1、登革熱診療指南（ 2014年版）登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及 亞熱帶地區。為指導臨床醫生診斷治療登革熱，參考世界衛生組織 2009年登革熱診斷、治療、預防與控制指南，結 合我國登革熱疫情及臨床特點，特制定本指南。、病原學登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nn。登革病毒共有 4個血清型（DENV-1、DENV-2DENV-寄口 DENV-4 , 4種血清型均可感染人。登革病毒對熱敏感，56 C 30分鐘可滅活，但在4C條件其感染性可保持數周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽

2、紫等均可滅活病毒。病毒在 pH79時最為穩定，在-70 C或冷凍干燥狀態下可長期存活。二、流行病學一）傳染源。 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。二）傳播途徑。 主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。三）易感人群。 人群普遍易感，但感染后僅有部分人發病。登革病毒感染后， 人體可對同型病毒產生持久免疫力， 但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可能發生免疫反應，從而導致嚴重 的臨床表現。四）流行特征。 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等1 00多個國家和 地區。我國各

3、省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙 江、海南等南方省份可引發本地登革熱流行，主要發生在夏 秋季，居家待業和離退休人員較多。、臨床表現登革熱的潛伏期一般為 315天，多數58天。登革病毒感染可表現為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。 登革熱是一種全身性疾病， 臨床表現復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期， 即急性發熱期、 極期和恢復期。根據病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥 登革熱兩種臨床類型。一）急性發熱期。 患者通常急性起病，首發癥狀為發熱，可伴畏寒，24h內體溫可達40C。部分病例發熱3-5天后 體溫降至正常， 1-3 日后再度上升，稱為雙峰熱型。發熱時 可伴頭痛，

4、全身肌肉、骨骼和關節疼痛，明顯乏力，并可出 現惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發熱期一般持續 27天。于病程第36天在顏面四肢出現充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針 尖樣出血點及“皮島”樣表現等。可出現不同程度的出血現象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束 臂試驗陽性等。二）極期。 部分患者高熱持續不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重 者可發生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現在疾病的第 38天。出現腹部劇痛、持續嘔吐等重癥預警指征往往提示極期的開始。在血漿滲漏發生前，患者常常表現為進行性白細胞減少以及血小板計數迅速降低

5、。不同患者血漿滲漏的程度差別很 大，如球結膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞 比容（HCT升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發生休克。長時間休克患者可發生代謝性酸中毒、多器官功能障礙 和彌散性血管內凝血。少數患者沒有明顯的血漿滲漏表現，但仍可出現嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現腦炎或腦病表現（如劇烈頭 急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、三）恢復期。 極期后的 2 3天，患者病情好轉，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖

6、樣出血點，下 肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數開始上升，血小板計數逐漸恢復。多數患者表現為普通登革熱，少數患者發展為重癥登革熱，個別患者僅有發熱期和恢復期。四、重癥登革熱的預警指征一）高危人群。1. 二次感染患者；2. 伴有糖尿病、 高血壓、 冠心病、肝硬化、 消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者；3. 老人或嬰幼兒；4. 肥胖或嚴重營養不良者； 5. 孕婦。1. 退熱后病情惡化； 2. 腹部劇痛； 3. 持續嘔吐； 4. 血漿滲漏表現； 6. 明顯出血傾向； 7.肝腫大 > 2 cm ； 8. 少尿。三）實驗室指征。1. 血小板快速下降；2.HCT 升高。五、并發癥可出

7、現中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質及酸堿失衡、重感染、急性血管內溶血等。六、實驗室檢查1. 血常規：白細胞總數減少，多數病例早期開始下降，第 4 5天降至最低點，白細胞分類計數以中性粒細胞下降為 主。多數病例有血小板減少，最低可降至 10 x 10 9/L 以下。2. 尿常規：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現。3. 血生化檢查：超過半數的患者轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉 氨酶 (ALT) 和天門冬氨酸氨基轉氨酶 (AST) 呈輕中度升高，少 數患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現低 鉀血癥等電解質紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原

