1、骨性關(guān)節(jié)炎診治指南 概述骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。國內(nèi)的初步調(diào)查顯示，骨性關(guān)節(jié)炎的總患病率約為15%，40歲人群的患病率為10%-17%， 60歲以上則達50%。而在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動受限最為常見。骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素可能與本病的發(fā)生有關(guān)。 臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時

2、的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛   本病最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒邮芟蕖ｊP(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。（2）關(guān)節(jié)腫脹   早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵   患者可出現(xiàn)晨起時關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，經(jīng)活動后可緩解。本病的晨僵時間較短、一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時

3、。（4）關(guān)節(jié)摩擦音   主要見于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞，關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。 2、不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎（1）手   以遠端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)。可伴有結(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關(guān)節(jié)   膝關(guān)節(jié)受累在臨床

4、上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（3）髖關(guān)節(jié)    髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（4）脊柱    頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。

5、腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足    跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。 3、特殊類型的骨性關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎   以遠端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、發(fā)熱等表現(xiàn)。可根據(jù)臨床和流行病學(xué)將其分為兩類：結(jié)節(jié)型以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見，有家族聚集現(xiàn)象。非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患

6、者可有血沉增快及C反應(yīng)蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎   常見于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠端及近端指間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點。受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強直。患者的滑膜檢查可見明顯的增生性滑膜炎，并可見免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH）   好發(fā)于中老年男性。病變累及整個脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增

7、生，脊柱韌帶廣泛增生骨化及其鄰近的骨皮質(zhì)增生。但是，椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時會出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X線片可見特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù)4個或4個椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。 4、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液，但是，一般關(guān)節(jié)液透明，淡黃色，黏稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。 5

8、、X線檢查骨性關(guān)節(jié)炎的X線特點為：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。 診斷要點根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨性關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，國內(nèi)多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會1995年的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-3）。 表1              手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)） 1  近1個月大多數(shù)時

9、間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵2  10個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個3  掌指關(guān)節(jié)腫脹2個4  遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個5  10個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。 表2                  

10、60; 膝骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)  臨床標(biāo)準(zhǔn)  1  近1個月大多數(shù)時間有膝痛2  有骨摩擦音3  晨僵30min4  年齡38歲5  有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎  臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)  1  近1個月大多數(shù)時間有膝痛2  X線片示骨贅形成3  關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎4  年齡4

11、0歲5  晨僵30min6  有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎  表3                   髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)  1  近1個月大多數(shù)時間髖痛2  血沉20mm/h3  X線片

12、有骨贅形成4  X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎 治療治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個患者的病情而定。 1、一般治療（1）患者教育   使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療   包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護關(guān)節(jié)功能   受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過度負(fù)

13、荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等協(xié)助活動，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運動和肌力的增強可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此患者應(yīng)注意加強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計鍛煉項目以維持關(guān)節(jié)活動范圍。 2、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護劑(表4-5)。（1）控制癥狀的藥物非甾體抗炎藥（NSAIDs）   NSAIDs是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物，其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道疾病的危險性較高，則羅非昔布、塞來昔布及美洛昔康等選擇性

14、環(huán)氧化酶-2抑制劑更為適用。藥物劑量應(yīng)個體化，同時注意對老年患者合并的其它疾病影響。表5                   骨性關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護劑  硫酸氨基葡萄糖NSAIDs  選擇性COX-2抑制劑  非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑  鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

15、透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜其它止痛劑    對乙酰氨基酚對骨關(guān)節(jié)炎有良好的止痛作用，費用低，在國外仍廣泛使用，而國內(nèi)的應(yīng)用相對較少。每日劑量最多不超過4000mg。若上述方法仍不能有效緩解癥狀，可予以曲馬多治療。該藥為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日200-300mg，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。局部治療    包括局部外用NSAIDs藥物及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，效果可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但僅適用于關(guān)節(jié)腔注射治療，在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射，一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少

16、于4次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑（欣維可、其勝及施沛特等）對減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動度、保護軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對常規(guī)治療效果不佳或不能耐受者。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護軟骨，改善病程。骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，維生素C、D、E可能主要通過其抗氧化機制而有益于骨性關(guān)節(jié)炎的治療。 3、外科治療對于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)   對有明顯關(guān)節(jié)疼痛，并對止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療效果不理想的患者，可關(guān)節(jié)內(nèi)予以大量灌洗來清除纖維素、軟骨殘渣及其它雜