1、    免疫反應致異位性皮炎病理形態學改變         關鍵詞：異位性皮炎；免疫反應中分類號：文獻標識碼：B文章編號：1001-8174(2000)06-0358-02異位性皮炎(Atopic dermatitis,AD)是一種有明顯的家族史，反復發作的慢性炎癥性和嚴重瘙癢的皮膚疾患，其發病機制尚未完全清楚，光鏡下結構已明確，但AD皮損電鏡下結構尚未見報道。本文采用光鏡與透射電鏡方法觀察21例AD患者皮損病理形態學變化，并對其發病機制進行探討。1臨床資料1.1入選病例入選

2、病例符合AD的診斷標準1。病例來源于天津市長征醫院門診1998年1月1999年1月患者21例，男15例，女6例，年齡567(平均28.1)歲。近1個月內用過皮質類固醇、抗組織胺和雷公藤等藥物。1.2試劑和儀器2.5%戊二醛(上海化學試劑公司)；四氧化鋨(德國*約翰迅馬思化學試劑有限公司)；多聚甲醛上海化學試劑采購供應站(進口試劑分裝)；福爾馬林(濟南有機化工廠)；蘇木素(上海化學試劑廠Fluda進口分裝)；伊紅(北京化工廠)；皮膚過敏源吸入組試劑盒(廣州旭芳醫藥開發有限公司)；IgE試劑盒(天津新傳生物技術有限公司)。光鏡為日本Olympus生物顯微鏡；JE-100CX透射電子顯微鏡為日本電子

3、公司產品。2方法2.1取材選擇入選病例典型皮損，在局麻下鉆孔取活檢，將標本分成兩份，一份用10%福爾馬林液固定，另一份固定在2.5%戊二醛、多聚甲醛中。2.2檢測(1)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色光鏡觀察。(2)迅速取新鮮組織，立即以2.5%戊二醛、多聚甲醛固定、1%四氧化鋨后固定，乙醇逐級脫水，Epon?812環氧樹脂包埋。超薄切片約5070nm厚，醋酸鈾、檸檬酸鉛染色，在JEDL100CX透射電鏡下觀察。光鏡檢查由天津市長征醫院病理室完成，電鏡檢查由天津醫科大學電鏡室完成。2.3皮膚試驗選擇皮內試驗，由過敏源測定室護士操作，消毒皮膚后以1ml注射器用26號針頭將變應原提取液注

4、入皮內使形成直徑約23mm的皮丘，兩種皮試變應原間距為5cm，于15分鐘后觀察有無風團和紅暈反應。2.4血清總IgE測定取外周血2ml立即分離出血清，在包被有抗人IgE抗體的微孔中加入標本和緩沖液保留，洗掉未結合的血清組分，加入酶結合物二次保溫，最后結合上的酶結合物通過與過氧化氫和四甲基聯苯胺反應顯色，顯色的光密度與最初結合在微孔中的IgE成比例，用酶標儀在450nm波長讀記吸光度，并計算出標本濃度。3結果3.1光鏡觀察常規病理HE染色在光鏡下觀察，符合亞急性皮炎15例，慢性皮炎6例。(1)亞急性皮炎改變：表皮輕度角化過度伴角化不全及殘表結痂，棘層肥厚，棘細胞水腫以細胞間為主，1例可見網狀變化

5、，少數嗜中性白細胞移入，棘層不規則肥厚，皮突延長增寬。表皮發生壞死的有2例，但未見基底細胞液化變性，真皮血管擴張充血，有3例紅細胞滲出，血管周圍不同程度的淋巴細胞、嗜中性白細胞浸潤，2例可見嗜酸性細胞，1例偶見肥大細胞(1，見封底)。(2)慢性皮炎改變：表皮角化過度，顆粒層、棘層肥厚，皮突延長增寬，1例基底層色素加深，真皮淺層血管周圍少數淋巴細胞，噬色素細胞浸潤，3例可見嗜酸性細胞，1例可見成纖維細胞增生(2，見封底)。3.2電鏡觀察(1)表皮病變：透射電鏡下可見激活的淋巴細胞，細胞變形，有長胞漿突起，侵入表皮細胞間連接細胞間隙內，有時見少數嗜中性白細胞也侵入表皮，僅見與淋巴細胞接觸處有少量細

