1、* *市人民醫(yī)院藥學(xué)部市人民醫(yī)院藥學(xué)部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）版）12抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）Part 1v 一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；v 二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ；v 三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；v 四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ；v 五、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)五、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) ；v 六、加大檢查指導(dǎo)和公

2、示力度六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度中國(guó)全民式濫用抗生素中國(guó)全民式濫用抗生素p我國(guó)抗生素人均消費(fèi)是美國(guó)我國(guó)抗生素人均消費(fèi)是美國(guó)10倍。倍。p抗生素濫用成災(zāi)，抗生素濫用成災(zāi)，80%病人被使用。病人被使用。p以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經(jīng)以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)十分突出的問(wèn)題。成為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)十分突出的問(wèn)題。p中國(guó)是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。中國(guó)是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家。p抗生素濫用原因很多，但在中國(guó)，最抗生素濫用原因很多，但在中國(guó)，最主要的原因或許在于已成無(wú)人愿意負(fù)主要的原因或許在于已成無(wú)人愿意負(fù)責(zé)的公地。責(zé)的公地。p根據(jù)中國(guó)科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究根據(jù)中國(guó)科學(xué)院廣州地

3、球化學(xué)研究所應(yīng)光國(guó)課題組發(fā)布的研究結(jié)果，所應(yīng)光國(guó)課題組發(fā)布的研究結(jié)果，20132013年中國(guó)抗生素總使用量約為萬(wàn)年中國(guó)抗生素總使用量約為萬(wàn)噸，占全球一半。其中人使用了噸，占全球一半。其中人使用了48%48%。p20142014年，華東理工大學(xué)等機(jī)構(gòu)報(bào)告年，華東理工大學(xué)等機(jī)構(gòu)報(bào)告稱，中國(guó)地表水中含有稱，中國(guó)地表水中含有6868種抗生素。種抗生素。p上海復(fù)旦大學(xué)上海復(fù)旦大學(xué)20152015年年4 4月抽檢結(jié)果月抽檢結(jié)果顯示，江浙滬近顯示，江浙滬近6 6成兒童尿液中含成兒童尿液中含有抗生素。抗生素濫用之弊，在于有抗生素。抗生素濫用之弊，在于制造制造“超級(jí)病菌超級(jí)病菌”，間接害死人，間接害死人，并且不

4、分國(guó)界民族。并且不分國(guó)界民族。p英國(guó)專家預(yù)言，若無(wú)應(yīng)對(duì)，英國(guó)專家預(yù)言，若無(wú)應(yīng)對(duì)，20502050年，年，中國(guó)每年會(huì)有中國(guó)每年會(huì)有100100萬(wàn)人死于萬(wàn)人死于“超級(jí)超級(jí)細(xì)菌細(xì)菌”，全球?qū)?yīng)的人數(shù)是，全球?qū)?yīng)的人數(shù)是10001000萬(wàn)萬(wàn)。v抗抗生生素素耐耐藥藥居居然然驚驚動(dòng)動(dòng)了了G20! G20杭杭州州峰峰會(huì)會(huì)公公報(bào)報(bào)專專門門列列舉舉闡闡述述影影響響世世界界深深遠(yuǎn)遠(yuǎn)因因素素，赫赫然然位位列列其其中中。抗抗生生素素耐耐藥藥性性抗生素耐藥末日已至！黑暗年代已經(jīng)降臨抗生素耐藥末日已至！黑暗年代已經(jīng)降臨“抗生素最終防線抗生素最終防線”或許就要被攻破了！或許就要被攻破了！v 美國(guó)出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿

5、菌感染病例。美國(guó)出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿菌感染病例。，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素使用相對(duì)嚴(yán)格的美國(guó)出現(xiàn)，基本等于耐藥末日已至。使用相對(duì)嚴(yán)格的美國(guó)出現(xiàn)，基本等于耐藥末日已至。v 粘菌素粘菌素早在早在19591959年就開(kāi)始使用，然而由于對(duì)腎臟有損害，于年就開(kāi)始使用，然而由于對(duì)腎臟有損害，于上世紀(jì)七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用上世紀(jì)七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用。不過(guò)，由于細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，這名。不過(guò)，由于細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，這名“老將老將”又又披掛上陣。披掛上陣。“它是一種老抗生素，但它是我們所剩唯

