1、糖尿病視網(wǎng)膜病變科內(nèi)講座正常眼底正常眼底視盤視盤Optic disc黃斑黃斑M(jìn)acula lutes中心凹中心凹Fovea centralis糖尿病對眼部的影響糖尿病對眼部的影響 結(jié)膜、角膜結(jié)膜、角膜 - 干眼癥干眼癥 虹膜虹膜 - 虹膜炎虹膜炎 晶狀體晶狀體 - 白內(nèi)障白內(nèi)障 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 - 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 眼外肌眼外肌 - 突發(fā)性麻痹性斜視突發(fā)性麻痹性斜視糖尿病視網(wǎng)膜病變，對視力影響最大，糖尿病視網(wǎng)膜病變，對視力影響最大， 發(fā)病率最高。發(fā)病率最高。糖尿病性眼底病變的分類糖尿病性眼底病變的分類 糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 : :視網(wǎng)膜出血，視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫

2、滲出，水腫 糖尿病性視神經(jīng)病變糖尿病性視神經(jīng)病變 : :視乳頭水腫視乳頭水腫 糖尿病性黃斑病變糖尿病性黃斑病變 : :黃斑出現(xiàn)水腫黃斑出現(xiàn)水腫相關(guān)因素 病程長短病程長短 血糖控制明顯相關(guān)血糖控制明顯相關(guān) 高血壓高血壓 腎病腎病無關(guān)因素：性別、糖尿病類型無關(guān)因素：性別、糖尿病類型DRDR的發(fā)病機(jī)理及病理過程的發(fā)病機(jī)理及病理過程 高血糖高血糖 視網(wǎng)膜缺血、缺氧視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚基底膜增厚管腔狹窄管腔狹窄閉塞閉塞視網(wǎng)膜缺血視網(wǎng)膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牽拉性牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離出血出血青光眼青光眼DRDR的基本病變的基本病變 毛細(xì)血管內(nèi)皮

3、細(xì)胞破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞 周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失 細(xì)胞移行、增生細(xì)胞移行、增生 新生血管形成新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離眼底表現(xiàn)眼底表現(xiàn)-有特征性有特征性 微血管瘤微血管瘤 出血斑出血斑 滲出滲出 視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞 新生血管新生血管 玻璃體積血玻璃體積血 牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離分型分型分期分期視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變非非增增生生型型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期期+硬性滲出硬性滲出IIIII期期+棉絨斑棉絨斑增增生生型型

4、IV除上述病變外新生血管除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離期并有視網(wǎng)膜脫離DRDR國內(nèi)分型（國內(nèi)分型（19851985年）年）糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)DRDR國際臨床分類法國際臨床分類法建議的疾病嚴(yán)重程度建議的疾病嚴(yán)重程度散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)1期無明顯視網(wǎng)膜病變期無明顯視網(wǎng)膜病變無異常無異常2期輕度非增生性期輕度非增生性DR僅有微動(dòng)脈瘤僅有微動(dòng)脈瘤3期中度非增生性期中度非增生性DR比僅有微動(dòng)脈瘤重，但比重度者輕比僅有微動(dòng)脈瘤重，但比重度者輕4期重度非增生性期重度非增生性DR有以下任一改變，

5、但無增生性體征：有以下任一改變，但無增生性體征：4 4個(gè)象限每個(gè)都有多于個(gè)象限每個(gè)都有多于2020個(gè)的視網(wǎng)膜出血個(gè)的視網(wǎng)膜出血2 2個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常循環(huán)異常5期增生性期增生性DR以下一種或更多：新生血管、玻璃體積血、以下一種或更多：新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血微血管瘤 視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征 周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣 眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)

6、病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈 管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆-多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展 -并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有出血出血 出血：位于出血：位于retina 各層各層 小點(diǎn)狀或圓形出血小點(diǎn)狀或圓形出血 多位于視網(wǎng)膜深層多位于視網(wǎng)膜深層 條狀或火焰狀的出血條狀或火焰狀的出血 淺層淺層 大片的內(nèi)界膜下出血大片的內(nèi)界膜下出血 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血硬性滲出硬性滲出 機(jī)理：機(jī)理： 血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積出、