6、胞胞漿突起及橋粒變性，表皮基底板彌漫性增厚，細胞內張力厚纖維束增生，細胞周邊及核周均增生成密網(3，見封底)。表皮漿內可見邊緣不規則的塊狀角質顆粒，細胞間橋粒高度增生。細胞間可見團塊狀蛋白質沉著，有處細胞間隙開大、積水，有處見多數髓磷體(Myline figures)(4，見封底)。(2)真皮病變：早期膠原間質水腫，后期有間質纖維呈波浪狀增生(5，見封底)。3.3皮膚過敏源測定21例患者(吸入組)對15種過敏源陽性反應見附表。附表21例患者皮膚過敏源測定(吸入組)分析陽性陰性陽性率(%)室內塵土14767夏秋花粉101148多價真菌?61531蒿屬花粉51629春季花粉?91243豚草花粉12

7、05春季花粉81338塵螨16576多價真菌?81338混合吸入過敏源12957枕墊料21910香煙81338其他墊料1205多價羽毛41719多價真菌?61529多價獸毛41719春季花粉?71433多價昆蟲71433     3.4血清總IgE測定16例高于正常值(>150IU/ml)，均值為672.08IU/ml，占76%；5例在正常范圍內，均值為106.5IU/ml。4討論AD的發病機制是人們一直在探討的問題，隨著近幾年對哮喘氣道炎癥的認識，發現AD與哮喘二者有許多驚人的相似之處，這對進一步了解本病的免疫性質和探討發病機制有很大幫助，AD常

8、見的皮膚損害有三類：(1)急性表現為奇癢，紅斑樣丘疹并伴有廣泛的表皮脫落、糜爛和漿液滲出。(2)亞急性損害的特點為紅斑、表皮脫落和脫屑丘疹。(3)慢性皮損的特點是皮膚增厚、苔癬化和痂皮。三期皮膚損害可并存于同一慢性AD患者身上，患者的皮膚通常干燥而無光澤。癢是本病的啟動癥狀，實驗顯示，瘙癢可由皮下注射各種炎癥效應細胞的產物如組織胺、白三烯等炎性介質后而誘發2。AD發生多與過敏反應有關，內因是過敏體質，外因是抗原或變應原，AD皮損組織學特點與疾病嚴重性和皮損的持續時間有關。文紹明報道，AD急性損害的特點是表皮層細胞間明顯水腫，細胞內水腫、氣球變性，表皮常見到少量淋巴細胞浸潤2。從血清總IgE分析

9、，也符合變態反應疾病診斷，21例患者中，高于正常值16例，均值為672.08IU/ml，5例在正常值范疇，均值為106.5IU/ml，另外未在本研究統計范圍之內來我院就診的5例日本AD患者，平均年齡23(532)歲，4例高于1000IU/ml，僅有1例在正常范圍，嚴重的AD患者絕大多數血清IgE升高和皮炎嚴重程度相一致，用放射免疫反應吸附試驗(RAST)檢測，顯示IgE抗體是針對多種抗原的，這些抗原包括花粉、真菌、昆蟲、食物和細菌產物等3。IgE抗體與炎性細胞如肥大細胞結合較緊密，當與特殊抗原發生反應時，則導致炎性細胞釋放組織胺、慢反應物質(SRSA)和嗜酸性細胞趨化物質，這些物質相互影響炎性

10、細胞，再釋放炎性介質，導致患者血管擴張、水腫、癢感。由于抗原-抗體反應使其炎性細胞釋放炎性介質，發生免疫反應，使其發生細胞形態學變化。變應性炎癥為抗原或超抗原所致的反應，抗原是大分子物質，可以刺激抗體使之產生抗體或致敏。超抗原是不同于傳統抗原的細菌或病毒抗原。嚴道金報道在AD患者以存在于環境中的吸入性變應原(霉菌、屋塵、塵螨、花粉和皮屑)的皮試陽性率可達80%，皮損嚴重者更為明顯3。本文研究21例AD患者，吸入組變應原15種，陽性反應見附表。最近一項研究顯示在AD患者用未加工的屋螨浸出液行針刺試驗，結果85%呈陽性3。不難看出，抗原可導致抗體或細菌免疫應答，抗原可特異性地與抗體或致敏淋巴細胞發

11、生作用，皮膚上通常只包括少量的淋巴細胞，但它固有的免疫反應性和征集記憶淋巴細胞的能力均使它具有引發和支持炎癥反應的能力，所以皮膚被認為是第三級淋巴組織4。接觸過敏反應(Contact hypersensitivity，CHS)是遲發超敏反應(Delayed type hypersensitivity，DTH)的一種形式，此反應包括一個輸入即致敏階段和一個輸出即反應階段、致敏階段的特征，當致敏使皮膚出現反應后，可致皮膚高反應性(Skin hyperreactivity，SHR)，使得炎性細胞釋放炎性介質，炎性介質互相影響使得炎性細胞協同作用加強。本文研究不論是光鏡還是電鏡均顯示，在皮損處可見到細

