1、住院病歷質量管理實施方案病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫療質量管理的重 點工作之一，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關, 實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的重要方式。 為此, 我院特制定病案質量管理實施方案。、病歷書寫要求病歷書寫嚴格參照下發的醫院病歷書寫規范執行。各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴 肅認真的態度，對待每位病人，書寫好每份病歷。二、病歷質量管理第一級：主管醫師，認真書寫每一份病案，做到及時、真實、 準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查， 對所管病人的病歷質 量負責。第二級：科主任，

2、對科內主管醫師的病歷書寫質量進行監督 與指導，病歷資料的整理，對所有運行、歸檔病歷質量負責，并督促、審核科內病人的各種醫療文書的書寫質量及打印、手工簽 名的及時性。定期對本科室運行病歷進行全面檢查， 對出院病歷 進行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改;對科內重點患者（病情危重、疑難、療效差、預后差、重大手術、風險高、存在醫患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫患溝通 類醫療文書及時性質量進行重點檢查。要有相關記錄。第三級：醫務科（包括病案室及醫院病歷評審專家組）。醫 務科對 病歷書寫與病歷質量管理通過終末病歷及運行病歷質控 來實施。1、病案室負責對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷內

3、容不 全、格式不規范、漏項等情況及時反饋到臨床科室。2、終末病歷質控： 病歷評審專家按照 醫院病歷質控標準 對出院病歷進行質控。 醫務科對重點病歷進行二次質控， 以確保 重點病歷質量達到要求， 同時也對專家組病歷評審進行監督。 重 點病歷包括疑難、死亡病例、重大手術病例、輸血病例、住院超 過 30 天、非計劃再次手術等。3、運行病歷的質控由醫務科承擔，采用線上監控及現場抽 查兩種方式， 隨機從住院醫師工作站對病歷的完整性及時效性進 行督查， 每月到科室現場抽查對病歷質量進行評價。 檢查書寫及 時性和質量（重點是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種 病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度

4、、疑難病例討 論制度等的執行情況） 。4、第四級：病案管理委員會。負責全院病案管理的監督、 控制和管理工作。 每季度召開病案質量管理會議， 對本季度病歷 質控情況進行點評、 促進持續改進。 評選出優秀病歷個人獎及科 室病案質控工作成績突出獎。三、評定辦法一）病案質量評定實行單項否決制， 對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。 （詳見醫院病歷質控標準 ）二）凡存在以下主要缺陷之一者， 病歷質量直接降為乙級1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三 項）以上。2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診 療計劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失

5、實，導致診斷缺 乏依據。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術 無術前討論（急診手術除外） 。6、無三級醫師查房或超過規定時間（一周） ；疑難、危重癥 入院或大手術、疑難手術術后 48 小時內無科主任或副主任醫師 以上人員查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記 錄或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的 涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。二）凡出現以下重大缺陷之一者， 病歷質量直接降為丙級病歷1存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救

6、，導致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。4、重要操作失誤者。5、按規范要求應有知情同意書而缺如。6、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結、入院記錄、 病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記 錄、術前小結、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、各種病例討論記錄、術后首次病程記錄）、手術記錄、麻 醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查 記錄、手術清單記錄、會診記錄、醫患溝通記錄、各種知情同意 書、輔助檢查報告單（包括病理報告單、醫學影像檢查報告、化 驗報告單）、醫囑單等任一項按丙級病歷處罰。四、病案質量控制目標歸檔病歷甲級病案率90%患

7、者出院后，住院病歷在兩個 工作日病案回收率達到95%在7個工作日內歸檔率100%杜 絕丙級病歷和病歷丟失。五、獎懲辦法優秀病歷獎勵辦法:1、根據醫院管理需要，定期或不定期進行優秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質量評選第一名的科室獎勵科主任500 元，病歷質量前3位的醫師分別獎勵300、200、100元。2、設置年終優秀病歷單項獎，獎勵500 元。3、參加省市住院病歷展評，獲獎者給予適當獎勵。缺陷病歷處罰標準:（一）丙級病歷：（包括運行病歷及終末病歷） 1.丙級病歷扣主管醫師500元/份，反復出現者加倍處罰，并再培訓考試。同時扣除科主任 300元。2.丙級病歷因非主管醫師書寫病歷存在缺陷而造成

8、的（如:因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應的責任人（如麻醉科、輸血科等）500兀/份，責任科主 任300元。3.同一醫師在一個晉升周期內出現三份丙級病歷則延緩晉升一年。4.在科室及個人的年終評優中，出現兩份丙級病歷者取消科室及個人的評優資格。（二）單項否決病歷每份處罰主管醫師200-500元，責任科 主任100-300元。（三）乙級病歷每份處罰主管醫師 100元，責任科主任50元。（四）丟失病歷每份罰責任人 2000元。（五）在出院后7個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫 師每天每份病歷10元，直至歸檔。（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10 元，直至歸還。七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復印者，扣責任科室每次每份病歷 50 元。八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫院造成不良影響（如上級部門檢查通報等）和法律糾紛者，視情節嚴重程度，由