1、 患者姓名：秦某某 患者性別：男性 患者年齡 ：63歲 就診時間 ：2016年11月30日 患者主訴 ：因“胸痛3小時”急診入院患者于2016年11月30日下午17:00突發出現胸痛，為胸骨下段壓榨樣疼痛，無肩背部放射痛，為持續性疼痛，伴全身出汗，無惡心、嘔吐，無暈厥、抽搐。病后到大圩中心衛生院就診。測血壓202/122mmHg,心電圖：竇性心律，ST-T改變?？紤]：1、急性冠脈綜合征；2、高血壓3級 極高危組。予阿司匹林200mg、氯吡格雷75mg 口服、擴管、改善循環、利尿、嗎啡鎮痛等對癥支持治療，患者胸痛癥狀好轉。進一步治療轉入我院。患者自發病以來，精神、食欲差，二便如常，體重無明顯變化

2、。有高血壓病1年，未規律服用降壓藥物治療，未規律監測血壓。1994年曾因車禍入院，未遺留后遺癥。v病史資料病史資料T 36.4，P 55次/分，R 20次/分，BP 162/81 mm Hg。神清，雙肺呼吸清，雙肺未聞干濕啰音；心界無擴大，心率55次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音及心包摩擦音；腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。v查體查體心電圖顯示（11/30 :）： 1、 2、 3、 4、v入院心電圖入院心電圖（此處請用簡單語句表達心電圖顯示結果）（此處請用簡單語句表達心電圖顯示結果）v初步診斷初步診斷v修正診斷修正診

3、斷 （1） 主動脈夾層主動脈夾層 （2）高血壓病）高血壓病3級級 極高危組極高危組Company Logo定義定義 臨床表現臨床表現 治療方法治療方法護理要點護理要點 1234主動脈夾層的定義主動脈夾層的定義v主動脈夾層主動脈夾層(aortic dissection，AD)是由于主動是由于主動脈內膜撕裂后，腔內血液從內膜破裂口進入主動脈內膜撕裂后，腔內血液從內膜破裂口進入主動脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動脈壁向周脈中膜，而形成夾層血腫，并沿著主動脈壁向周圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴重心血管急、危、圍延伸剝離，造成真假兩腔的嚴重心血管急、危、重癥重癥。起病急，進展快，是一種非常兇險的疾病，起

4、病急，進展快，是一種非常兇險的疾病，病死率極高，如未及時診治，患者發病病死率極高，如未及時診治，患者發病48 h內，內，病死率以每小時增加病死率以每小時增加1%的速度增長，一周時達到的速度增長，一周時達到70%，三個月可高達，三個月可高達90%。Company LogoCompany Logo死亡率死亡率: 1%/hr 1 day 1week 3 month 25% 70% 90%Company LogoThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery血管壁中膜與外膜分

5、層血管壁中膜與外膜分層Company Logov主動脈夾層是比較少見而嚴重的心血管疾病，主動脈夾層是比較少見而嚴重的心血管疾病，發病率有逐年增加趨勢，男性多于女性，年齡發病率有逐年增加趨勢，男性多于女性，年齡好發于好發于50-70歲。歲。v急性主動脈夾層可能與高血壓出現的頻率有急性主動脈夾層可能與高血壓出現的頻率有很密切的關系，我國屬高血壓病高發地區，急很密切的關系，我國屬高血壓病高發地區，急性主動脈夾層的發生率也有逐年增加趨勢性主動脈夾層的發生率也有逐年增加趨勢。Company LogoDeBakey 分型：分型： I型：破口在升主動脈，但累及升主和降主動脈。型：破口在升主動脈，但累及升主和