6、一能對(duì)抗它是一種老抗生素，但它是我們所剩唯一能對(duì)抗噩夢(mèng)細(xì)菌噩夢(mèng)細(xì)菌的抗生素。的抗生素。”v2016年年11月月14日日-20日日是是世世界界衛(wèi)衛(wèi)生生組組織織發(fā)發(fā)起起的的“提提高高抗抗生生素素認(rèn)認(rèn)識(shí)識(shí)周周”。v本本年年度度宣宣傳傳活活動(dòng)動(dòng)的的主主題題為為“慎慎重重對(duì)對(duì)待待抗抗生生素素”附加損害定義附加損害定義 指由抗菌藥物治療引起的指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害微生物生態(tài)學(xué)損害及不良及不良反應(yīng)包括：反應(yīng)包括： 篩選出耐藥菌株 篩選出真菌菌株 篩選出致病性增加的菌株 促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力v附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株全球關(guān)注的多重耐藥菌全球關(guān)注的多重耐藥菌v 耐

7、甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌( (MRSAMRSA) )v 耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌( (MRCNSMRCNS) )v 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VREVRE）v 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶腸科桿菌內(nèi)酰胺酶腸科桿菌( (ESBLsESBLs) )v 多重耐藥的銅綠假單胞菌（多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPAMDRPA）v 多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRABMDRAB）v 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRABPDRAB）v 碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（C

8、RABCRAB）v “超級(jí)細(xì)菌超級(jí)細(xì)菌”（NDM-1NDM-1）多重耐藥菌多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs 菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2各類抗菌藥物簡(jiǎn)介31各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則4抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、根據(jù)患者的一、根據(jù)患者的，診斷為，診斷為細(xì)菌性感染者細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物方有指征應(yīng)用抗菌藥物.由結(jié)核分枝桿菌、由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、

9、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè).細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療

10、陽(yáng)性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)治療反應(yīng)陰性結(jié)果陰性結(jié)果+調(diào)整方案調(diào)整方案感染部位感染部位基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)該該 用用 嗎？嗎？ 發(fā)熱原因發(fā)熱原因感染性疾病感染性疾病 （病毒、細(xì)菌、支（病毒、細(xì)菌、支原體、結(jié)核等）原體、結(jié)核等）非感染性疾病非感染性疾病 腫瘤腫瘤 免疫病免疫病 過(guò)敏反應(yīng)（包括藥物熱）過(guò)敏反應(yīng)（包括藥物熱） 中樞性高熱中樞性高熱 皮膚病皮膚病 功能性低熱功能性低熱 白細(xì)胞增高的原因白細(xì)胞增高的原因急性化膿性感染尿毒癥白血病組織損傷急性出血?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)進(jìn)食后妊娠新

11、生兒炎癥炎癥病原體病原體感染感染正確診斷是正確治療的前提正確診斷是正確治療的前提 慢性咳嗽和黃痰慢性咳嗽和黃痰 哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏 病毒感染后氣道高反應(yīng)病毒感染后氣道高反應(yīng) 胃酸反流胃酸反流 彌漫性細(xì)支氣管炎彌漫性細(xì)支氣管炎 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥v 選擇哪種抗菌藥物選擇哪種抗菌藥物 感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)感染部位的常見(jiàn)病原學(xué) 選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物 - -抗菌譜抗菌譜/組織穿透性組織穿透性/ /耐藥性耐藥性/ /安全性安全性/ /費(fèi)用費(fèi)用v 考慮藥代動(dòng)力學(xué)考慮藥代動(dòng)力學(xué)/ /藥效動(dòng)力學(xué)藥效動(dòng)力學(xué)v 考慮病人生理和病理生理狀態(tài)考慮病人生理和

