1、.藥品零售連鎖企業定點籌建申請材料* 市*大藥房201* 年 * 月精選.* 區 * 大藥房籌建申請材料目錄序號材料名稱頁碼1 藥品經營許可證（零售、零售連鎖）申請書擬開辦藥品零售企業（連鎖門店）位置平面示意圖及周邊衛生環境情況23 擬設營業場所平面布局圖及設施設備情況4 擬辦企業名稱預先核準證明文件5 連鎖總部申請、董事會決議（零售連鎖）企業法人、負責人身份證、學歷、執業資格、職稱證明、聘書及個人簡歷6表質量負責人身份證、學歷、執業資格、職稱證明、聘書及個人簡歷表78 其他從業人員身份證和學歷、執業資格、職稱證明、聘書及個人簡歷表執業藥師資格證書、變更注冊保證書及繼續教育學分證明、在崗保證書

2、9從業人員花名冊1011 與連鎖企業簽訂的配送、質量保證協議（零售連鎖）材料真實性保證書12企業法人、企業負責人、質量負責人無藥品管理法第76 條、第 8313 條規定情形的證明材料、不兼職證明材料、解除勞動合同證明14非本地人員應出具在擬從業地的居住證明材料精選.藥品經營許可證（零售）申請書申請人擬辦企業名稱擬辦企業注冊地址擬辦企業倉庫地址所在地區擬經營范圍（在內打）（蓋章）郵政編碼隸屬單位擬辦企業企業經濟性質個體工商戶零售連鎖總部經營方式零售連鎖門店單體零售市區縣城農村非處方藥： 中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品非處方藥、處方藥： 第二類精神藥品、醫療用毒性藥品；中藥飲片、中成藥、化學

3、藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）擬辦企業法定代表人擬辦企業負責人擬辦企業質量負責人擬辦企業質量管理部門負責人擬辦企業處方審核員（一）擬辦企業處方審核員（二）聯 系 人人職工總數員情況從事質量管理、驗收、養護人員總數職務技術職稱 /學歷職務技術職稱 /學歷從事藥品經技術職稱 /營工作年限學歷從事藥品經執業藥師營管理工作技術職稱年限從事藥品經技術職稱 /營工作年限學歷從事藥品經技術職稱 /營工作年限學歷電話傳真藥學技術人員數執業主任副主任主管藥師藥士從業藥藥師藥師藥師藥師師藥品營業場所輔助用房面積藥品配送形式自配面積（平方米）（平方米）委托配送總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收

4、養護室面積藥品倉庫面積（平方米）精選.相關人員簡歷表姓 名性別出生年月身份證號碼聯系電話學歷所學專業畢業時間職稱擬任職務執業資格有無藥品管理法第 76條、第 83 條規定情形無個人簡歷起止日期工作（學習）單位及具體崗位某年某月某年某月某某學校某某專業學習某年某月某年某月某某單位某某部門某某崗位某年某月至今謹此確認，以上所填內容不含虛假成份，如有虛假，愿承擔法律責任。本人保證在藥店取得藥品經營許可證以后在職在崗履行崗位職責。本人簽名：201年月日精選.相 關人 員 簡歷 表姓 名性別出生年月身份證號碼聯系電話學歷所學專業畢業職稱無時間擬任職務執業資格有無藥品管理法第76 條、第 83 條規定情形

5、無個人簡歷起止日期工作（學習）單位及具體崗位某年某月 某年某月某某學校 某某專業學習某年某月 某年某月某某單位某某部門某某崗位某年某月至今謹此確認，以上所填內容不含虛假成份，如有虛假，愿承擔法律責任本人保證在藥店取得藥品經營許可證以后在職在崗履行崗位職責。本人簽名：201年月日精選.相關人員簡歷表姓 名性別出生年月身份證號碼聯系電話學歷所學專業畢業時間職稱擬任職務執業資格有無藥品管理法第76 條、第 83 條規定情形無個人簡歷起止日期工作（學習）單位及具體崗位某年某月某年某月某某學校某某專業學習某年某月某年某月某某單位某某部門某某崗位謹此確認，以上所填內容不含虛假成份，如有虛假，愿承擔法律責任

