1、2015年護理質控計劃及持續改進計劃護理質量直接關系到患者的生命健康與安全，關系到醫院在社會公眾中的形象。加強質量管理，不斷提高護理服務質量，使患者滿意是護理管理的中心任務， 為適應護理工作發展的需要，質控科實行了由質控科護理質控成員、護理部成員、 科護士長、病區護士長、病區質控員組成的護理質量控制路徑， 使護理質量在科 學管理體制上有了明顯提高?，F總結如下：一、開展的工作1、完善了質量控制體系制定護理管理網絡，建立質控科護理質控成員、護理部成員 -科護士長-病區 護士長及護理骨干為框架的護理管理組織網絡， 修訂并完善各種質控網的工作職 責，對每一項工作均設計合理流程， 從而最大限度減少護理差

2、錯的發生， 保證了 護理質量。2、增強質量控制意識護士長作為醫院護理系統中最基層的 管理者，其質量控制意識、領導藝術、 管理能力及水平等直接影響質量控制環節。通過派一些護理骨干到上級醫院進修 學習、在院內開展護士長管理培訓班，參加醫院組織的艾滋病、結核病知識培訓 班，同時增派護理管理者及骨干參加院外組織的護理管理培訓班，以提高護士長的管理意識和管理能力，提高護理人員整體素質。護士長充分發揮了以人為本的 管理職能，調動護士的主觀能動性，自覺地依照標準和制度，對自身行為進行約 束和控制，實現了全員參與護理質量控制，增強了質量控制意識。3、改進和完善了全院各科室質量控制評價標準為使優質護理更深入人心

3、、落實到位，進一步提高我院護理質量，通過結合 質控中存在的問題，對全院各科室的護理質控標準進行進一步修訂， 特別是將優 質護理融入分級護理、病房管理等質控標準中，強調績效考核的落實，以充分調 動全院護理人員的主觀能動性及工作積極性，細化了質控標準，便于質控人員掌控，及時發現一些潛在危險，減少安全隱患。由于關愛 門診工作性質的特殊性， 為提高艾滋病患者的回訪率，降低失訪率，提高患者的服藥依從性，對新上治療 方案的患者首次咨詢和健康宣教時間、病歷收回后正確錄入患者相關資料的時間 做了明確規定，并納入重點質控范圍，使其更適合艾滋病患者門診的咨詢管理， 利于護理工作的進一步開展和提高質量。4、規范護理

4、文件書寫，強化法制意識嚴格按照衛生廳護理文件書寫規范要求， 制定了醫院不同病區護理文件書寫 規范及標準，采取統一全員培訓，使護理人員更加明確護理文件書寫的意義， 規 范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；完整、客觀、規范的護理 記錄，為舉證提供了法律依據，保護了護患的合法權益。各級護理人員也明確了 如何才能書寫好護理文件，以達標準要求。5、開展“優質護理”和“三好一滿意”，提高護理滿意度隨著社會的進步，患者及家屬對護理服務要求的進一步提高，以及“優質護 理服務”在全院的全面鋪開，“三好一滿意”的深入開展，做好患者基礎護理、 生活護理、健康宣教，提供優質的服務顯得極為重要，護理部對全體

5、護理人員進 行了總動員，說明開展“優質護理服務”的重要性和必要性，以服務好、質量好、 醫德好和群眾滿意為準則，嚴格要求自己，鼓勵護士長經常督促護理人員深入 病 房為患者服務，注重與患者的溝通、交流，質控科也進行相應質量督促及檢查， 提高了患者對護理工作滿意度，減少 醫療糾紛的發生。6、加強環節質量控制（1）發揮護士長質量控制主體作用。護士長的 質量管理工作要有計劃，對 其科室的護理工作進行循環式的自查、 自評，做到質控指標人人心中有數，達到 全員參與護理質量控制。同時，護士長要做好幾個重要環節的質量管理， 控制好 高危環節（搶救急危重癥患者、使用特殊藥物、更換床位、運送重患者檢查）、高危人群（

6、危重患者、年老體弱、新上崗護士）、高危時間（交接班、節假日、 中午、夜間工作人員少時），把好患者的入院、治療、護理、出院重點環節關， 重點檢查特殊管道、患者病情相關的安全隱患，做好警示標識及安全防范，確保 了護理安全和護理質量的落實。（2）建立、健全護士長夜間查房制度。制定長期的護士長夜查房機制，護 士長夜間查房時，主要督促檢查護理人員在崗及崗位責任履行情況、 危重患者護 理工作落實情況，做到白天護理質量監控與夜間護理質量控制相結合， 使全院護 理質控工作形成一個自查、自審、日控、夜查相結合的質控網絡。7、做好質量控制反饋（1）以患者滿意度為標準，持續改進護理工作質量?；颊邼M意度是衡量護 理質