12、病理生理狀態(tài) 高齡高齡/ /兒童兒童/ /孕婦孕婦/ /哺乳哺乳 腎功不全腎功不全/ /肝功不全肝功不全/ /肝腎功能聯(lián)合不全肝腎功能聯(lián)合不全v 其它因素其它因素 殺菌殺菌/ /抑菌抑菌/ /單藥單藥/ /聯(lián)合聯(lián)合/ /靜脈靜脈/ /口服口服/ /療程療程 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療藥物選擇評(píng)估病原體 -有地而放矢評(píng)估耐藥性 -到位不越位減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合在流行病學(xué)的基礎(chǔ)在流行病學(xué)的基礎(chǔ)上做到個(gè)體化評(píng)估上做到個(gè)體化評(píng)估病原體病原體/進(jìn)行分層進(jìn)行分層基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病/近期住近期住院情況（院情況（ICU）/晚發(fā)的醫(yī)院感染晚發(fā)的醫(yī)院感染/抗生素暴漏抗生素暴漏v 四、按照藥

13、物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥v v 五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案案v 品種選擇：品種選擇：提出品種選擇盡可能選擇選擇針提出品種選擇盡可能選擇選擇針的抗菌藥物。的抗菌藥物。v 給藥劑量：給藥劑量：治療治療重癥重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物和抗菌藥物不易達(dá)到不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜藥物劑量宜較大較大（治療劑量范圍高限）；（治療劑

14、量范圍高限）；v 而治療而治療單純性下尿路感染單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。123456 給藥途徑：給藥途徑：增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的并列出了可先予以注射給藥的六種情況六種情況。病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者） v 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，接受注射用藥的感染患者經(jīng)初

15、始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥及早轉(zhuǎn)為口服給藥。v 抗菌藥物的抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。v 抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：v 全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)v 眼部及耳部感染的局部用藥等；眼部及耳部感染的局部用藥等；v 某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染某些皮膚表層及口腔、陰道

16、等黏膜表面的感染 給藥次數(shù)：給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。菌藥可一日給藥一次。 給藥療程：給藥療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 小時(shí)

17、小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。v 血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病v 聯(lián)合用藥的指征：聯(lián)合用藥的指征：v 1.1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。v 2.2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 2 種及種

18、及2 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。v 3.3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。v 4.4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人

19、群可能發(fā)生的感染預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染v 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；v 適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于；v 預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； v 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染；可能發(fā)生的感染；v 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。原發(fā)應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增

20、加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；防用藥； 一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則v 以下情況原則上以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：抗菌藥物：v 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；v 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；質(zhì)激素等患者；v v 預(yù)防用藥目的預(yù)防用藥目的-預(yù)防

21、手術(shù)部位感染預(yù)防手術(shù)部位感染v 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/ /腔隙感染腔隙感染與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染. .v 注：注：20042004版為版為“預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔- -污染或污染手術(shù)后污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。 舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中。可以說(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的

22、全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，其中。可以說(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用細(xì)則圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用不用用用 抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)

23、防不能代替無(wú)菌操作！ 抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！ 避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷！ 縮短術(shù)前住院時(shí)間，提高手術(shù)當(dāng)天入院比例縮短術(shù)前住院時(shí)間，提高手術(shù)當(dāng)天入院比例！ 清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）：類切口）： 手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素

24、如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。預(yù)防應(yīng)用指征預(yù)防應(yīng)用指征要不要用？要不要用？v 預(yù)防用藥適應(yīng)證預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔-污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。 污染手術(shù)（類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。v 治療性用藥治療性用藥 污穢-感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。預(yù)防應(yīng)用指征預(yù)防應(yīng)用指征要不要用？要不要用？預(yù)防應(yīng)用指征預(yù)防應(yīng)用指征要不要用？要不要用？根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮v 選用有效、針對(duì)

25、性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩Nv 盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 v 頭孢過(guò)敏者：頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、桿菌可用氨曲南、磷霉素磷霉素或或氨基糖苷類氨基糖苷類v 針對(duì)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 v 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 v 嚴(yán)格控制氟

