1、臨床路徑-小兒外科5先天性膽管擴張癥臨床路徑（2010年版征求意見稿）一、先天性膽管擴張癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為先天性膽管擴張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）。行擴張膽總管切除、膽道重建術(ICD-9-CM-3：51.6301)。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、臨床技術操作規范-小兒外科學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、小兒外科學（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。1.本病有三個主要臨床特征，即腹痛、黃疸和腹部腫塊，具體病例可僅有其中的一或兩項。2.影像學檢查：超聲

2、可顯示肝內外膽管擴張、結石、肝實質損害、膽囊壁增厚、胰管擴張和胰腺水腫等情況，CT或MRI亦可用于檢查。3.實驗室檢查：血白細胞升高提示合并感染，血、尿淀粉酶升高提示胰膽管合流伴發胰腺炎，堿性磷酸酶、轉氨酶升高提示肝功能不良，膽紅素檢查呈梗阻性黃疸等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-小兒外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、臨床技術操作規范-小兒外科學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、小兒外科學（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。行擴張膽總管切除、膽道重建術(ICD-9-CM-3：51.6301)。（四）標準住院日為1012天。（五）進入路徑標準。1

3、.第一診斷必須符合ICD-10：Q44.4/Q44.504先天性膽管擴張癥（膽總管囊腫）疾病編碼。2.患兒一般情況良好，可耐受手術。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。4.因本病發生膽管穿孔或嚴重感染等，已行膽管或膽囊外引流術者不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3 天。1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規、血型、C反應蛋白、尿常規、肝腎功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病篩查、血電解質、血氣分析；（2）胸片(正位)、心電圖、超聲心動圖(心電圖異常者)；（3）超聲。2.根據患者情況可選擇：CT、MRCP或ERCP檢

4、查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號），并結合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用國家基本藥物的藥物）。3.預防性用藥時間為1天，術前因感染已應用抗生素或術中發現膽管或胰腺有炎癥者不在此列。（八）手術日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。 2.預防性抗菌藥物素的給藥方法：二代頭孢類（如頭孢呋辛）或三代頭孢類（如頭孢曲松或頭孢哌酮）抗菌生素靜脈輸入，切開皮膚前30 min開始給藥，手術延長到3 h以上或大量失血時，補充一個劑量（用頭孢曲松時無須追加劑量）。3.手術方式：開放經腹或腹腔鏡輔助下擴張膽總管切除、肝總管空腸R

5、oux-Y吻合。4.輸血：視術中和術后情況而定。（九）術后住院恢復68天。1.必須復查的檢查項目：血常規、C反應蛋白、血電解質、肝腎功能、淀粉酶。2.術后抗菌藥物：二代頭孢類（如頭孢呋辛）、三代頭孢類（如頭孢曲松或頭孢哌酮）及甲硝唑，用藥時間一般為35天。3.出院前超聲檢查：吻合口情況，有無胰腺水腫，腹水等。（十）出院標準。1.一般情況好，無發熱，消化道功能恢復好。2.切口愈合良好，引流管拔除后愈合良好，無瘺形成。3.無其他需要住院處理的并發癥。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.為進一步明確診斷，術中須常規抽取膽囊或擴張膽管內膽汁，檢

6、測淀粉酶水平、細菌培養加藥敏；可行術中膽管造影顯示胰膽合流情況和肝內膽管畸形，以利手術具體方式和抗生素的選擇。3.有并發癥（有嚴重肝功能損害及黃疸、膽管穿孔、急性胰腺炎、膽管出血或惡變等）的先天性膽管擴張癥，則轉入相應臨床路徑。二、先天性膽管擴張癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為先天性膽管擴張癥（膽總管囊腫）（ICD-10：Q44.4/Q44.504）行擴張膽總管切除、膽道重建術(ICD-9-CM-3：51.6301)患者姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 門診號：_ 住院號：_ 住院日期：_年_月_日 出院日期：_ 年_月_日 標準住院日：1012天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作