8、減 少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝 血因子n、v、K和X減少。4. 病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫療機構應盡快檢測，無病原 學檢測條件的醫療機構應留取標本送指定機構檢測。急性發熱期可應用登革熱抗原(NS1) 檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發病后 35天可檢出IgM抗體，發病2周后達到高峰，可維持 23月；發病1周后可檢出IgG抗體，IgG 抗體可維持數年甚至終生； 發病1周內， 在患者血清中檢 出高水平特異性 IgG 抗體提示二次感染，也可結合捕獲法檢 測的 IgM/IgG 抗體比值進行綜合判

9、斷。七、影像學檢查CT或胸片可發現一側或雙側胸水，部分患者有間質性肺炎表現。 B 超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現膽囊壁一過性增厚，并出現心包、腹腔和盆腔積液表現。CT和核磁共振 可發現腦水腫、顱內出血、皮下組織滲出等。八、診斷與鑒別診斷一）登革熱的診斷。根據流行病學史、臨床表現及實驗室檢查結果，可做出登革熱的診斷。 在流行病學史不詳的情況下， 根據臨床表現、 輔助檢查和實驗室檢測結果作出診斷。1. 疑似病例：符合登革熱臨床表現，有流行病學史（發病前 15天內到過登革熱流行區，或居住地有登革熱病例發 生），或有白細胞和血小板減少者。2. 臨床診斷病例： 符合登革熱臨床表現， 有流行病學史，并有

10、白細胞、 血小板同時減少， 單份血清登革病毒特異性 IgM 抗體陽性。3. 確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性 IgG 抗體陽轉或滴度呈 4倍以上升高。二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者： 1. 嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內出血等；2. 休克； 3.重要臟器功能障礙或衰竭： 肝臟損傷（ALT和/或AST>1000 lU/L ）、ARDS急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦 病（腦炎、腦膜腦炎）等。三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合

11、征出血熱、發熱伴血小 板減少綜合征等鑒別；與發熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、 猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現的病 例需與其它中樞神經系統感染相鑒別；白細胞及血小板減低 明顯者，需與血液系統疾病鑒別。九、治療 目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發現、早治療、早防蚊隔離。重癥 病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關鍵。重癥登革 熱診療流程圖見附件。一）一般治療。1. 臥床休息，清淡飲食；2. 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3. 監測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。二）對癥治療。1. 退熱：以物理降溫為主；2. 補液：口服補液為主；3. 鎮靜

12、止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質的動態監測。 對出現嚴重血漿滲漏、 休克、 ARDS、 嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。1. 補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注。可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據患者HCT血小板、電解質情況隨時調 整補液的種類和數量，在尿量達約 0.5 ml/kg/h 的前提下， 應盡量減少靜脈補液量。2. 抗休克治療：出現休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液 體復蘇治療無法維持血壓

13、時，應使用血管活性藥物；嚴重出 血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行 血流動力學監測并指導治療。3. 出血的治療：1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診 斷及治療；2）嚴重出血者，根據病情及時輸注紅細胞； 3）嚴重出血伴血小板顯著減少應輸注血小板。4. 其他治療：在循環支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種 并發癥。中醫辨證治療一）辨證選擇口服中藥湯劑。1. 衛氣同病證 臨床表現：發熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠， 口微渴。 舌邊尖紅， 苔白或黃而濁， 脈浮數或濡

14、數。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。2. 熱郁氣分證 臨床表現： 壯熱面赤， 皮膚斑疹， 煩渴汗多， 肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔3. 邪伏膜原證 臨床表現：寒戰壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短 赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。4. 瘀毒交結證 臨床表現

15、：發熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅， 苔少，脈細澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考藥物： 犀角地黃湯加減。 水牛角、 山梔子、 生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側柏炭、地榆、槐花、仙鶴 草等。5. 陽氣暴脫證 臨床表現： 身熱驟降， 面色蒼白， 氣短息微， 大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血。舌質淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。6.毒陷心包證 臨床表現：身熱灼手，神昏譫語，頸項強直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數。治法：清營養陰，豁痰開竅。參考方藥：清宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。7.余邪未凈證 臨床表現：疲倦乏力，皮膚發疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細略數。治法：益氣養陰