7、量的最可靠標準之一，每季定期發放患者滿意度調查表， 以患者的需求、評 價、期望等來測評護理服務質量，對調查結果進行整體分析，并將結果在護士長 會上反饋。（2）定期組織護士長開展護理質量分析、反饋，全面掌握護理工作動態。質控科每月對全院護理質控檢查中存在的問題在護士長例會上進行反饋， 要求科 室對存在的問題按PDCA流程進行分析、整改、落實和總結，每季度在醫院 質 量管理簡報上通報護理質量檢查情況，內容包括檢查結果、存在不足及改進措 施，使護理質量控制工作保持良性循環。二、主要存在問題及原因分析1、病區管理（1）主要存在問題：個別護士、護理實習生上崗未掛服務牌，個別護理實 習生單獨上卡班、自行發

8、藥、輸液，甚至個別護理實習生未知曉當天的帶教老師； 出院患者終末處理不徹底，警示標識與患者病情不符，個別患者無床頭卡，特殊、 危重患者床旁無警示標識，應鈴不及時；責任護士已調離科室，床頭牌上該護士 的相關信息未及時更換；治療帶臟，床頭鈴壞、脫落；治療室臟、地面有棉簽， 無菌區與非無菌區未嚴格區分， 消毒液放臵柜欠清潔，換藥室床單未及時更換， 辦公室屋頂有蜘蛛網；晨間護理不到位，患者床單元臟亂、渣屑多，陪人床、加 床擺放凌亂，病房窗臺臟、地面有醫療垃圾，床下有便器，病房物品雜亂，床頭 柜東西亂、欠整潔，窗臺存放物品多、掛毛巾，廁所有異味，標本箱臟；執行輸 液未使用反問試查對，輸液滴數與醫囑及病情

9、不符，輸液、接瓶執行者未簽全名、 簽名太潦草難辨認，輸液掛瓶多，輸液卡記錄不規范，個別患者未掛輸液卡；輸 氧卡書寫不規范，給氧流量不準確；患者停氧后未及時記錄及撤氧表，使用中的 氧管亂放，待用氧管凌亂未及時整理，備用氧表未防塵，使用中的氧表未定期清 潔，氧氣濕化瓶及蘭芯未定期消毒處理；口服藥瓶外臟、瓶簽字跡欠清晰，藥品 有變質、過期現象，高危藥品放臵不規范（10漁化鈉與10海化鉀放在一起），與普通藥品混放；精神類、毒麻藥品未加鎖保存，皮試搶救盒內藥品標識不清、注射器數量不符；心電監護儀、微量泵臟；冰箱上堆放物品、內存食物，其內物 品亂、欠清潔，胰島素開啟后無封口貼，冰箱溫度過高(20C)、溫度

10、記錄不相 符；輸血記錄欠規范，終末消毒記錄不完善，公休座談會漏記錄，物品、藥品交 接班記錄本漏接班者及月檢查者簽字； 個別護士對停電應急預案回答不全。 護士 到病房注射未攜帶注射單、接瓶未戴口罩。(2)原因分析：住院患者多，護理人力資源相對不足，護士長忙于事務工 作，無暇顧及護理管理；個別護士缺乏病房管理理念、不重視藥品的規范化管理， 平常對備用藥的質量檢查力度不夠，導致過期藥品仍存在于藥柜內，不注重保持 藥瓶清潔；個別護士不重視儀器的管理及保養。2、基礎護理、分級護理(1) 主要存在問題：床單元臟亂、欠整潔，未按護理等級巡視 病房及做好 基礎護理，危重患者生活、基礎護理不到位，多依賴陪人做，

11、患者仍有皮膚、頭 發欠清潔及胡須長現象，患者自行操作氧氣霧化，膀胱沖洗液無患者姓名，心電 監護電極片脫落，患者血壓異常、發熱無后續觀察記錄，心電監護儀顯示不清。責任護士對患者病情“八知道” 回答不全，未能掌握患者病情、護理常規、搶救流程；操作前未行告知義務，未 能向患者進行用氧、監護儀使用相關注意事項的宣教；個別科室健康宣教資料不 全，責任護士未能主動向患者進行自我介紹， 入院介紹、相應的護理措施交待不 全；患者不知曉護士長、責任護士、相關治療、飲食、護理級別、康復知識、用 藥檢查注意事項等，飲食卡與患者病情、護理級別與病情不相符，臵管患者引流 管無標識、床頭無防脫落標識，記出入量患者床頭無標

12、識，危重患者無防壓瘡、 墜床標識，個別患者不佩戴腕帶，翻身卡漏記錄及簽名、個別出現超前記錄，床 頭柜標本盒與患者姓名不符。引流管標識臟、留臵針及貼膜臟、有滲血，未及時 更換，輸液中的針頭未完全插入留置針肝素帽。(2) 原因分析：少數護理人員思想停留在功能制護理，有重治療輕基礎護 理的思想，工作忙時忽略了患者的基礎、生活護理，對患者病情了解甚少，健康 宣教只流于形式，不能真正落實到位，不重視患者對服藥、飲食、治療、康復等健康知識的需求及掌握；對導管等專科護理重要性缺乏認識； 個別低年資的護理 人員缺乏護患溝通技巧，同時對疾病相關知識的深度、內涵了解不全。3、消毒隔離（1）主要存在問題：一次性物品