26、喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇原則品種選擇原則用什么藥？用什么藥？抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇教教材材第第8-9頁(yè)頁(yè)抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇v 圖圖標(biāo)標(biāo)注注解：解：v 1，僅僅在在有有前前述述特特定定指指征征時(shí)時(shí)使使用。用。v 2胃胃十十二二指指腸腸手手術(shù)、術(shù)、肝肝膽膽系系統(tǒng)統(tǒng)手手術(shù)、術(shù)、結(jié)結(jié)腸腸和和直直腸腸手手術(shù)、術(shù)、闌闌尾尾手手術(shù)、術(shù)、或或類類切切口口的的婦婦產(chǎn)產(chǎn)科科手手術(shù)，術(shù)，如如果果患患者者對(duì)對(duì)-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺類類抗抗菌菌藥藥物物過(guò)過(guò)敏，

27、敏，可可用用克克林林素素霉霉+氨氨基基糖糖苷苷類，類，或或氨氨基基糖糖苷苷類類+甲甲硝硝唑唑。 。v 3有有循循證證醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)證證據(jù)據(jù)的的第第一一代代頭頭孢孢菌菌素素主主要要為為頭頭孢孢唑唑啉啉，第第二二代代頭頭孢孢菌菌素素主主要要為為頭頭孢孢呋呋辛。辛。 v 4我我國(guó)國(guó)大大腸腸埃埃希希菌菌對(duì)對(duì)氟氟喹喹諾諾酮酮類類耐耐藥藥率率高，高，預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)用用需需嚴(yán)嚴(yán)加加限限制。制。 v 5表表中中“”是是指指兩兩種種及及兩兩種種以以上上藥藥物物可可聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用，用，或或可可不不聯(lián)聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用。用。 預(yù)預(yù)防防用用藥藥品種選擇原則品種選擇原則用什么藥？用什么藥？v給藥途徑：給藥途徑： 大部分為大部分為靜脈

28、靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。v給藥時(shí)機(jī)：給藥時(shí)機(jī)： 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥 萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥 預(yù)防應(yīng)用療程預(yù)防應(yīng)用療程使用多久？使用多久？維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程 手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。 手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。 清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。 清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。高齡

29、、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。教教材材第第10頁(yè)頁(yè)v 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評(píng)和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確保抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得確保抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得到有效的行

30、政支持。到有效的行政支持。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理v 明明確確提提出出抗抗菌菌藥藥物物是是抗抗菌菌藥藥物物管管理理的的核核心心策策略。略。v 重重新新定定義義了了非非限限制制使使用用級(jí)級(jí)抗抗菌菌藥藥物，物，其其不不但但是是經(jīng)經(jīng)長(zhǎng)長(zhǎng)期期臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用證證明明安安全、全、有有效，效，對(duì)對(duì)病病原原菌菌耐耐藥藥性性影影響響小，小，價(jià)價(jià)格格相相對(duì)對(duì)低低的的抗抗菌菌藥藥物，物，而而且且應(yīng)應(yīng)是是已已列列入入基基本本藥藥物物目目錄，錄，國(guó)國(guó)家家處處方方集集和和國(guó)國(guó)家家基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險(xiǎn)、險(xiǎn)、工工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)和和生生育育保保

31、險(xiǎn)險(xiǎn)藥藥品品目目錄錄收收錄錄的的抗抗菌菌藥藥物物品品種。種。v 明明確確了了制制定定抗抗菌菌藥藥物物的的基基本本原原則則。v 提提出出。分分級(jí)級(jí)管管理理目目錄錄二二級(jí)級(jí)以以上上醫(yī)醫(yī)院院按按年年度度對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)師師和和藥藥師師進(jìn)進(jìn)行行抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用知知識(shí)識(shí)和和規(guī)規(guī)范范化化管管理理的的培培訓(xùn)訓(xùn)處方權(quán)限與臨床應(yīng)用處方權(quán)限與臨床應(yīng)用v 根據(jù)根據(jù) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)；年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥

32、師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。v 臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本 指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則 ，根據(jù)感染部位、，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，價(jià)格等因素綜合考慮，參照參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)治