6、降主動脈。 II型：破口在升主動脈，但僅限于升主動脈。型：破口在升主動脈，但僅限于升主動脈。 III型：破口在左鎖骨下動脈以遠型：破口在左鎖骨下動脈以遠 IIIa 僅累及降主動脈僅累及降主動脈 IIIb 累及降主動脈和腹主動脈累及降主動脈和腹主動脈Stanford 分型：分型： A型：凡累及升主動脈型：凡累及升主動脈 B型：僅累及降主動脈型：僅累及降主動脈Company LogoCompany Logo急性期慢性期Company Logo v 高血壓高血壓v 主動脈內膜損傷主動脈內膜損傷v 遺傳遺傳v 結締組織代謝異常結締組織代謝異常Company Logo臨床表現臨床表現 特點：特點：多樣性

7、,復雜性,易漏診,易誤診 疼痛 出血癥狀 缺血癥狀 壓迫癥狀 心功能不全癥狀Company Logo臨床表現臨床表現 胸痛胸痛v胸部和胸部和/ /或背部或背部v呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，甚至因疼痛而呈刀割樣或撕裂樣，程度劇烈，甚至因疼痛而 昏厥昏厥v多數患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動多數患者可描述出疼痛從胸骨后或背部沿主動 脈走行向遠端發展，甚至至腹、股部脈走行向遠端發展，甚至至腹、股部# # 與與AMIAMI時胸痛呈進行性加重不同時胸痛呈進行性加重不同,AD,AD的疼痛往的疼痛往往有往有遷移遷移的特征的特征 , ,提示夾層進展的途徑。提示夾層進展的途徑。Company Logo臨床表

8、現臨床表現 高血壓高血壓v 最常見的體征最常見的體征v 在夾層形成后，可出現休克、面在夾層形成后，可出現休克、面 色蒼白及周圍性發紺等表現色蒼白及周圍性發紺等表現Company Logo主動脈分支缺血癥狀：主動脈分支缺血癥狀：v總發生率約總發生率約10%10%v常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、 截癱等癥狀為主訴就診截癱等癥狀為主訴就診v誤診率較高，需加以判別誤診率較高，需加以判別 Company Logo主動脈分支缺血、夾層壓迫癥狀特點：多樣性特點：多樣性, ,復雜性復雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診早期發現、及時處理早期發現、及時處理Company L

9、ogo Company LogoCompany Logov發病急劇、病情兇險發病急劇、病情兇險vStanford A型患者型患者2/3在急性期（在急性期（2周周）內死于）內死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發癥夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發癥vStanford B型患者約型患者約75%可以渡過急性期，可以渡過急性期，但但5年生存率僅年生存率僅10%-15%， 大多死于瘤體破大多死于瘤體破裂裂轉轉 歸歸 可見該病為心血管疾病中致命的疾病之一！可見該病為心血管疾病中致命的疾病之一！ Company Logo影像學診斷影像學診斷 v常規的實驗室檢查對的診斷幫助不大常規的實驗室檢查對的診斷幫助不

10、大 , ,胸部胸部平片僅有輔助診斷價值平片僅有輔助診斷價值 v目前可用于此的診斷方法包括目前可用于此的診斷方法包括 主動脈造影術 計算機體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經胸或經食管的超聲心動圖(UCG) 血管內超聲。胸片胸片v上縱隔增寬，上縱隔增寬，主動脈弓局限性主動脈弓局限性隆起，升主動脈隆起，升主動脈與降主動脈外徑與降主動脈外徑懸殊，有的病例懸殊，有的病例可顯示胸膜腔積可顯示胸膜腔積液（左側為多）液（左側為多）主動脈造影主動脈造影優點 精確的顯示夾層部位，受累分支以及真假腔的情況，是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點 屬于有創性檢查,有

11、潛在危險性,且準備及操作費時 ,已少用于急診CT、MRIv CTACTA：可顯示夾層隔：可顯示夾層隔膜將主動脈分割為膜將主動脈分割為真假兩腔的主動脈真假兩腔的主動脈雙管征，雙管征，其診斷其診斷ADAD敏感性為敏感性為83%83%94%,94%,特異性為特異性為87%87%100%100%v MRI:MRI:可顯示真、假可顯示真、假腔和累及范圍，腔和累及范圍，其其敏感性和特異性均敏感性和特異性均為為 9 8%, 9 8%,目前被認目前被認為是診斷主動脈夾為是診斷主動脈夾層分離的金標準層分離的金標準經胸腔經胸腔UCGUCG或經食管或經食管TEETEEv經胸腔超聲心動圖敏感性僅為經胸腔超聲心動圖敏感

