1、企業科技創新團隊申報書Last revision on 21 December 2020附件湖南省企業科技創新創業團隊申報書專業領域:申報企業:推薦單位:填報日期:湖南省企業科技創新創業0隊支持計劃工作辦公室制2017年度填寫須知、本申報書為湖南省企業科技創新創業團隊申報之用。由團隊帶頭人簽署承諾、企業填寫申報意見、市州科技部門填寫初審意見、市州委人才工作領導小組填寫推薦意見并蓋章方生效。二填寫內容應實事求是、內容翔實、文字精煉,內容及其相關證明核斗復E卩件不得涉及國家秘密,如確需提供涉密材料，涉密部分請另紙按保密規定報送。不得報送絕密材隼斗。、"團隊名稱”要體現企業名稱、創新領域等

2、（如湖南格林新材科技創新創業團隊，"格林"是指企業名稱，"新材料"是指創新領域）O四、為便于組織評審，申報書封面"專業領域"請從"先進裝備制造"、噺材料"、"生物醫藥"、噺能源"、"節能壞保"、"信息技術"、"文化創意"中選擇填寫。五、表中欄目沒有內容一律填"無"O 六、本申報書所附的相關證明材料由申報單位對原件進行審核，簽署"原件已審核“意見并蓋章確認。證明材料的項目證明、獲獎證書、論

3、文看作、專利證書等按表中填寫順序編號附復E卩件;看作、論文、譯文將刊物封面、目錄及發表論的首頁按表中填寫順序編號附復E卩件。七、本申報書采用WORD文檔格式按A4紙規格雙面打£卩,并按順序用膠固定裝訂成冊”并蓋騎縫章。八、本申報書上報時一式3份，所有材料不作退還處理。（）企業信息企業名稱組織機構代碼法定代表人企業性質所屬行業成立時間注冊資金（萬兀）聯系人姓名電話傳真手機電子郵箱通馳址郵編職工總數人其中本科 以上人員人其中硏究開發人員人企業經營情況2014 年2015 年2016 年企業年度總收入（萬兀）企業年度凈利潤（萬兀）年度產品銷e總額（萬兀）企業總資產（萬兀）硏發費用支出（萬兀

4、）(二)團隊帶頭人信息姓名性別岀生日期國籍民族證件類型證件號碼現從事 專業領域專業技術 職務電話/傳真手機電子郵箱通訊地址郵編企業職務持股比例(%)已入選重 要人才計 劃情況學習經歷國家院校專業學歷/學位起始時間結束時間工作經歷國家單位職務起始時間結束時間國內外學 術組織及 重要學術 期刊任職 情況組織或期刊名稱職務任期（三）團隊成員信息團隊成員 共人年齡50歲以上50-35 歲35歲以下職稱高級副咼中級其他學歷 學位博士碩士本科/學士其他團隊 核心 成K（6-10 人）姓名性別出生 年月證件 類型證件號碼學歷/ 學位職務/ 職稱現從事專業領域所在單位是否全職二、團隊近5年主要科研情況1 .承

5、拒主要科研任務情況（不超過8項）序號項目名稱立項編號經費（萬兀）起止年月及來源參與的其他團隊成員團隊帶頭人主持團隊核心成員主捋2 .獲得重要科研獎勵情況（不超過8項）序號獲獎項目名稱獎勵名稱等級授予 機構獲獎時間獲獎人及排序團隊 帶頭人團隊核 心成員3 .獲得授權專利況（不超過10項）序號第IJ名稱授權號類別發明人或 iSi十人排 序授權 時間授權國別 或組織團隊帶頭人團隊核心成員4.出版重要看作情況（不超過2項）序號出版社作者發行國家和地區年份團隊帶頭人團隊核心成員5 .發表代表性論文情況（”第一作者”或"通訊作者”的論文）（不超過10篇）序號論文名稱主要作者期刊名稱年份、卷期及頁

6、碼影響因子SCI他引次數他引總次數團隊 帶頭 人團隊 核心 成E三、團隊及帶頭人自我評價 主要包括研究能力和學術技術水平、對所屬專業領域和相關產業的影響、企業發展基 本情況（包括公司成立時間、主營業務、企業創辦人、資本構成及股權結構、技術團 隊和管理團隊、創業項目、市場前景）以及創業經歷和創業認識等。（ 1500字以 內）四、團隊發展規劃及基礎情況()未來五年發展規劃1. 擬開展的主要研究內容及創新點,在國內外同領域所 處的地位,對完成我省重大戰略任務、提升我省相關領域科 技創新能力和競爭力的意義；2. 團隊的組織管理和運行機制,包括責權利分配、產 學研結合及資源共享機制、人才培養、國際合作、

7、考核評價 等機制；3. 企業未來發展方向及發展目標,核心技術或自主知識 產權轉化和應用前景,產品市場需求、競爭能力和市場潛 力,技術、產品或服務的營銷、推廣和風險控制策略,投融 資計劃和預期社會經濟效益分析等；4. 支撐保障條件需求。(二)現有工作基礎1.團隊形成背景、團隊結構、運行機制及合作開展情況；2. 團隊近五年主要科研產出及成果轉化應用情況；3. 企業現有資質、認證,研發投入及硏發人員,以及硏 發和理平臺等支撐情況。五、承諾、初審及推薦意見:L團隊帶頭人承諾本人代表團隊承諾申報材料中所有信息真實可靠,若有失實和造假行為”本人愿承擔一切責任。（簽字）年 月曰2依托企業申報意見（對申報團隊相關陳述的真實性把關）（公章）年 月曰M市州科技部門推薦意見（公童）年 月曰4市州委人才工作領導小組推薦意見（對團隊在科研場所、實驗平臺、項 目傾斜、人才培養等方面的支持措施作出承諾，并明確是否同意推薦）（公章）年 月曰六、附件材料1. 企業法人營業執照復E卩件;2. 組織機構代碼證復印件;3. 公司章程;4. 主要知識產權證書或核心技術來源證明;5近3年審計報告（財務報告）；6.企業信用等級、質量管理體系證書;7.團隊帶頭人的身份證、學歷學位證、職稱證等相關證明復印件,