1、母嬰保健技術服務執業許可申 請 登 記 書 呂梁市衛生和計劃生育委員會制申請單位 （章）法定代表人 （章）（主要負責人）核準登記號申請項目申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號醫療保健機構簡況機構名稱機構評審批準等級：級 等登記號（醫療機構代碼） 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他 （ ）隸屬關系 中央屬 省、自治區、直轄市屬 直轄市區、省轄市、地區（盟）屬 省轄市區、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬 鄉（鎮）屬于 村屬 其他 （ ）主管單位名稱服務對象 社會 內部 境外人員 社會+境外人員 （ ）機構地址分支機構名稱 地址電話 傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主

2、要負責人姓名 性別 男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷服務方式 社區母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數 張建筑面積業務用房面積備注醫療保健機構科室設置情況表 請在中劃“”代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科01.01 青春期保健01.02 圍產期保健01.03 更年期保健01.04 婦女心理行為01.05 婦女營養01.06 女職工職業保健01.07 其他02. 兒童保健科02.01 集體兒童保健02.02 兒童生長發育02.03 兒童營養02.04 兒童心理行為02.05 兒童五官保健02.06 兒童康復02.07 其他

3、03. 婚檢專科03.01 男性婚檢03.02 女性婚檢04. 婦產科04.01 婦科專業04.02 產科專業04.03 計劃生育專業04.04 優生學專業04.05 生殖健康與不孕專業04.06 其他05. 兒科05.01 新生兒急救05.02 小兒傳染病05.03 小兒消化05.04 小兒呼吸05.05 小兒心臟病05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病05.08 小兒神經病學05.09 小兒內分泌05.10 小兒遺傳病05.11 小兒免疫05.12 小兒營養不良性疾病防治05.13 其它06. 內科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮膚科12. 精神科13

4、. 傳染科14. 麻醉科（手術室）15. 醫學檢驗科15.01 臨床體液、血液專業15.02 臨床微生物學專業15.03 臨床化學檢驗專業15.04 臨床免疫、血清學專業15.05 臨床細胞分子遺傳學專業 15.06 其它16. 病理科17. 醫學影像科17.01 X線診斷專業17.02 超聲診斷專業17.03 心電診斷專業17.04 腦電及腦血流圖診斷專業17.05 神經肌肉電圖專業17.06 其它18. 中醫科19. 其它人員情況職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數婦 女保 健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士兒 童保 健科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士婚 檢專 科主

5、任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士女 男女 男女 男女 男女 男婦產科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士助產士兒科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士遺 傳科 室主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士沁 尿專 科主任醫師副主任醫師主治醫師醫 師醫 士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員醫 技科 室主任技師副主任技師主管技師技 師技術員護 理專 業主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員母嬰保健技術服務儀器設備情況申請技術服務項目名稱:儀器設備名稱數量儀器設備名稱數量 *參照”基本標準”填列;本頁不夠,請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執業許可登記提交的文件、證件名稱上級行政主管部門簽署意見年 月 日 （章） 審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字： 年 月 日主管領導意見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日核準登記事項登記號：醫療保健機構類別： 名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）： 所有制形式：服務對象：服務方式： 申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：核發母嬰保健技術服務執業許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：