證據，對支架皮化無明顯影響，且無支架血栓病例； Speck等在DES和DEB對比試驗中發現，對膜增生抑制最強的為紫杉醇DEB組。 &#

49、160;  目前廣泛應用的DES通過涂層的紫杉醇和雷帕霉素等藥物抑制血管炎性反應與皮細胞增殖，從而可降低支架再狹窄發生率。但支架骨骼處與骨骼相交處藥物釋放的不均衡性與藥物耗竭后載體聚合物對血管壁的刺激是使支架再狹窄率增加。DEB由于無金屬骨架，避免了藥物釋放的不均衡性，使特定血管壁區域藥物均勻分布，同時可保存血管原有的解剖形態，在處理小血管病變和分叉病變時避免對血流模式的影響；在處理支架狹窄時避免了雙層支架減小血管管腔。DEB無多聚物載體，可減少慢性炎癥反應和晚期血栓形成。6.2支架再狹窄的應用    DEB廣泛應用于支架再狹窄的處理

50、中，Paccocath ISR II研究結果與Paccocath I and II隨訪2年的綜合結果證明：對單純支架再狹窄患者進行球囊血管成形術，應用紫杉醇DEB的管腔丟失率明顯低于普通球囊組，且再狹窄率分別為6和46，12個月隨訪時MACE在DEB組僅為11，而普通球囊組為46，2年隨訪期間DEB組無支架血栓事件，顯示出了良好的安全性和有效性。6.3小血管病變的應用    DEB針對小血管病變治療的前瞻性臨床研究PEPCADI證明單純DEB擴效果優于DEB擴后置入裸金屬支架。但DEB治療小血管病變依然存在許多難點：（1）對與擴后的血管彈性回縮與血管膜撕

51、裂的情況，DEB顯得力不從心，此時需置入支架治療，否則容易引起急性血栓形成。（2）小血管病變常合并長病變，如出現單枚球囊不能完全覆蓋病變與單次擴不能達到預期效果的情況，可能需多枚DEB，使治療成本提高。6.4分叉病變的應用    目前臨床處理分叉病變時多使用T型支架術、Y型支架術、V型支架術、Crush技術等技術。但多層支架置入可導致支架貼壁不良而誘發支架血栓形成，且改變了原有的解剖結構并影響分叉處血流方式，導致再狹窄率增高。復雜支架置入后需長時間應用雙聯抗血小板藥物才能有效抑制血管膜增生。DEB的使用避免了以上幾點，DEBIUT(DEB in bifu

52、rcation Utrecht) 注冊研究與PEPCAD V分叉病變的研究均顯示DEB擴加主干置入BMS可能是處理分叉病變的可行性方法，其MACE發生率均低于應用DES處理的病變，但尚需要大樣本的臨床觀察證實。    對于DEB在冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）中與外周血管病中的應用已有大規模的臨床前瞻性多中心實驗正在進行，我們期待著更多的循證醫學證據支持并指導CTO病變與外周血管病的介入治療。對于藥物涂層球囊的應用也有它的限制和憂慮。對于處理急性血管收縮和處理皮瓣剝離它無能為力，可能會導致急性冠脈綜合癥。冠心病介入治療中值得注意的問題

53、60; 近二十年來冠心病介入治療（PCI）取得了長足的進展。器械的不斷更新和完善，大大提高了介入治療的成功率，并發癥發生率明顯降低。迄今此項技術已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。我國冠心病介入治療起步已有15年，近些年來發展迅速，但是還有一些學術問題值得討論。1  完全血運重建在介入治療的早期階段，對于多支血管病變的患者，可采取分次PCI治療，即先行缺血或梗死相關血管PCI，數周或數月后再行非缺血相關血管的PCI。近些年來由于器械的不斷改進和完善，PCI操作的復雜性降低，操作時間明顯縮短，故目前已不主采用上述分次PCI治療的方法，介入治療力爭一次性完成全