12、胞間水腫、基底板彌漫性增厚、間質纖維呈波狀增生，上述表現與文紹明報道相一致，從光鏡顯示不論亞急性AD患者還是慢性AD皮損處可見炎性細胞、淋巴細胞、嗜酸性細胞、肥大細胞，光鏡還顯示，真皮血管擴張充血，細胞間水腫，這些鏡下表現支持變應性炎癥的皮損診斷。電鏡所示，表皮激活的淋巴細胞變形，有長胞漿突起，淋巴細胞接觸有少量細胞漿突起及橋粒變性，有處細胞間隙開大、積水，有處見多數髓鱗體，真皮病變早期膠原間質水腫，后期有間質纖維呈波浪狀增生。電鏡下超微結構形態學表現也支持AD為變應性炎癥。光鏡和電鏡下均可見到嗜中性白細胞侵入皮膚，活躍期異位性皮炎患者的嗜中性粒細胞和單核細胞的吞噬功能降低，導致葡萄球菌感染的

13、增加，皮膚表面金黃色葡萄球菌與免疫反應引起真皮炎癥之間聯系可能與超抗原起作用有關，Leung等報道只有一部分AD的發病由食物和吸入性抗原引起，更多的報道顯示超抗原可加重AD的病情6。金黃色葡萄球菌毒素超抗原誘導和加重AD皮損的機制有：(1)Ackermann等以腸毒素B刺激人肥大細胞，發現肥大細胞產生IL-4蛋白、IL-4mRNA和腫瘤壞死因子-a?mRNA受到抑制，AD損害的肥大細胞含有IL-4的量顯著升高，在慢性AD超抗原抑制皮膚肥大細胞IL-4的產生，使Th細胞向Th1分泌，持續皮膚炎癥。(2)毒素穿過表皮破損處，通過傳統抗原機制激活抗原特異性T細胞或在體內誘導產生特異性IgE，使肥大細

14、胞脫顆粒，加重AD。由此得出，來源于金黃色葡萄球菌的超抗原在AD疾病中的作用，還有待于臨床進一步觀察。臨床工作中我們常常見到AD患者病情易反復，皮膚炎癥有加重現象，皮膚干燥和鱗屑增加，這樣也形成了一種適合金黃色葡萄球菌聚集在皮膚上的環境，細菌分泌抗原特異性毒素，進一步擴大免疫反應，激活免疫細胞，釋放炎性介質，從而觸發“癢-抓”環，加重了AD患者的癥狀。AD患者常伴有過敏性鼻炎和支氣管哮喘，近年來許多學者認為其發病機制可能與免疫或某些生理功能以及對某些食物吸入物或藥物反應異常有關，AD患者經常對某些環境因素和藥物產生不正常的生理和藥理反應，本文通對AD患者進行皮膚過敏源檢測和血清總IgE值測定及

15、皮損處光鏡和電鏡的病理形態學觀察，結果進一步證實因抗原或超抗原反應后所致的免疫反應性引起AD患者病理形態學改變，本文研究進一步闡明AD發病機制，為AD治療擴大了思路，AD發病與抗原和超抗原密切相關，但它可能只是AD的病因之一，通過與其它因素共同作用誘導和加重AD患者的病情。(本文承蒙天津醫科大學電鏡室白景文、楊海賢二位教授指導，特致謝。)    1 亞急性皮炎：表皮角化不全及淺表結痂，棘層增百，細胞內水腫，網狀變性，嗜中性白細胞移入，直皮淺層水腫，毛細血管擴張，充血周圍大量嗜中性白細胞，淋巴細胞，嗜酸性白 細胞浸潤。HE染色。  &#

16、160; 2 慢性炎癥：表皮角化過度伴輕度角化不全，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍大量淋巴細胞，組織細胞浸潤。HE染色    3 表皮棘底松增厚，細胞內張內厚纖維束增生，內皮細胞周圍細胞變性×7580    4 細胞間水腫，可見團塊蛋白質沉著及多數髓磷體×750    5 膠原間質水腫嶂質纖維呈波浪狀增生×75003-5均為醋酸鈾，檸檬酸鉛染色張玉環（天津市長征醫院，天津 300021）紀華安（天津市長征醫院，天津 300021）張峻嶺（天津市長征醫院，天津 300021）詹慶霞（天津市長征醫院，天津 300021）王雨（天津市長征醫院，天津 300021）參考文獻：1Williams.臨床診斷標準J.國外醫學皮膚病分冊，1998，24(1)：32.2文昭明.變態反應疾病的診治M.北京：中國醫藥科技出版社，1997.246-254.3葉世泰.變態反應學M.北京：科學出版