1、B2糖蛋白I抗體與反復自然流產的研究進展    1B2-GPI 1.1B2GPI的結構B2GPI是肝細胞產生的存在于血漿中的一種糖蛋白，由Schultzer于1961年最初發現。在血漿中B2GPI參與組成乳糜微粒、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白等，并參與脂肪的代謝和轉運，故稱為載脂蛋白H(apoH)，相對分子量為50 kDa。x線晶體衍射發現，B2GPl分子具有5個功能區，從蛋白質分子的氨基端(N端)到羧基端(c端)依次命名為IV區。I區結構相近，每個區域大約由60個氨基酸殘基組成。c端的V區結構含有82個氨基酸殘基，在其末端存在一個約由20

2、個氨基酸殘基組成的環狀結構，該區由311位的絲氨酸317位的賴氨酸共7個疏水性氨基酸殘基形成疏水性袢，插入到細胞膜脂質雙層中，這對于B2GPI與磷脂的結合非常重要。B2GPI主要與帶有負電荷的磷脂結合，即磷脂酰絲氨酸(Ps)結合，但二者之間的親和力較低?？笲2GPI抗體與B2GPI結合，則可以使磷脂表面的B2GPI濃度升高，促進B2GPI與細胞膜表面磷脂的穩定結合，從而使凝血相關蛋白等競爭膜上有限的結合位點。B2GPI存在于磷脂結合位點和抗磷脂抗體結合區，是抗凝脂抗體與凝脂結合必需的輔助因子。近年研究發現，B2GPI是抗磷脂抗體的主要抗原，與相應抗體(B2GPI抗體)在抗磷脂綜合征的病理機制中

3、發揮重要作用。 1.2B2GPI的生理功能(1)構成脂蛋白。(2)激活脂蛋白酶，B2GPI是低密度脂蛋白(LPL)的激活劑，在ApoC存在的前提下，能夠明顯提高LPL的活性。(3)參與凝血過程的調節，B2GPI被認為是一種天然的抗凝劑，在體外有明顯的抑制血凝的作用。B2GPI能與血小板結合，使磷脂帶有負電荷，降低凝血因子Xa、V a、Ca2 與凝血酶原的結合能力，從而抑制凝血酶的活性。它還能特異地調節腺苷酸環化酶的活性，從而抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導的血小板聚集。另一方面，B2GPI還作為一種血漿抑制因子，抑制活化蛋白c的抗凝作用，抑制內源性纖溶活性，抑制人凝血因子(F)的活化并影響人活化凝

4、血因子(FXlIa)的功能。纖溶酶可切斷B2GPl分子中賴氨酸(Lys)317一色氨酸(Thr)318間的肽鍵，形成微缺的B2GPI，導致第五功能區失活。這種微缺的B2GPI可與纖溶酶結合并抑制纖溶酶的生成，在纖溶機制中起負反饋的作用。除了上述幾點以外，B2GPI對于清除體內的凋亡細胞，維持機體的穩態存在一定的作用。以往認為B2GPI是天然的抗凝物質，近來研究發現B2GPI在多個環節上參與凝血和纖溶過程，這種血漿蛋白同時具有抗凝與促凝活性。 2B2GPI抗體 2.1B2GPI抗體與血栓形成B2GPI與B2GPI抗體形成的復合物誘導內皮細胞活化，從而誘導炎癥分子和黏附分子等的表達，是血栓形成重要

5、的危險因子。B2GPI及其抗體具體促進血栓形成的機制還不十分清楚。目前研究認為，可能與以下機制有關：干擾抗凝系統活化蛋白c的抗凝作用；活化血管內皮細胞及血液單核細胞，表達各種促凝物質；與血小板結合，活化血小板；B2GPI坑體與B2GPI結合，抑制其自身的抗凝作用；B2GPI可與氧化修飾的低密度脂蛋白(oxLDL)結合成復合體，繼而被B2GPI抗體識別和結合。多數研究傾向認為B2GPI抗體與動脈血栓形成更具有相關性。B2GPI可能參與了APS患者的動脈粥樣硬化形成，在動脈粥樣斑塊形成的基礎上發生血小板粘附、聚集導致局部動脈管腔狹窄。 2.2B2GPI抗體與內皮細胞活化B2GPI在胎盤滋養層血管、