6、。本人保證在藥店取得藥品經營許可證以后在職在崗履行崗位職責。本人簽名：（本人簽字）201年月日精選.不兼職證明某某同志某年某月至某年某月在我單位工作（具體工作崗位），某年某月從我單位離職，在我單位工作期間未發現有兼職現象。特此證明。濟寧市任城區某某藥店（蓋章）201年月精選.出具證明單位所在地藥品監督管理部門審核后簽署“情況屬實”意見后加蓋公章并簽署日期。負責人聘任書經商議，決定任命某某為大藥房負責人，負責企業日常管理， 負責提供必要的條件，保證質量管理人員有效履行職責，確保企業按照藥品經營質量管理規范要求經營藥品。特此聘任。負責人（簽字）：質量負責人（簽字）:201年月日精選.濟寧市任城區某

7、某大藥房執業藥師上崗保證書擬辦 * 藥店執業藥師 * 保證：藥店取得藥品經營許可證以后，保證注冊到本單位，做到每天營業時間在職在崗履行崗位職責， 在未經行政許可之前不擅自離開本企業。企業負責人：質量負責人：精選.201年月日濟寧市任城區某某大藥房從業人員花名冊序姓名性別年齡學歷專業職務或崗位職稱身份證號碼號1234精選.無藥品管理法第76 條、第 83 條規定情形的證明材料茲證明，某某同志某年某月至某年某月在我單位工作（具體工作崗位），于某年某月辭職，工作期間遵紀守法，沒有從事過生產、銷售假劣藥品的活動，未違反藥品管理法第76 條、第 83 條規定的情形， 所提供的申辦 藥品經營許可證的證明、

8、精選.文件資料真實，無虛假內容。濟寧市任城區某某大藥房201年月* 大藥店申報材料真實性保證書根據濟寧市任城區食品藥品監督管理局管理人員提醒，我們認真學習了中華人民共和國藥品管理法第八十三條和第七十三條；中華人民共和國藥品管理法實施條例第十三條第二款的規定，對申請開辦藥品經營企業的申報材料和以后工作保證如下：精選.1 、保證所有申報材料真實，所說明的情況屬實，如有虛假或群眾舉報，一經查實愿承擔相應法律責任。2 、保證藥房從業人員不進行診療行醫行為（看病、輸液等）。3 、藥品質量管理人員和駐店藥師保證在職在崗，不掛名頂替。4 、藥品經營中嚴格執行藥品經營質量管理規范并按照要求在取得藥品經營許可證

9、之日起 30 日內，向發給藥品經營許可證的藥品監督管理部門申請藥品經營質量管理規范認證。5 、未取得藥品經營許可證之前，絕不進行藥品經營活動。以上保證如有違犯，將承擔相應法律責任。附藥品管理法 第八十三條 違反本法規定，提供虛假的證明、文件資料樣品或者采取其他欺騙手段取得藥品生產許可證、藥品經營許可證、醫療機構制劑許可證或者藥品批準證明文件的， 吊銷藥品生產許可證 、藥品經營許可證 、醫療機構制劑許可證或者撤銷藥品批準證明文件，五年內不受理其申請，并處一萬元以上三萬元以下的罰款。 第七十三條 未取得藥品生產許可證、 藥品經營許可證或者醫療機構制劑許可證生產藥品、經營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。中華人民共和國藥品管理法實施條例第十三條第二款新開辦藥品批發企業和藥品零售企業，應當自取得藥品經營許可證之日起 30 日內，向發給其藥品經營許可證的藥品監督管理部門或者藥品監督管理機構申請藥品經營質量管理規范認證。申辦人簽字：201年 月日某某大藥房位置平面圖精選.某某大藥房工商銀行某某大藥房位于某市某路，面積100m 2 。周