1、質量與安全管理小組工作記錄本科室：年度：檢驗科質量與安全管理小組科室醫療質量質量與安全小組成員：組長：成員： 質控員:科室質量與安全管理小組職責1、 科室質量與安全管理小組由科室負責人、質控員等相關人員3-6人組成；科主任 是科室質量與安全管理第一責任人。2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規并組 織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責。3、在院辦和醫務科的指導下，負責本科室質量控制檢查工作，抓好科檢驗質量。4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問 題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。科室質量與安全管理小組工作制度

2、1、質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢 查，開展每日質控、每月質控 2、質量與安全管理小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量 動態，總結歸納、對需改進的容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。3、對科室檢驗工作的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示操作、每月組織 各級醫務人員學習操作常規、規，強化質量和安全意識。檢驗科質量安全管理與持續改進評價標準項目基本要求缺陷容一、質量管理1科主任負責質量安全管理與持續改進 工作，落實“醫療質量管理與持續改進方 案”容要求，建立科室質量管理小組及制 度，體現全面質量管理與持續改進，應有 適宜的實驗室

3、信息系統(LIS )進行檢驗 數據管理，存在問題有分析、處理程序及 改進措施，有記錄文件(1)科主任不了解全面質量管理容或不清楚科室 質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃 性(2)缺科室質量管理小組及制度(3)科室質量管理小組未按 PDCA盾環開展有效 質量管理活動(4)科室存在冋題改進力度不夠， 相同質量冋題 重復出現無改進(5)缺完善的實驗室信息系統2、每月召開1次科室質量與安全工作會 議，容要體現全面、全過程質量管理、有 記錄(1)未按規疋召開科至質量與安全工作會議(2)缺改進工作措施及督辦記錄(3)未體現全面、全過程質量管理3、制定全員培訓計劃，全員參與質量管 理與持續改進的全過

4、程，員工知曉指控要 求、程序與方法(1)缺全員培訓計劃(2)員工對質量管理要求不熟悉4、制定專業人員繼續教育計劃，做到知 識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、 新業務實施準入管理、有制度、有相關培 訓容、討論記錄和操作規程，有代表科室 特色及水平的技術項目，有本科工作統計 數據資料，有與院外先進水平比較的檢查 項目(1)無專業人員的知識更新繼續教育容(2)無開展特殊檢驗項目和新技術、新業務準入管理制度(3)無開展特殊檢驗項目的審批報告(4)無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規程(5)無開展新技術、新業務的批準文件(6)無開展新技術、新業務的批準的工作培訓、 討論記錄和操作規程(7)缺

5、之代表科室特色及水平的技術項目(8)缺本科工作統計數據資料(9)無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規1、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準 入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗 收、準入程序，工作人員有上崗明文件、 應建立頭驗項目臨床應用指南或手冊，疋期更新，對本院尚未開展或條件不具備的 部分檢驗項目應有規的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協 議，有檢查服務項目清單，能夠提供2h急診服務，能夠滿足臨床工作需要(1)缺檢查服務項目清單(2)不能提供24h急診服務(3)不能滿足臨床工作需要(4)開展的檢驗項目未經批準、準入程序(5)開展特殊檢查的實驗室未經驗收、準入程序(6)缺實驗

6、項目應用指南或手冊(7)缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制(8)工作人員存在無證上崗情況，每發現1人扣0.5分2、科室布局與流程合理、符合醫院感染 控制要求，有醫院感染控制制度，有廢弁(1)科室布局與流程不符合醫院感染控制要求(2)缺醫院感染控制制度物處理程序，并落實到位，做到“一人、 一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖 銳器具的處理應符合醫院感染控制規要 求，具有生物危害標志，使用正確(3)缺廢棄物處理程序(4)未落實醫院感染控制制度(5)未落實廢棄物處理程序3、有室質控制度及室質控失控處理程序， 參與衛生部或省市臨床檢驗中心組織的 室間質評，有記錄，有 EQA回報不及格結 果的處理程序

7、，有工作記錄，檢測方法、 儀器操作須有SOP文件，本專業組人員均 知曉并執行(1)缺室質控制度(2)缺室質評制度(3)缺室質控失控處理程序(4)缺對EQA回報不及格結果的處理程序(5)缺實施室質控記錄(6)缺實施室間質評記錄(7)缺實施室質控失控處理記錄(8)缺實施對EQA回報不及格結果的處理記錄(9)檢測方法、儀器操作未執行 SOP文件規定4、有設備與試劑的國家許可證明文件資 料，有設備操作規程，有設備定期校準和 保養記錄，有主要檢驗設備(10萬元及以 上)相關資料，及時淘汰經鑒定不合格的 設備與試劑，有記錄資料，應有二級以上 生物安全柜配置，應有個人防護用具(護 目鏡、洗眼裝置等)(1)缺

8、設備與試劑的國家許可證明文件資料(2)缺設備操作規(3)缺設備疋期校準和保養記錄(4)缺主要檢驗設備(10萬元以上)的相關資 料(5)缺及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑的記 錄資料5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報 告管理與簽發制度，有為臨床工作提供咨 詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開 聯席會議或收集意見的制度與記錄文件， 科室技術人員要主動下臨床科室征求意 見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床 醫師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限 的明文規定、公示承諾及貫徹執行時的對 應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、 臨檢w 24h,免疫w 48h(1)未對檢查結果報告實行歸口管理(2)缺報告管理

9、與簽發制度和復核規定(3)缺為臨床工作提供咨詢服務的制度(4)缺科室技術人員下臨床科室征求意見的記錄 資料(5)缺服務承諾或未落實相應措施三、醫療安全1、有防止意外事故的應急預案并進行演 練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目， 有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、 毒性試劑等應有專人、定位、定量保管， 并有嚴格的保管與使用制度，醫護人員熟 悉醫療事故處理條例容要求，落實“科 室防醫療糾紛及事故發生重點措施”，建 立安全制度及安全操作規程，有專門人員 進行督查，并有記錄文件，制定科室 差 錯及事故登記本”，對發生的差錯及事故 要立即報告醫務科，并登記、討論，新開 展的檢驗項目在臨床應用須有審批

10、記錄 文件及質量保證文件(1)缺應急預案或員工對預案、條例容不了解(2)缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記錄，或安全制度、措施不到位(3)未制定“差錯及事故報告處理制度”(4)醫護人員不了解發生醫療差錯及事故后報告 處理程序(5)未建立差錯及事故登記本(6)差錯或事故后未及時報告醫務科，每漏報1次扣0.5分(7)未登記、討論發生的差錯或事故(8)缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保 管使用制度(9)腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使 用不力2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運 行機制、制度及程序，對醫療活動中發生 的異常醫療信息要及時請示報告，增加工 作的危機感和機敏性(1)員工對“異

11、常醫療信息請示報告制度” 不了 解(2)異常醫療信息發生后科室難以處置(3)缺迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度和程序(4)不能及時提供檢查結果3、履行有關告知程序，落實操作告知義 務，充分尊重患者權益，需患者知情同意 的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各 級人員應熟悉目錄容(1)對告知容不了解，每人次扣0.5分(2)未落實告知程序，每例次扣0.5分(3)科室未落實告知項目目錄(4)未維護尊重患者的權益4、建立規的急診實驗室和嚴格的工作制 度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適 合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結 果回報時間：臨檢w 30min，生化w 60min(1)缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作丿二|二【曲需要*(2)急診報告時間延時(3)缺急診實驗室工作制度(4)急診檢驗人員為經過資格驗證5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事 外出要告知值班人員去向，有明確