33、療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。v 特特殊殊使使用用級(jí)級(jí)抗抗菌菌藥藥物物的的選選用用應(yīng)應(yīng)從從嚴(yán)嚴(yán)控控制。制。經(jīng)經(jīng)抗抗菌菌藥藥物物管管理理工工作作機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)指指定定的的專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員會(huì)會(huì)診診同同意意后，后，按按程程序序由由具具有有相相應(yīng)應(yīng)處處方方權(quán)權(quán)醫(yī)醫(yī)師師開(kāi)開(kāi)具具處處方。方。v 特特殊殊使使用用級(jí)級(jí)抗抗菌菌藥藥物物會(huì)會(huì)診診人人員員，具具有有抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的的等等具具有有的的醫(yī)醫(yī)師師和和擔(dān)擔(dān)任。任。應(yīng)應(yīng)由由醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)內(nèi)內(nèi)部部授授權(quán)權(quán)感感染染

34、性性疾疾病病科、科、呼呼吸吸科、科、重重癥癥醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)科、科、微微生生物物檢檢驗(yàn)驗(yàn)科、科、藥藥學(xué)學(xué)部部門門高高級(jí)級(jí)專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格抗抗菌菌藥藥物物等等相相關(guān)關(guān)專專業(yè)業(yè)臨臨床床藥藥師師v三、病原微生物檢測(cè)三、病原微生物檢測(cè)v四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染v 抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過(guò)度

35、依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為和醫(yī)療行為。v 通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。應(yīng)用。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理23抗菌藥

36、物臨床應(yīng)用的基本原則14v 急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性上呼吸道感染 急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染v 尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎） 細(xì)菌性前列腺炎細(xì)菌性前列腺炎v 急性感染性腹瀉急性感染性腹瀉 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫v 及感染性心內(nèi)膜炎及感染性心內(nèi)膜炎 腹腔感染腹腔感染v 骨、關(guān)節(jié)感染骨、關(guān)節(jié)感染 皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染v 口腔、頜面部感染口腔、頜面部感染 眼部感染眼部感染v 陰道感染陰道感染 宮頸炎宮頸炎v 盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 性傳播疾病性傳播疾病v 分枝桿菌感染分枝桿菌感染v 白喉白喉 百日咳百日咳v 猩紅熱

37、猩紅熱 鼠疫鼠疫v 炭疽炭疽 破傷風(fēng)破傷風(fēng)v 氣性壞疽氣性壞疽 傷寒和副傷寒等沙門菌感染傷寒和副傷寒等沙門菌感染v 布魯菌病布魯菌病 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病v 回歸熱回歸熱 萊姆病萊姆病v 立克次體病立克次體病 我院臨床使用藥物中典型問(wèn)題分析Part 2一、抗菌藥物一、抗菌藥物（一一）頭頭孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦的的安安全全使使用用問(wèn)問(wèn)題題：v 【適適應(yīng)應(yīng)癥癥】 三三代代頭頭孢孢含含酶酶抑抑制制劑。劑。適適用用于于敏敏感感菌菌引引起起的的院院內(nèi)內(nèi)中中重重度度感感染，染，如如下下呼呼吸吸道道感感染、染、腹腹膜膜炎、炎、膽膽囊囊炎、炎、腹腹腔腔感感染、染、敗敗血血癥癥等。等。尤尤其其適適用用于于

38、臨臨床床產(chǎn)產(chǎn)Esbls酶酶感感染染及及鮑鮑曼曼不不動(dòng)動(dòng)桿桿菌、菌、嗜嗜麥麥芽芽窄窄食食單單胞胞菌菌引引起起感感染。染。v 【禁禁忌忌癥癥】1. v 【不不良良反反應(yīng)應(yīng)】最最常常見(jiàn)見(jiàn)的的副副作作用用為為胃胃腸腸道道反反應(yīng)。應(yīng)。過(guò)過(guò)敏敏反反應(yīng)應(yīng)表表現(xiàn)現(xiàn)為為斑斑丘丘疹疹（0.6%）和和蕁蕁麻麻疹疹（0.08%）。這這些些過(guò)過(guò)敏敏反反應(yīng)應(yīng)易易發(fā)發(fā)生生在在有有過(guò)過(guò)敏敏史，史，特特別別是是對(duì)對(duì)青青霉霉素素過(guò)過(guò)敏敏的的患患者者中。中。長(zhǎng)長(zhǎng)期期使使用用可可發(fā)發(fā)生生可可逆逆性性中中性性粒粒細(xì)細(xì)胞胞減減少少癥。癥。一一過(guò)過(guò)性性嗜嗜酸酸細(xì)細(xì)胞胞增增多、多、血血小小板板減減少少癥、癥、低低凝凝血血酶酶原原血血癥癥等等