13、過期，無菌盤、封管液過期，棉簽開包無 日期或書寫不規范，已開啟的棉簽仍放入無菌柜，胰島素開啟日期寫錯、個別有 過期現象，開啟的0.9%氯化鈉過期，沖藥注射器、皮試液未放入無菌盤，抽出 藥液放冰箱內未注明時間，體溫計消毒液、皮膚消毒液未蓋嚴，消毒液開瓶無日 期，有過期現象；個別護士、實習生將備用封管液放入工作服口袋，開啟的注射液未及時抽吸；治療車上無手消毒液，洗手操作不規范，做完治療、護理后未及 時洗手或手消毒；紫外線燈管積塵、不按時擦拭，終末消毒本、紫外線消毒記錄 本漏月檢查簽字。治療車下層存放待輸的液體，輸液空瓶放于治療臺上；治療盤 臟、亂，內有使用過的棉簽，治療室利器盒已滿、利器外溢，地面

14、有垃圾，（2）原因分析：主要是個別護士消毒隔離意識不強，無菌觀念淡薄，不重 視無菌物品、清潔、污染物品的規范放臵，對院內交叉感染等潛在危險認識不足， 未能嚴格執行消毒隔離制度。4、急救物品配臵（1）主要存在問題：急救車內臟，車上放物品，封存、非封存車記錄欠規 范，分管護士未按時檢查，車內卡物不符，一次性物品、藥品過期，麻醉咽喉鏡 未處于備用狀態；吸引器未防塵、負壓不符；護士不知曉急救車內物品數量及吸 引器放臵的位臵，口述急救車內藥品種類、作用及注意事項回答不全；氧氣筒未 掛空滿標識，氧表、氧氣筒無防塵裝臵；電動吸引器積塵。（2）原因分析：交接班制度執行不嚴，分管人員不定期檢查，日常對急救 藥品

15、、物品相關知識學習不夠。5、護理文書（1）主要存在問題：書寫質量不高，書寫仍有漏項、漏字、錯字現象，未 按時書寫入院記錄，交班不連續，不按醫囑觀察、記錄病情，觀察病情不夠細致， ?？谱o理措施欠有針對性，護理記錄上未能反映護理級別及實施了的護理措施；皮試陽性者，未記錄對患者及其家屬的告知；記錄的生命征與體溫單不相符；入 院時為川期壓瘡，無相應的觀察記錄；患者外出多日，無記錄；轉入患者漏寫生 命征，下重癥通知患者，記錄過于簡單，無相應的護理措施及觀察內容，個別臨 時重癥者觀察記錄未達24h。個別患者病情較重，出院時無記錄。歸檔病歷首頁、 護工同意書、護理記錄、體溫單漏項、排放裝訂不規范，醫囑單漏手

16、簽。（2）原因分析：少數護理人員工作責任心不強、法制觀念淡薄，對書寫規 范認識不足、理解不深，病歷書寫缺乏內涵，電子病歷使用不熟練；對護理文書 法律性認知不足，存在隱患缺乏預見性認識，專業理論基礎不扎實，觀察病情及 表達能力欠佳。6、優質護理服務（1） 主要存在問題：除了存在分級護理、 病房管理、消毒隔離、急救藥品 物品管理、護理文書、患者滿意度調查等問題外，個別科室缺開展優質護理服務 動員會記錄，漏年度總結，滿意度調查未開展、開展后未進行系統的統計，無存在問題原因分析及整改措施的落實； 個別科室無績效考核制度及方案，床護比不 達標，未能實行層級管理及合理排班；護士不知曉優質護理服務工作基本要

17、求， 不熟悉相關制度、工作職責、護理常規；特殊科室溫馨提示、區域標識、相關健 康知識等宣傳資料較少，未能體現開展優質護理服務；個別患者不知道已開展優 質護理活動。（2）原因分析：主要原因為 管理者對優質護理內涵理解不深，不能將其落 實到實處；個別護理人員對優質護理服務開展認識不足，重視、宣傳不夠。7、滿意度調查（1）主要存在問題：最不滿意項為患者未知曉責任護士、本病區護士長、 護理級別、適合自己病情的飲食、相關治療護理相關知識，入院后護士未能協助 進行衛生處臵（修剪指、趾甲、刮胡須等）。（2）原因分析：護理人力資源不足，護士無更多的時間與患者溝通和做好 基礎護理。三、各項護理質量指標完成情況1整改前：病房管理合格率99.21%,急