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文檔簡介

1、住院號(hào)住院患者病情評估表科室 床號(hào)一姓名性別年齡職業(yè)民般族資初步診斷入院料時(shí)間入院方式：步行輪椅平車背入第次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心無人照顧基病情簡介（或主訴）本過敏史：無 有：情手術(shù)外傷、輸血史:無有：況個(gè)人特殊嗜好：無 有：評家族遺傳及傳染病史：無有：估大小便：正常異常：意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它_.體格檢杳：T?P?R? BPW陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無 有：特殊的陰性體征：無有：風(fēng)心腦血管：無 有：險(xiǎn)呼吸系統(tǒng)：無 有：因消化系統(tǒng)：無 有：素泌尿系統(tǒng)：無 有：評神經(jīng)系統(tǒng)：無 有

2、：估運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無 有：其他：無 有：其不良后果及預(yù)后：它患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃:評估等級：？ ?一般？ ？病重？ ?病危處置結(jié)果： ?收治？ ? ?轉(zhuǎn)院護(hù)理等級：？ 特級護(hù)理？ 一級？護(hù)理二級？護(hù)理 三級護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名級醫(yī)師簽名住院患者病情再評估表病由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是 原因：情患者目前情況：變意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其化它時(shí)自主能力：正常全癱截癱偏癱其評它估體格檢杳：T?P?R? BPW陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無有：特殊的陽性體征：無有：觀察病情：及時(shí)不及時(shí)原因危急值處理：及時(shí)不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：正確不正確 理由上級醫(yī)師查看患者：及時(shí)不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí)原因輸血：及時(shí)不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí)不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通口無法溝通 其它對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因：會(huì)診：否 是 會(huì)診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否 是轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院住院超30天原因分析:進(jìn)一步的整改措施：無 有評估等級：？ ? 一般？?病重？ 口 ？病危護(hù)

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