39、。對(duì)對(duì)青青霉霉素素類、類、舒舒巴巴坦、坦、頭頭孢孢哌哌酮酮及及其其他他頭頭孢孢菌菌素素類類過(guò)過(guò)敏敏者者禁禁用。用。v 【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】v 1.患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反應(yīng)。應(yīng)避天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反應(yīng)。應(yīng)避免與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、免與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平尼莫地平注射液注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。等。 v 2. 與肝素、華法林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制與肝素、華法

40、林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制血小板功能，血小板功能，減少凝血因子的合成，增加出血的危險(xiǎn)減少凝血因子的合成，增加出血的危險(xiǎn)。v 案例：案例：v 1.患者既往有青霉素過(guò)敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者患者既往有青霉素過(guò)敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為“多形紅斑性藥疹多形紅斑性藥疹”，給予大，給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，好轉(zhuǎn)。劑量糖皮質(zhì)激素治療后，好轉(zhuǎn)。v 2.老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入院時(shí)查凝血各項(xiàng)指標(biāo)差，老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入

41、院時(shí)查凝血各項(xiàng)指標(biāo)差，用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等。用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等。（二）左氧氟沙星、頭孢曲松等（二）左氧氟沙星、頭孢曲松等v左氧氟沙星：左氧氟沙星：v 1.安全性安全性v 喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞喹諾酮類藥物可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病（腦炎（腦炎）的患者。的患者。v 左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素會(huì)引起神經(jīng)肌

42、肉阻斷，可使重癥肌無(wú)左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素會(huì)引起神經(jīng)肌肉阻斷，可使重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力惡化；也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激力患者的肌無(wú)力惡化；也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀癥狀v 國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：v 2.2.合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過(guò)度用藥。合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過(guò)度用藥。v （1 1）該藥臨床使用過(guò)度，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得將）該藥臨床使用過(guò)度，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得將該藥隨意用于該藥隨意用于“上感上感”、“咽炎咽炎”、“扁桃體炎扁桃體炎”。v （2 2）該藥為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)）

43、該藥為濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)24h24h給藥一次。臨給藥一次。臨床常見(jiàn)一日兩次給藥，甚至有，床常見(jiàn)一日兩次給藥，甚至有，q12hq12h，給藥。，給藥。v 3.3.關(guān)注到的特殊不良反應(yīng)：關(guān)注到的特殊不良反應(yīng)：v （1 1）喹諾酮類藥物尚可引起少見(jiàn)的光毒性反應(yīng)。在接）喹諾酮類藥物尚可引起少見(jiàn)的光毒性反應(yīng)。在接受本品治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)度陽(yáng)光曝曬和人工紫外線。受本品治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)度陽(yáng)光曝曬和人工紫外線。v （2 2）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變）可能不可逆轉(zhuǎn)的周圍神經(jīng)病變v （3 3）影響糖尿病患者的血糖控制水平）影響糖尿病患者的血糖控制水平v 頭孢曲松頭孢曲松v 我院存在不合理用藥表現(xiàn)：我院存在不合理用

44、藥表現(xiàn)：1.超劑量用藥、用藥頻次不超劑量用藥、用藥頻次不合理；合理；2.使用該藥時(shí)有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖使用該藥時(shí)有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖酸鈣；酸鈣；3.藥物使用無(wú)指征。藥物使用無(wú)指征。v 該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴(yán)重該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（外院發(fā)生）藥物不良反應(yīng)（外院發(fā)生）v 國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：v 警惕該藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)：表現(xiàn)為過(guò)敏性休克，臟警惕該藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)：表現(xiàn)為過(guò)敏性休克，臟器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性藥疹等。器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性

