1、營養風險及營養風險篩查工具臨床應用專家共識背景目前國內外指南推薦的規范化營養支持療法步驟包括營養篩查、營養評定、營養干預及監測【1】。其中營養篩查是第一步【2】。營養篩查需要選擇合適的篩查工具。2016年美國腸外腸內營養學會（ ASPEN）重癥患者營養支持指南和美國胃腸病協會成人營養支持指南均指出在眾多的篩查工具中，營養風險篩查2002 （NRS 2002 ）同時考慮到營養狀態的改變和疾病的嚴重程度，是推薦的篩查工具【3-4】。NRS 2002 也被中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN ）和歐洲腸外腸內營養學分會（ESPEN ）多個指南及共識推薦【5-6】。營養風險篩查工具NRS 2002

2、 在2002年ESPEN德國慕尼黑年會報告，2003年在ESPEN雜志臨床營養發表【2】，被ESPEN指南推薦【6】。NRS 2002是基于10篇文獻（9篇隨機對照研究、1篇觀察研究）制定，以 12篇隨機對照研究為基準，在128篇隨機對照研究中進行了回顧驗證，具有循證醫學的基礎。2004年CSPEN成立，次日常委會組建“營養風險-營養不足-支持-結局-成本/效果比（NUSOC ）多中 心數據共享協作組”。以工作坊（ workshop ）形式，在丹麥哥本哈根大 學王國醫院 Kon drup 和美國霍普金斯大學護理學院Nolan指導下，結合中國人數據進行修正，按三階段計劃開展前瞻調查研究。前后近2

3、0個城市大中型醫院參加NUSOC 工作坊。經“工作坊”互相學習、反復論證、自我否定以及改進研究計劃的漫長過程，對NRS 2002進行前瞻橫斷面調查研究（第一階段）、前瞻隊列研究（第二、三階段），做了NRS2002營養風險篩查工具在中國的臨床有效性驗證，結論顯示，給予有營養風險（NRS 2002 >3分）患者營養支持，可以改善結局指標【7-13】。2013年，國家衛生和計劃生育委員會頒布了衛生行業標準臨床營養風險篩查（WS/T427-2013）【14】。基于該工具在國內進行的前瞻臨床有效性驗證，2009年，“營養風險”的概念首次出現在國家醫保藥品目錄上，2017年在國家人力資源與社會保障部

4、印發的國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年）中，進一步明確地提出：參保人員使用西藥部分第234247號“胃腸外營養液”、第262號“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第 1257號“腸內營養劑”，需經“營養風險篩查明 確具有營養風險時方可按規定支付費用”【15】。隨著科研及臨床工作的廣泛開展，臨床醫護人員、醫療保險相關工 作人員在落實和使用NRS 2002 營養風險篩查工具方面仍然存在疑問。NUSOC協作組制定本共識，以進一步統一營養風險的相關概念及規范 應用步驟，指導科研及臨床工作，落實醫療保險政策，達到“規范應用， 患者受益”的目的。2 名詞術語本共識名詞術語來源于2016年全國

5、科學技術名詞審定委員會腸外與腸內營養學名詞預公布及結束公示后修正稿【16】。并參考2017年ESPEN發布的臨床營養名詞及定義指南【17】。特別是在 2017年ESPEN 專家組將營養不良(mal-nu tritio n)等 同于營養不足(under-nutrition)，成為與營養過剩( over-nutrition )的同級別并列用詞，解決了長久以來概念的混亂，在本共識中，亦采取此觀點。2.1 營養風險因營養有關因素對患者臨床結局(如感染相關并發癥等)發生不利影響的風險，不是指發生營養不良的風險，需用營養風險篩查工具NRS2002進行篩查。2.2 營養不良即營養不足。由于攝入不足或利用障礙

6、引起的能量或營養素缺乏的狀態，進而引起機體成分改變，生理和精神功能下降，導致不良臨床結局。經由營養不良評定可以確定。根據發生原因可分為4種類型：第 1類是由饑餓引起的原發性營養不足，可以作為獨立的疾病診斷；第2類是由于各種疾病或治療引起的繼發性營養不足，作為疾病的并發癥診斷及處理；第 3類是年齡相關營養不足，包括肌肉減少癥和衰弱；第4類是以上原因的不同組合引起的混合型。2.3 營養篩查應用量表化的工具初步判斷患者營養狀態的過程，是進行營養支持 的第1步。目的在于確定患者是否具有營養風險或發生營養不良的風險,以進一步進行營養不良評定或制定營養支持計劃。常用工具包括用來確定營養風險的 NRS 20