6、腦血管等不同解剖部位血管內皮細胞(EC)上均有表達。2000年Ma K使用親和提純法分離并測定與B2GPI結合的內皮細胞表面膜蛋白分子，通過氨基酸序列鑒定證明是膜聯蛋白(annexinlI)，膜聯蛋白在自然條件下以單體的形式與膜結合，是一種血纖溶酶原組織纖維蛋白溶酶原激活劑(tPA)的受體，利用表面胞質團共振分析技術(SPR)發現B2GPI與膜聯蛋白問具有高親和力。B2GPI抗體結合B2GPI并誘導其二聚化，引起細胞表面膜聯蛋白發生交聯或集積，在此過程中通過NFKB途徑活化核內某些基因的轉錄，引起細胞黏附分子、組織因子、細胞因子趨化因子的表達明顯增加，內皮細胞向促凝及促炎癥的表型轉變。內皮細胞

7、激活后，影響膜表面蛋白c、蛋白s抗凝系統的生理功能，內皮素I的合成增多，并誘導細胞凋亡。這些研究表明了B2GPI抗體有可能通過促進內皮細胞表面膜聯蛋白發生交聯或聚簇并活化內皮細胞。        2.3B2GPI抗體與血小板減少血小板減少主要與以下幾方面因素有關：APA抗體促進血小板的活化；APA與血小板膜上的磷脂結合導致單核一吞噬細胞對血小板的攝取破壞增加；血栓形成過程中消耗大量血小板，進一步引起數量下降；存在血小板抗體。血小板在聚集時會生成釋放血小板因子IV(PF4)，PF4能與肝素形成復合物PF4Hc以中和肝

8、素的抗凝血作用，B2GPI抗體可以識別并攻擊PF4Hc，產生血液凝集作 用，血小板大量凝集，數量減少。 2.4B2GPI抗體與反復自然流產2001年Richard M報道不明原因的習慣性流產與不明原因胚胎死亡的患者與健康對照組比較，IgA型B2GPI抗體陽性率高，而這些患者測定狼瘡抗凝物與IgG型ACAb陰性。因此測試這些抗體可以確定一些用傳統的實驗不能確定的APS婦女。不明確的是這些抗體是直接的病因還是妊娠失敗的結果。IgA B2GPI抗體在血栓和妊娠疾病患者中陽性率較高，這提示IgA B2GPI抗體檢測對APS具有一定診斷價值。2004年PL Meronit報道通過測定抗凝脂抗體(如狼瘡抗

9、凝物)、抗心凝脂或B2GPI抗體了解其與流產的聯系，發現它不僅僅是診斷的工具，也是導致流產的原因。支持這一觀點的有力證據是將抗凝脂抗體注入妊娠動物體內，可導致胚胎的再吸收，其等同于人類胚胎流產。血栓形成明顯不能解釋所有的流產，已經提出抗體直接介導對滋養層的損害，在合體細胞分化過程中，滋養層細胞膜的陰離子磷脂能黏附B2GPI，被APA識別，一旦結合，強烈干擾滋養層細胞成熟，因而導致胎盤缺陷。2004年孟文珍研究122例不明原因習慣性流產的患者，B2一GPI IgA、IgG、IgM型抗體陽性率明顯高于正常對照組，差別有統計學意義。認為對不明原因習慣性流產的患者做B，一GPI抗體檢測，將有助于病因的