45、藥疹等。v 國(guó)家總局要求：國(guó)家總局要求：v 1.禁用于對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的病人。禁用于對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的病人。v 2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物劑量。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物劑量。v 3.嚴(yán)格掌握配伍禁忌。使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑嚴(yán)格掌握配伍禁忌。使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，也不能在短時(shí)間內(nèi)（也不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物。本品小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。良事件。v 4.注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。若發(fā)生頭孢曲松過(guò)敏注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。若發(fā)生頭孢曲松過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)禁使用鈣劑搶救。反應(yīng)嚴(yán)禁

46、使用鈣劑搶救。二、質(zhì)子泵抑制劑二、質(zhì)子泵抑制劑v 奧奧美美拉拉唑唑、泮泮托托拉拉唑唑、蘭蘭索索拉拉唑唑v 質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑使使用用量量較較大大，臨臨床床多多表表現(xiàn)現(xiàn)預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍使使用用質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑。v 藥藥劑劑科科也也于于2015年年7月月全全院院下下發(fā)發(fā)了了規(guī)規(guī)范范PPI制制劑劑的的使使用用的的通通知知。并并在在2015年年第第三三期期醫(yī)醫(yī)院院藥藥訊訊中中，對(duì)對(duì)應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍防防治治專專家家建建議議（2 20 01 15 5年年版版）進(jìn)進(jìn)行行了了全全文文轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)載載。v （1 1）機(jī)機(jī)械械通通氣氣超超過(guò)過(guò)4 48 8h h；（2 2）凝凝血血機(jī)機(jī)制制障障

47、礙礙 國(guó)國(guó)際際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化化比比值值（I IN NR R），血血小小板板 正正常常值值2 2倍倍 ；（3 3）原原有有消消化化道道潰潰瘍瘍或或出出血血病病史史；（4 4）嚴(yán)嚴(yán)重重顱顱腦腦、頸頸脊脊髓髓外外傷傷；（5 5）嚴(yán)嚴(yán)重重?zé)裏齻麄裏齻麄婷娣e積 3 30 0% %）；（6 6）嚴(yán)嚴(yán)重重創(chuàng)創(chuàng)傷傷、多多發(fā)發(fā)傷傷；（7 7）各各種種困困難難、復(fù)復(fù)雜雜的的手手術(shù)術(shù)（復(fù)復(fù)雜雜肝肝臟臟手手術(shù)術(shù)、器器官官移移植植、時(shí)時(shí)間間 3 3h h的的手手術(shù)術(shù)）；（8 8）急急性性腎腎功功能能衰衰竭竭或或急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭；（9 9）A AR RD DS S； （1 10 0）休休克克或或持持續(xù)續(xù)低低

48、血血壓壓；（1 11 1）膿膿毒毒癥癥；（1 12 2）心心腦腦血血管管意意外外。v 國(guó)國(guó)家家應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍防防治治專專家家建建議議（2 20 01 15 5年年版版）指指出出預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍適適應(yīng)應(yīng)癥癥為為：v 國(guó)國(guó)家家不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)中中心心對(duì)對(duì)該該類類藥藥發(fā)發(fā)出出預(yù)預(yù)警警：v 1.骨折風(fēng)險(xiǎn)：提示升高的風(fēng)險(xiǎn)可能與劑量、用藥時(shí)間相關(guān)。2.低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)：可表現(xiàn)主要有疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。3.與氯吡格雷相互作用，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@v 要求：v 1.在在處處方方質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)考考慮慮的的治治療療方方式式。v 2.