54、部血運重建（指大血管的血運重建）。操作順序為 (1)如果存在完全閉塞病變應先開通閉塞的血管（特別是有側支血流的閉塞血管），再行其他血管的PCI。(2)如果無閉塞的血管則先作缺血相關血管的PCI，即主要冠狀動脈中病變最重的血管，然后再作非缺血相關病變。分次PCI治療僅限于以下情況：(1)急性心肌梗死急診PCI僅解決梗死相關血管的血運重建。(2)對于高齡、特別是合并腎功能不全的多支血管病變患者，為了安全起見可考慮分次PCI治療。2  部分血運重建當PCI治療不能解決全部血運重建，而外科冠脈搭橋術（CABG）可解決全部血運重建情況下，原則上CABG應為首選治療。部分血運

55、重建的PCI治療適用于以下臨床情況：(1)急性冠脈綜合征的患者出現緊急情況需作急診PCI時（PCI治療適合于任何病變，例如冠狀動脈主干瀕臨閉塞病變等，但急診PCI一般也只解決缺血相關血管的血運重建）。（2）當存在1支或2支冠狀動脈完全閉塞（慢性完全閉塞性病變），而又不準備作該血管的PCI或PCI未成功時，是否作非閉塞血管的PCI，需視以下情況而定：若非閉塞血管為缺血相關血管，罪犯病變狹窄程度嚴重（80），斑塊呈不穩定狀態，PCI治療可減少此類患者的心臟事件的發生率，但操作時需十分小心，盡可能縮短阻斷血流的時間；若非閉塞血管為非缺血相關血管，特別是斑塊形態學穩定，狹窄80，不宜作PCI治療。因為

56、一旦發生支架術后再狹窄，可明顯增加心臟事件的發生率。（3）缺血相關血管為嚴重彌漫性狹窄，不適合作介入治療時，應選擇CABG。（4）當患者不能作CABG時，PCI則成為唯一的有創治療的選擇。即使PCI不能解決全部血運重建，亦可行部分血運重建的PCI，但原則上仍需首先做缺血相關血管的PCI。3  臨界性狹窄病變臨界性狹窄病變是指冠狀動脈造影顯示大冠狀動脈狹窄程度在80和60之間，這種病變是否值得做PCI，PCI是否可改變此類患者的臨床癥狀和近、遠期預后，目前尚無定論。臨界性病變是否需要作介入治療可借助血管超聲或壓力導線協助判斷。普遍性意見認為：（1）如果狹窄為穩定性斑塊所致，運

57、動試驗陰性或運動核素心肌灌注掃描無心肌缺血證據，此病變不宜做PCI。因PCI治療后2030的再狹窄發生率明顯高于病變本身進展所致的心臟事件發生率。（2）若為不穩定斑塊或斑塊已發生破裂，該病變又為缺血的靶血管，則PCI可明顯改善患者的臨床癥狀，對其近、遠期預后也有較好的作用。（3）對于那些造影顯示為不穩定斑塊，運動試驗無缺血證據的臨界性病變是否行介入治療目前無一致性意見，此種情況下最好要結合血管超聲檢查結果綜合判斷，若血管超聲顯示斑塊呈明顯偏心性，阻塞程度超過血管截面積的70，則PCI在減少此類患者心臟事件方面優于科保守治療。冠狀動脈介入導絲穿過支架網孔進入邊支的技巧  進入

58、21世紀，冠狀動脈介入治療（PCI）技術迅猛發展和普與，PCI已經成為當今冠心病治療中不可取代的重要措施，成為冠狀動脈血運重建的重要手段。冠狀動脈分叉性病變等復雜的冠狀動脈病變通過PCI治療可以開通主支血管和分支血管，并有較高的手術成功率，使冠心病患者獲益。分叉病變是冠狀動脈病變中較常見的病變類型，PCI中對于病變累與分支血管直徑>1.5-2.0mm的供血面積較大的冠狀動脈分支，當主支植入支架后，要對邊支進行后處理（對吻球囊擴或植入支架），以便保證邊支血管的血運良好，使患者從PCI治療中獲益最大化。這就需要把PCI指引導絲（GW）通過支架網孔送入邊支和達到邊支遠端，這個過程有時并不順利或