7、詢問病史與體格檢查 上級醫師查房與術前評估 確定診斷和手術日期 與患兒家屬溝通病情并予以指導 確定所有檢查結果符合診斷和手術條件，異常者分析處理后復查 簽署輸血知情同意書 向患者監護人交代病情，簽署“手術知情同意書” 麻醉科醫師探望患者并完成麻醉前書面評估 完成手術準備重點醫囑長期醫囑： 二級護理 無渣低脂飲食臨時醫囑： 血、尿常規、C反應蛋白、血型、糞常規 肝腎功能、血氣分析、血電解質、凝血功能、血淀粉酶或尿淀粉酶 心電圖、胸片 超聲 MRCP（必要時） 超聲心動圖（必要時） ERCP（必要時）長期醫囑： 二級護理 無渣低脂半流質 給予廣譜抗菌藥物生素（必要時） 給予維生素K1（必要時）臨時

8、醫囑： 明晨禁食 擬明日全麻下行擴張膽總管切除、膽道重建術 開塞露或灌腸通便 帶預防性抗菌藥物、胃管、導尿管各1根，集尿袋1只 備血主要護理工作 入院宣教：介紹責任護士、床位醫生、病房環境、設施和設備 入院護理評估 動靜脈取血（明晨取血） 指導病人到相關科室進行檢查 飲食護理 觀察有無發熱、腹痛、黃疸 觀察腹部體征 手術前皮膚準備 手術前物品準備 手術前心理護理 明晨禁食、水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1天）住院第6天（術后第2天）主要診療工作 完成膽總管切除、膽道重建術 完成術后醫囑和

9、檢查 上級醫師查房 向病人家屬交待手術后注意事項 確定有無手術并發癥 確定有無麻醉并發癥（麻醉科醫師隨訪和書面評價） 上級醫師查房 仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況（如有），傷口有無出血等等，對手術進行評估 上級醫師查房 仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況。重點醫囑長期醫囑： 禁食 一級護理 置監護病房 心電監護，血壓，SaO2 胃腸減壓接負壓吸引，計量 留置導尿，計量 如有腹腔引流，接袋，計量 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素臨時醫囑： 血常規、C反應蛋白 血電解質、血氣分析、肝腎功能、淀粉酶（必要時） 按體重和出入量補液和電解質 必要時按需輸血長期醫囑： 禁食 轉入普通

10、病房 二級護理 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素 心電監護，血壓，SaO2 胃腸減壓接負壓吸引，計量 留置導尿，計量 如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫囑： 按體重和出入量補液和電解質長期醫囑： 禁食 二級護理 甲硝唑靜脈滴注 廣譜抗菌藥物生素 心電監護，血壓，SaO2 胃腸減壓接負壓吸引，計量 留置導尿，計量 如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫囑： 按體重和出入量補液和電解質主要護理工作 觀察患者生命體征、腹部體征 手術后心理與生活護理 傷口護理 引流管護理 疼痛護理指導及鎮痛泵（必要時） 觀察患者生命和腹部體征 手術后心理與生活護理 引流管護理 藥物不良反應觀察和護理 疼痛護理指導及鎮痛泵使用 觀

11、察患者生命體征 手術后心理與生活護理 引流管護理 觀察排便排氣情況 傷口護理 疼痛護理指導及鎮痛泵使用病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第7天（術后第3天）住院第89天（術后第45天）住院第1012天（術后第68天，出院日）主要診療工作 上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染 仔細觀察患兒腹部體征變化，腹腔引流情況，傷口情況 消化道恢復功能情況 上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染 上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染 了解所有化驗報告 請示上級醫生給予出院 出院醫囑 完成出院病程錄、出院小結 通知患者及其家屬，交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫囑長期醫囑： 禁食 二級護理 如有腹腔引流，接袋，計量臨時醫囑： 按體重和出入量補液和電解質 停留置導尿長期醫囑： 流質或半流質 二級護理臨時醫囑： 停胃腸減壓 血常規、C反應蛋白、肝腎功能、淀粉酶 拔除腹腔引流（如有）長期醫囑： 低脂飲食 二級護理