7、02，用來確定營養不良風險的營養不良通用篩查 工具和微營養評定簡表。不同的工具結論不同，目前只有NRS 2002 具有高級別循證醫學基礎，其結論為營養風險，與患者結局相關，是首選 的篩查工具。2.4 營養不良評定即營養不足評定。即對有營養風險的患者進一步了解其營養狀態的過程。目的在于制定營養支持計劃，開具營養處方。由受過培訓的臨床醫師、營養師或護師完成。包括3部分：（1 ）病史、身高、體重及臟器功能有關血液生化檢驗，如肝腎功能，血糖、血脂、血清電解質和酸堿平衡指標等，如對于體重指數 <18.5kg/m2并且一般狀態差的患者可直接確定為營養不良。這一部分是住院患者常規采集的評定內容，是制定

8、營養支持計劃，特別是應用腸外與腸內營養支持時的必要內容。如仍存在疑問，則加第2部分內容。（2 ）包括人體組分、炎癥因子、肌力等。（3）對于住院患者，以下項目有助于評定營養不良：近1個月非隨意體重下降>5% ;近1周進食量減少 >75% 。2.5 營養干預根據營養風險篩查和營養評定（部分/全部）結果，對有營養風險（包括有營養不足）患者群體，制定營養支持計劃、實施和監測過程。包括 營養師咨詢干預、腸內營養和腸外營養。2.6 營養支持療法指經腸內或腸外途徑為患者提供適宜的營養素的方法。其目的是使人體獲得營養素保證新陳代謝正常進行，抵抗疾病侵襲進而改善患者的臨床結局，包括降低感染性并發癥發

9、生率，減少住院時間等，使患者受益。其涵義包括營養補充、營養支持和營養治療3部分內容。在提供的方式上，包括口服營養補充、腸內營養和腸外營養等。2.7 臨床結局評價患者是否從某種治療方法中受益的指標。包括并發癥發生率、生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質量調整年等。2.8 預后預后是指預測疾病的可能病程和結局。它既包括判斷疾病的特定后果（如康復，某種癥狀、體征和并發癥等其他異常的出現或消失及死亡） 也包括提供時間線索，如預測某段時間內發生某種結局的可能性。2.9 臨床有效性臨床重要效果的驗證，如營養支持對臨床結局的影響（包括感染性并發癥發生率、 生存與死亡、住院時間、住院費用、生命質量調整年等）

10、檢驗某一營養篩查工具或檢驗某一營養評定工具的臨床有效性是通過用該工具分辨出有適應證的患者，給于規范的營養支持后，能否改善臨床結局。不是以比較檢出率高低為臨床有效性的判定標準。3 NRS 2002 量表NRS 2002量表包括3部分，即營養狀態受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分。前2部分包括了 13分3個評分等級，根據評分標準取最高分。最終得分為3項的總和，最高7分。如果評分> 3分，即認為有營養風險。見表1。表1 營養風險篩查 2002（NRS 2002）A、營養狀態受損評分（取最高分）1分（任一項）近 3個月體重下降 >5%、近1周內進食量減少 >25%注：營養風險篩查評

11、分=A + B+ C;如果患者的評分>3分，則提示患者存在營養風險2分（任一項）近 2個月體重下降 >5%、近1周內進食量減少 >50%3分（任一項）近 1個月體重下降 >5%、近1周內進食量減少 >75%、體重指數<18.5kg/m2及一般情況差B、疾病嚴重程度評分（取最高分）1分（任一項）一般惡性腫瘤、髖部骨折、長期血液透析、糖尿病、慢性疾病（如肝硬化、慢性阻 塞性肺疾病）2分（任一項）血液惡性腫瘤、重癥肺炎、腹部大型手術、腦卒中3分（任一項）重癥顱腦損傷、骨髓移植、重癥監護、急性生理與慢性健康評分（APACHE II ) >10分C、年齡評分1分

