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江蘇省教師資格申請(qǐng)人員體檢表編號(hào)姓名年齡性別婚否民族照片籍貫現(xiàn)住所聯(lián)系電話既往病史（本人如實(shí)填寫）五官科裸眼視力左矯正視力左矯正度數(shù)左醫(yī)師意見和簽名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病聽力左耳米右耳米其他鼻嗅覺鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其它外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見、簽名淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其它內(nèi)科血壓毫米汞柱醫(yī)師意見、簽名心率次/分鐘神經(jīng)及精神發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況肺及呼吸道心臟及心血管腹部器官肝脾其他胸部透視醫(yī)師簽名：化驗(yàn)檢查醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：年月日體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院蓋章年月日備注

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