12、性僅為 59%85%,特異性特異性為為77% v食管超聲心動圖食管超聲心動圖 (TEETEE) 目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術 其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%最近發展的一項新技術最近發展的一項新技術 可以確定病變主動脈的解剖細節和夾層可以確定病變主動脈的解剖細節和夾層分離的范圍分離的范圍血管內超聲血管內超聲 實驗室檢查實驗室檢查ADAD患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈患者平滑肌肌球蛋白重鏈、可溶性彈性蛋白片斷、性蛋白片斷、D D二聚體、二聚體、C C反應蛋白

13、均反應蛋白均高于健康人及其他疾病患者高于健康人及其他疾病患者, ,對診斷有對診斷有一定的提示意義一定的提示意義v高血壓患者突發胸背及上腹部撕裂樣痛高血壓患者突發胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮痛劑鎮痛劑不能緩解不能緩解 v疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍炊呋蛘；蛏越档?v短期內出現主動脈瓣關閉不全和短期內出現主動脈瓣關閉不全和 ( (或或) )二尖瓣關二尖瓣關閉不全的體征閉不全的體征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 v突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎衰竭或急性突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等心包填塞等 v胸片顯示主動脈增寬或外形不規則胸

14、片顯示主動脈增寬或外形不規則 v本病確診有賴于影像學診斷技術本病確診有賴于影像學診斷技術診斷要點診斷要點Company Logo目的目的v 預防胸主動脈血流持續經夾層裂口進入預防胸主動脈血流持續經夾層裂口進入 假腔，從而避免破裂假腔，從而避免破裂v 預防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支預防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支 動脈所引起的一系列缺血綜合癥動脈所引起的一系列缺血綜合癥Company Logo藥物治療藥物治療手術治療：手術治療：人工血管主人工血管主動脈置換術動脈置換術腔內隔絕術腔內隔絕術Company Logo藥物治療藥物治療v控制疼痛控制疼痛 緩解疼痛的最適當藥物是嗎啡類止痛藥。v控制血

15、壓及控制血壓及降低心率降低心率目標值：（SBP：100120 mmHg HR：6075次/分） -受體阻滯劑是最理想的減慢心率、降低左心室射血藥物如果-受體阻滯無法單獨控制高血壓，血管擴張劑是控制血壓的理想藥物。v對癥治療對癥治療 ：鎮靜等 Company Logo手術治療手術治療v 外科手術目標外科手術目標： 防止主動脈破裂和心包積液（會導致急性心包填塞） 消除主動脈回流，避免心肌缺血。v 適應癥適應癥： A型，條件許可，首選及時手術 B型，如主動脈破裂、遠端灌注不良、夾層擴展、無法控制的高血壓、疼痛 Company Logo主動脈腔內治療技術v用介入技術將覆膜支架植入病變動脈血管腔內，用介

16、入技術將覆膜支架植入病變動脈血管腔內，將破口隔絕，從而促進假腔內血栓形成將破口隔絕，從而促進假腔內血栓形成v手術簡潔、快速、微創、有效手術簡潔、快速、微創、有效v患者痛苦小，并發癥少、輕，康復快患者痛苦小，并發癥少、輕，康復快Company Logo主動脈腔內隔絕術主動脈腔內隔絕術(Aortic Endovascular Exclusion, AEVE)主動脈腔內修復術主動脈腔內修復術(Aortic Endovascular Repair, AEVR)Company Logo1234Company Logov有無呼吸困難、咳嗽、咯血有無呼吸困難、咳嗽、咯血v有無頭痛、頭暈、暈厥有無頭痛、頭暈、暈厥v有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象力、大小便失禁、意識喪失等征象v雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況脈搏動情況早期發現、及時處理早期發現、及時處理Company Lo