7、堆積 眼底表現(xiàn)：眼底表現(xiàn)： 邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布不規(guī)則分布棉絨斑棉絨斑 機(jī)理：機(jī)理： 毛細(xì)血管閉塞，毛細(xì)血管閉塞，retina 缺血缺氧，導(dǎo)致視神缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂經(jīng)纖維腫脹斷裂 軸漿流受損而形成白色羽毛狀軸漿流受損而形成白色羽毛狀 眼底表現(xiàn)：眼底表現(xiàn)： 白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處 是是 retina 缺血、缺氧加重的標(biāo)志缺血、缺氧加重的標(biāo)志水腫水腫 機(jī)理：機(jī)理： 血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水血管屏障功能受損，液體滲出

8、（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致腫）導(dǎo)致retina edema , 以以macula最容易受最容易受累累 眼底表現(xiàn)：眼底表現(xiàn)： retina 局部或廣泛灰白色增厚，局部或廣泛灰白色增厚，macula中心中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫輕輕度度DR中度中度DR硬性滲出硬性滲出小出血點(diǎn)小出血點(diǎn)微血管瘤微血管瘤四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)重重度度DR2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度重度DR增生性視網(wǎng)膜病變增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見新生血管視盤區(qū)可見新生血管增生性增生性DR-新生血

9、管形成新生血管形成增生性增生性DR-玻璃體出血玻璃體出血增生性增生性DR-視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血檢查手段檢查手段 眼底鏡：簡便易行眼底鏡：簡便易行 眼底照相：客觀記錄眼底照相：客觀記錄 眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳 OCT（光學(xué)相干斷層掃描）光學(xué)相干斷層掃描）DR的處理的處理 對糖尿病病程對糖尿病病程10年和伴有輕微非增殖年和伴有輕微非增殖期期DR病的病人病的病人,應(yīng)建議半年進(jìn)行一次眼底應(yīng)建議半年進(jìn)行一次眼底檢查檢查,如伴有中期的如伴有中期的DR和或糖尿病超過和或糖尿病超過10年的病人應(yīng)每三個(gè)月檢查一次年的病人應(yīng)每三個(gè)月檢查一次治療治療v控制血糖：將血糖控

10、制到正常或接近正常水平控制血糖：將血糖控制到正常或接近正常水平, ,有益于延緩有益于延緩DR病變的進(jìn)行或減輕病情病變的進(jìn)行或減輕病情v藥物治療藥物治療v激光治療激光治療v玻璃體切割術(shù)玻璃體切割術(shù)vVitBVitB1212 輔助治療輔助治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 藥物控制高血糖高血壓、藥物控制高血糖高血壓、 高血脂及腎病高血脂及腎病 羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣 血管高通透性血管高通透性 血液高粘滯性血液高粘滯性 血小板高聚集性血小板高聚集性 怡開、蘆丁、阿斯匹林、沃麗汀、遞法明怡開、蘆丁、阿斯匹林、沃麗汀、遞法明 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥光凝治療光凝治療: 行行

11、FFA后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應(yīng)行光凝后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應(yīng)行光凝治療治療, ,尤其是對新生血管有確定的療效尤其是對新生血管有確定的療效 術(shù)前空腹血糖要求控制在以下，餐后術(shù)前空腹血糖要求控制在以下，餐后2 2小時(shí)血糖最好小時(shí)血糖最好在在8mmol/L8mmol/L左右，治療效果最好左右，治療效果最好 激光治療后，一般復(fù)診激光治療后，一般復(fù)診6 6個(gè)月至個(gè)月至2 2年年 在光凝治療后的在光凝治療后的3-43-4個(gè)月可復(fù)查個(gè)月可復(fù)查FFAFFA，發(fā)現(xiàn)有新生血管，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重復(fù)補(bǔ)充光凝，通過治療可促使新生血管退縮，控可重復(fù)補(bǔ)充光凝，通過治療可促使新生血管退縮，控制病情的進(jìn)展制病情的進(jìn)展激光治療激光治療分次光凝 5步法第1次：4-5排環(huán)繞后極部第2-5次：余下視網(wǎng)膜4等分，對角光凝 局部光凝全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)治療手術(shù)治療： 主要用于主要用于PDR 新生血管引起的玻璃體出血新生血