10、診斷。2006年Walid Zammiti發現IgM型B2GPI抗體與早期流產有關。同樣w.Zammiti.N多變量回歸分析發現IgM型B2GPI抗體與早期流產有關。劉靜珠發現RSA組B2GPI抗體及其IgG型抗體陽性率顯著高于對照組；IgM型抗體陽性率與對照組比較差異無統計學意義。2006年高金瑜研究100例復發性流產未孕婦女自身免疫抗體ACA、B2GPI抗體、APE等與復發性流產的關系，發現這些自身抗體明顯高于對照組，這些自身免疫抗體升高是導致復發性流產的原因。目前認為可能的機制是：B2GPI抗體與B2GPI及血管內皮細胞膜表面的磷脂結合，使胎盤血管出現多發性的栓塞和血管收縮，胎盤血流量減

11、少，形成血栓；B2GPI抗體能抑制前列環素(PGl2)的合成，增加胎盤血栓素(TXAz)，使PGl2TXA2比值失調導致血栓的形成。而且PGl2是維持胎兒正常循環的重要因素，缺乏PGl2可能會導致胎兒循環障礙發生流產；B2GPI通過其第五區域連接到滋養層，而且能夠被B2GPI抗體識別，這種抗體連接可下調滋養層細胞HCG的合成和分泌，從而導致胎盤功能的下降引起流產；B2GPI抗體與B2GPI結合，增強了B2GPI與磷脂表面結合的能力，競爭性拮抗活化的蛋白c的結合，從而阻礙蛋白c對活化的Fva的滅活，導致凝血功能亢進，血栓形成，造成絨毛微血管栓塞，引起胎盤發育不良，抑制胎兒發育，從而導致流產。 3

12、B2GPI抗體導致反復自然流產的治療及新進展 3.1低分子肝索聯合小劑量阿司匹林治療這是目前國際上較為提倡的治療方案。它們用于治療APS，并不僅是因其具有抗凝作用。肝素能競爭性抑制B2GPI與抗磷脂抗體的結合，保護妊娠的繼續，減少炎癥，促進植入，抑制補體的激活。服用阿司匹林可升高血液中白細胞3(IL3)的含量，研究表明IL3有助于滋養細胞增生和侵蝕。且阿司匹林能有效地抑制血栓A2的生成，從而緩解血管收縮，降低血栓形成。因此肝素和阿司匹林的應用不僅能針對血栓形成，也可廣泛的改善APS患者、尤其是APS孕婦及其胎兒狀況。目前的研究表明，低分子肝素聯合小劑量阿司匹林干預APS孕婦，妊娠成功率可達70

13、85。新型的低分子肝素(LMWH)較普通肝素，抗血小板、誘發出血的作用大為減弱，生物利用度高達98，量效關系明確，抗凝效果易于預測。在對胎兒的安全性方面，目前尚未發現LMWH引起胎兒畸形的報道；LMWH不通過胎盤屏障，也不會增加胎兒出血事件的發生。應用肝素和阿司匹林時，應監測血小板數量、血小板聚集試驗及其他相關出凝血功能指標。藥物用量根據使患者APTT值保持為正常人群均值的1.5倍這一原則進行調節。肝素用量一般在1000020000 Iu之間。阿司匹林宜使用小劑量，國外通常使用75 mg。部分學者建議一旦絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性，即可服用阿司匹林；如果B超發現胎兒心跳后，就應自行皮下注射

14、低分子肝素，5000 Iu，每天2次。由于肝素有誘導骨質疏松癥的危險，所以不應延長使用時間。對于未發生過血栓，而出現過早妊娠失敗的婦女，應在妊娠34周時停藥。以往發生過妊娠晚期并發癥的婦女，應該持續采用抗血栓治療直至分娩前1d停藥，如果需要急診剖宮產，術給予魚精蛋白稀釋后緩慢靜脈推注。若曾有血栓病史，也可產后應用預防血栓治療。剖宮產可增加血栓的危險，手術期間應預防血栓形成。開始用肝素后，就應監測血小板數，開始3周每周檢測1次，之后每46周監測1次。2006年徐亮報道阿司匹林適用于血小板聚集試驗(PAGT)>78和(或)血漿一顆粒膜蛋白(GMP一140)>20tzgL的患者，建議阿司