59、耗時較長。因此，需要考慮相關因素和運用一技巧使其順利完成。選擇合適的投照體位進行冠狀動脈造影（CAG），確定病變血管后，根據不同的分叉病變，選擇不同的體位CAG，以能夠很好暴露出分叉部位的體位為宜。如前三叉病變，宜選擇左前斜加足的體位；后三叉病變，宜選擇選擇左前斜加頭或正位加頭的體位；LAD與對角支（D）分叉病變宜選擇左前斜加頭或正位加頭位體位CAG，LCX與OM的分叉病變宜選擇正位加足位或蜘蛛位體位CAG等。詳細閱讀不同體位CAG，判明病變的性質、類型和邊支的情況，有利于順利實施操作。總結本人近20多年（1987年開始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI經驗，簡述冠狀動脈介入導絲穿過支架

60、網孔進入邊支的技巧如下：1、在下列情況GW要穿過支架網孔進入邊支（1）Crossover stenting 技術，是PCI中經常采用的跨過邊支覆蓋病變的技術。應用該技術時，可能使邊支受到擠壓致邊支口狹窄或閉塞，需要擴邊支開口或植入邊支支架。因此需要GW通過支架網孔進入邊支；（2）Crush stenting技術，是處理血管直徑大于2.0mm的分支血管，且分支血管直徑與主支血管直徑差距大于0.5mm的分叉病變方法。GW需要通過雙層的支架網孔進入邊支；（3）Culotte stenting 技術，是處理血管直徑大于2.0mm的分支血管，且分支血管直徑與主支血管直徑差距小于或等于

61、0.5mm的分叉病變方法。GW需要通過支架網孔進入邊支；4）Provisional stenting技術, 邊支開口受到擠壓狹窄或閉塞時，且邊支血管直徑大于1.5mm與供血面積較大，此時需要對邊支進行處理；（5）T-stentint 技術和Reverse crushing technique等都需要GW通過支架網孔進入邊支。2、GW穿過支架網孔進入邊支原則（1）GW通過支架網孔進入邊支的目的是要對邊支進行PTCA或植入支架或完成Kissing Balloon Dilatation。因此，要使GW通過最適支架網孔進入邊支，以便使后續的PTCA球囊能通過，特別是多層支架重疊的情

62、況，要使 GW通過最大易于擴展的支架網孔穿過；（2）要使GW順利到達邊支的遠端，特別是邊支迂曲；（3）避免GW穿過夾層進入邊支。3、穿過支架網孔，選擇GW的原則（1）首選尖端較軟的非Polymer涂層的Coil導絲，易于通過最佳網孔進入邊支，如：BMW，Runthrough NS，Supersoft等。較軟的GW不易于通過多層重疊支架制造成的狹窄網孔，相反易于進入較大的支架網孔；（2）通過困難時可選擇較軟的Polymer涂層超滑GW，但易于穿過支架網孔邊緣的夾層進入邊支，使后續的球囊難以通過。可選擇：whisper,Pilot50等；（3）對于迂曲的邊支血管，可以選用較軟的GW或較軟

63、的超滑GW，并精心操作使其到達遠端。（4）穿支架孔不建議選用的GW有：超滑GW系列（如PT Graphic Intermediate、PT2、 Shinobi 、 Cross NT、Pilot100-400等應用于特殊病變的GW）和較硬的Coil型GW（如ACS Intermediate Standard、Cross IT 100-400、Miracle3-12與Conquest ，Shinobi等應用于閉塞病變的GW）。選用這些GW也能穿過支架網孔，但往往會伴隨著并發癥和后續操作的困難。4、GW通過網孔進入邊支困難的情況通常GW較容易進入邊支，但遇到下列情況，GW通過支架網孔進入邊支產生困難:（1）邊支的角度大于75度或90度;（2）邊支病變的性質為夾層性病變、扭曲性病變或血栓激化性病變; (3)邊支受擠壓的嚴重或擠壓