49、如如果果正正在在使使用用氯氯吡吡格格雷雷的的患患者者必必須須使使用用PPI，應(yīng)應(yīng)考考慮慮使使用用不不會(huì)會(huì)產(chǎn)產(chǎn)生生強(qiáng)強(qiáng)烈烈相相互互作作用用的的藥藥物物，如如泮泮托托拉拉唑唑。v 3.嚴(yán)嚴(yán)格格掌掌握握質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑用用于于應(yīng)應(yīng)激激性性潰潰瘍瘍的的適適應(yīng)應(yīng)癥癥。v 警警惕惕質(zhì)質(zhì)子子泵泵抑抑制制劑劑的的骨骨折折、低低鎂鎂血血癥癥風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)以以及及與與氯氯吡吡格格雷雷的的相相互互作作用用：低低劑劑量量、短短療療程程三、抗病毒藥三、抗病毒藥v喜喜炎炎平平注注射射液液v 【功功能能主主治治】：清清熱熱解解毒毒，止止咳咳止止痢痢。用用于于支支氣氣管管炎炎、扁扁桃桃體體炎炎、細(xì)細(xì)菌菌性性痢痢疾疾。v 【

50、用用藥藥劑劑量量】：成成人人250mg-500mg/日日v 兒兒童童一一日日5-10mg/kg，最最高高劑劑量量不不得得超超過(guò)過(guò)250mg。v 【注注意意】：v 孕孕婦婦禁禁用用。老老人人嬰嬰兒兒慎慎用用。v 嚴(yán)嚴(yán)格格控控制制輸輸液液速速度度，兒兒童童以以30-40滴滴/分分鐘鐘為為宜宜，成成人人以以30-60滴滴/分分鐘鐘為為宜宜，滴滴速速過(guò)過(guò)快快可可能能導(dǎo)導(dǎo)致致頭頭暈暈、胸胸悶悶、局局部部疼疼痛痛。v 我我院院臨臨床床存存在在兒兒童童超超劑劑量量用用藥藥現(xiàn)現(xiàn)象象。v 國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該類藥發(fā)出預(yù)警：國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該類藥發(fā)出預(yù)警：v 警惕喜炎平注射液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)警惕喜炎平注射

51、液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)v 1.喜炎平注射液易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)穿心蓮類藥物過(guò)敏喜炎平注射液易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)穿心蓮類藥物過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。v 2.嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。v 3.嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使用。用。注射用單磷酸阿糖腺苷注射用單磷酸阿糖腺苷v 【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。細(xì)胞病毒感染。v 【用法用量用法用量】：成人按體重一次：成人按體重一次5-

52、10mg/kg，一日一次，一日一次v 該藥說(shuō)明書(shū)中無(wú)兒童劑量，確需使用時(shí)，劑量為：該藥說(shuō)明書(shū)中無(wú)兒童劑量，確需使用時(shí)，劑量為：v 1歲以內(nèi)劑量歲以內(nèi)劑量=0.01*（月齡（月齡+3）*成人劑量；成人劑量；v 1歲以上劑量歲以上劑量=0.05*（年齡（年齡+2）*成人劑量。成人劑量。v 【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】：v 1.不可與含鈣的輸液配伍；不可與含鈣的輸液配伍； v 2.不宜與血液、血漿及蛋白質(zhì)輸液劑配伍；不宜與血液、血漿及蛋白質(zhì)輸液劑配伍； v 3.別嘌呤醇可加重本品對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用；別嘌呤醇可加重本品對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用； v 4.與干擾素同用，可加重不良反

53、應(yīng)與干擾素同用，可加重不良反應(yīng)v 該藥在兒科使廣泛用于各類病毒感染，需掌握使用適應(yīng)癥。該藥在兒科使廣泛用于各類病毒感染，需掌握使用適應(yīng)癥。v 國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：v 注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，報(bào)告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%。v 單磷酸阿糖腺苷只對(duì)單磷酸阿糖腺苷只對(duì)DNA病毒病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、手有效，而引起支氣管炎、肺炎、手足口等常見(jiàn)病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼足口等常見(jiàn)病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等均為吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等均為RNA病毒病毒，不宜應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷治療。，不宜應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷治療。v 注射用單磷酸阿糖腺苷注射用單磷酸阿糖腺苷目前尚無(wú)兒童應(yīng)用本品的安全性和有效性的目前尚無(wú)兒童應(yīng)用本品的安全性和有效性的系統(tǒng)研究資料系統(tǒng)研究資料