15、匹林25mgd。若PAGT        3.2免疫抑制和抗血小板聚集劑聯合治療小劑量阿司匹林加潑尼松治療反復自然流產，有胎兒存活的報道，也有新生兒畸形的報道，孕婦出現Cushing體型、面部有痤瘡、腎上腺皮質功能減退、糖耐量異常、肥胖、出現潰瘍等。近年來有關研究 顯示，使用潑尼松聯合抗凝治療較單用抗凝治療效果無明顯差異，并有諸多皮質激素所致的不良反應，因此應嚴格限制使用。糖皮質激素及免疫抑制劑不宜作為常規治療。如果伴嚴重血小板減少、溶血性貧血，不宜使用抗凝藥物，應考慮使用糖皮質激素，有時甚至需應用激素靜脈沖擊用藥

16、及血漿置換以有效控制癥狀，改善預后。 3.3大劑量靜脈注射丙種球蛋白療法免疫球蛋白具有抗獨特性抗體性能，可與T細胞表型獨特型抗原結合，也可封閉Fc受體使補體滅活，抑制B細胞功能和增加T抑制細胞的功能。靜脈應用大劑量免疫球蛋白后，可升高外周血細胞因子的水平，降低ThlTh2淋巴細胞的比率，NK、CD56 及CD16細胞活性均降低。因此認為免疫球蛋白治療可調整外周血中ThlTh2的平衡。近年來，國外報道少數病例采用大劑量丙種球蛋白(IVIG)療法。用量為4001000 mg(kg·d)，也可與阿司匹林或肝素聯合治療，但療效不高于上述方案，且有價格昂貴和血緣性感染的可能。2006年劉玉昆綜

17、合文獻報道，IVIG在抗磷脂抗體陽性的RSA患者中的應用，一般聯合肝素和阿司匹林，即妊娠后立即開始應用肝素5000 Iu皮下注射，每天2次，阿司匹林50 mg或75 mg口服，每天1次，在此基礎上加用IVIG 400500 mg/(kg·d)，連續3 d，間隔34周1次，治療成功率在70100。對于抗磷脂抗體陽性的RSA患者的治療，在肝素和阿司匹林的基礎上加用IVIG是否能明顯提高妊娠成功率尚需大樣本的隨機對照研究，目前研究表明IVIG較其他治療方法至少可降低母嬰并發癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產、胎兒生長遲緩等。 3.4血漿置換法患者的血進行血細胞、血漿分離后，將血細胞回輸

18、患者，血漿棄掉，給以右旋糖苷或AB型血的血漿。 3.5丹參治療丹參注射液可通過抑制APA的產生而阻礙APA所致的血栓形成，這也是丹參用于治療APS的重要理論依據。 3.6白介素3療法目前僅進行動物實驗研究。從鼠APS模型發現血清中性粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子(GMCSF)和IL3水平下降，用小劑量阿司匹林治療后，鼠血清中IL3濃度升高，提示阿司匹林是GMCSF的誘導劑，可刺激IL3的產生，而這些細胞因子能促進胚胎植入和胎盤的生長發育。用重組IL3治療鼠APS，能減少鼠胚胎丟失，改善血小板數量和部分凝血酶時間，明顯減輕鼠APS的癥狀。因此，IL3有可能成為治療APS引起復發流產的新途徑。 3.7免疫治療編碼TNFa的DNA通過載體被導人由B2一GPI誘發的實驗性APS的BALBC小鼠，在發病早期接受過TNFaDNA疫苗的發病小鼠，其血清中抗B2GPI抗體的滴度較對照組低，胎盤不良事件及血小板減少發生率及程度較對照組少，表明這種對TNFa獲得性免疫的途徑，減輕了由TNFa引起的內皮細胞活化及單核細胞粘附，在未來可作為APS的一種免疫治療的手段。 3.8多巴胺受體興奮劑溴隱停(BRC)通過抑制垂體催乳素的分泌，能調節人和動物的免疫功能。在患APS的動物中注入用BRC治療后，獲得CD8，APS癥狀自行消除，提示BRC通過誘導CD8抑制淋巴細胞，從而產生免疫抑制作用。 4