12、：年齡> 70歲4 NRS 2002 應用專家共識營養篩查包括營養風險篩查和營養不良（不足）風險的篩查。不同篩查工具所得出的“風險”不同【18】，NRS 2002 得出的“營養風險”與患者的臨床結局相關，具有循證醫學基礎，并且在回顧和前瞻臨床研究中得到驗證，是目前很多指南推薦的首選的篩查工具。其他工具所得結論為發生營養不良的風險。NRS 2002 適用于1890歲住院患者（包括腫瘤患者），住院超過24小時，不推薦用于未成年人。目前有文章報道NRS 2002應用于大于90歲患者、門診患者及養老機構老人，但仍需要進一步的驗證研究【19】營養風險篩查、營養評定和營養干預都不是急癥處理措施。血流

13、動力學不穩定，特別是低血壓會導致消化系統灌注異常，導致亞臨床缺血及再灌注損傷，影響腸內外營養素的吸收與代謝【20】。因此，應在患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）平穩后按規范進行，在血糖、水電解質、酸堿平衡等基本正常的前提下開展。對于應用血管活性藥物可以維持血流動力學穩定的患者，早期營養干預（入院2448小時）仍存爭論，需辨證進行【21-24】。飲食減少的評價：飲食狀態的評價是主觀性較強的項目，目前臨床常常根據患者或家屬的記憶與描述推算飲食量的減少。可以考慮應用“餐盤法（plate model ）”，達到半定量的效果【25】。此方法最早應用于糖尿病患者的膳食調查及指導，可作為借鑒，但在其他

14、病種的應用，需要進一步的研究驗證【26】。體重和身高的獲得：基本條件是空腹脫鞋脫帽脫去外套，最好是統一的病員服。如果患者臥床無法測量體重時，建議采用差值法，例如護 理員、家屬抱患者總質量減去護理員、家屬體重。如有條件，可應用具 有體重測量功能的醫療用床。允許采集患者或家屬記憶中的相關體重信 息，應加“注”。特別是詢問體重重變化時，應當盡可能獲得患者或家屬 對于日常體重的記錄、體重開始下降的時間及下降程度。如果因為嚴重 胸水、腹水、水腫等情況而無法獲得患者的準確體重信息，應注明原因。體重指數=體重/身高2 kg/m 2 ）。營養受損狀態評分 3分選擇節點為18.5kg/m2是按中國學者的研究數據

15、調整的適用于中國人群的數據【27】。但目前 NRS 2002中，營養受損評分1分和2分的體重指數值尚無國內數據。2008版CSPEN指南中有“注：用白蛋白濃度替代體重指 數資料缺失”，原主編已發表更正，取消該“注”【28】。因為白蛋白是非急性時相蛋白，半衰期長，體現肝功能水平，易受到液體丟失、炎癥反 應影響發生體內分布變化，并不能體現有炎癥反應的住院患者的營養狀 態的變化，如慢性疾病急性發作、接受腹部大手術、重癥患者等。同時NRS 2002 原始文獻中沒有白蛋白代替一項。NRS 2002中，疾病嚴重程度評分中提及的疾病種類僅有12類。無法涵蓋所有疾病。推薦“營養支持小組”的護師（士）、營養師、

16、藥師與 組內臨床醫師合作，按患者疾病嚴重程度結合其對營養素，尤其是蛋白 質需求情況，由小組的臨床醫師和其他成員研討“掛靠”已經存在的疾病 嚴重程度評分。 也可以根據 2003年Kondrup 文章NRS 2002 表格說明 部分分析：1分即由于慢性疾病的并發癥入院，非臥床，蛋白質需求輕 度增加，但可通過強化膳食或口服營養補充滿足；2分，由于疾病如大手術或感染，患者臥床，蛋白質需求增加，但仍可通過人工營養滿足；3分，接受呼吸機支持、血管活性藥物等治療的重癥患者，蛋白質需求明 顯增加，且無法通過人工營養滿足，但營養支持可以減緩蛋白質分解及 氮消耗【2】。入院時篩查無營養風險患者（NRS 2002 < 3分），如果住院時間長，1周后再次篩查。有營養風險患者 （NRS 2002 > 3分）有制定營養干預計劃的指征。 接受規范的營養支持療法有可能改善其臨床結局。對于有營養風險的患者，需要進行部分或全部營養評定，或稱營養 不良（不足）評定，其作用是：（1）制定營養支持計劃，確定方案及開具處方；（2 ）確定是否存在營養不良，并判斷病因，以指導對因治療。同時需考慮到營養狀態受損情況、營養需求及原發疾病的嚴重程度等【29】。有營養風險的患者包括全部需要腸外、腸內營養支持的所謂重度營養不良（不足）患者。有營養風險而無營養