1、目錄醫院感染管理核心制度一、醫院感染組織建設及其責任制 1二、醫院感染培訓制度 2三、醫院感染病例監測、報告與控制制度 3四、醫院感染暴發及突發事件的監測、上報和控制制度 4五、抗菌藥物合理應用管理制度 6六、環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度 8七、醫院消毒隔離制度 10八、消毒藥械管理制度 11九、一次性使用無菌醫療用品管理制度 12十、手衛生管理制度 14十一、無菌技術操作規范 15十二、生物安全管理制度 16十三、醫療廢物管理制度 17精品十四、醫務人員職業衛生防護制度 18十五、醫院感染質量控制與考評制度 19十六、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度 20十七、重點部門醫院

2、感染預防與控制制度 22（ 1）感染性疾病科門診消毒隔離制度 22（ 2）產房消毒隔離制度 22（ 3）手術室消毒隔離制度 23（ 4）新生兒病房消毒隔離制度 24（ 5）重癥監護室消毒隔離制度 26（ 6）血液凈化室消毒隔離制度 27（7） CSSD消毒隔離制度29（ 8）口腔科消毒隔離制度 30（ 9）內鏡室消毒隔離制度 31（ 10）導管室消毒隔離制度 32（ 11）檢驗科的醫院感染管理 33十八、重點部位醫院感染預防與控制制度 34（ 1）下呼吸道感染預防和控制制度 34（ 2）泌尿道感染預防和控制制度 35（ 3）手術部位感染預防和控制制度 35（4）胃腸道感染預防和控制制度 36（

3、 5）皮膚軟組織感染預防控制制度 37精品醫院感染組織建設及責任制度一、建立健全醫院感染三級網絡組織，即：醫院感染管理委員會、 醫院感染管理科、臨床科室管理小組。二、院長作為醫院感染管理的第一責任人，分管院長作為醫院感染 管理的直接責任人，負責組織、協調、監督有關醫院感染管理各項規章 制度的落實。三、感染管理委員會負責制訂本單位醫院感染預防和控制相關的規 章制度并監督落實，制訂感染管理工作規劃和年度計劃，確定本醫院的 醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措 施，制訂發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體 感染病例等事件時的控制預案。四、感染管理科負責醫院

4、感染預防和控制方面的管理和業務工作。 履行對全院醫院感染的各項監測、報告和控制工作的監督職責，對全院 醫務人員進行相關知識的培訓和指導。五、各臨床科室成立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼 職監控醫師、護士組成，科主任為科室醫院感染管理的直接責任人，制 訂本科室相關制度，并監督本科室（部門）醫院感染管理各項規章制度 的執行和落實。精品醫院感染知識培訓制度一、培訓目的：1. 提高醫院感染管理專職人員的專業水平；2. 提高醫院工作人員對醫院感染管理重要性的認識，增強醫院感染的防范意識，提高遵守、落實醫院感染管理相關法律、法規和制度的自 覺性，保障醫療安全，提高醫療質量。二、培訓內容：1.

5、醫院感染管理相關法律、法規、規范；省衛生行政管理部門頒發 的有關規范和要求；2. 醫院制定的相關制度、措施等；3. 醫院感染及醫院感染管理的基本理論、基本知識、基本技能；4. 國內外醫院感染管理的新進展。三、培訓要求：1. 專職人員每年每人參加全國性、全省性的培訓班、學術會等不少 于15學時。2. 各臨床科室推選一名醫師、一名護士擔任兼職監控醫師及護士， 具體監督本科室各項醫院感染工作。由專職人員對他們進行業務指導及 培訓，每年集中培訓不少于4次。3. 在醫務部、護理部的協助下，每年對全院醫務人員進行有關醫院 感染知識講座，每年集中培訓不少于2次。4. 對新上崗人員及工勤人員進行培訓不少于 3

6、學時。四、培訓組織及方式：1. 各科室由科室負責人負責科內的有關醫院感染相關知識的學習， 由兼職監控醫師及護士具體實施。（每月科室學習不少于一次，每年將按 照科室學習記錄及簽名統計保證每位醫務人員醫院感染相關知識不少于 規定學時）2. 通過院報、醫院感染管理通訊等進行有關知識的宣教。醫院感染病例監測、報告與控制制度一、嚴格執行有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院 感染的預防和控制工作。通過醫院感染病例監測，分析醫院感染的危險 因素，并針對危險因素實施有效的預防與控制措施。二、通過醫院感染病例監測，掌握本院醫院感染發病率、多發部位、 高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制工作提

7、供科學依據。 應采取如下監測方法：1. 采取前瞻性監測方法開展全面綜合性監測。醫院必須對每例病人 實施住院過程全程醫院感染監控，正確進行監測資料的填寫、報告與評 估。醫院感染管理科必須每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院 長、醫院感染管理委員會作書面匯報，向全院醫務人員反饋，特殊情況 應及時報告和反饋。醫院感染漏報調查每年組織兩次，調查樣本量不少 于年監測病人數的10%漏報率應低于10%2. 在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測：根據醫院感染危險因素、易感人群、發病趨勢監測等本底資料，結合本院感染控制的重點 科室、重點部位、重點人群選擇監測目標。每年開展1-2項。定期對目標性監測資料進行

8、綜合分析、反饋利用，對其效果進行評價并提出改進 措施。三、醫院感染散發的報告與控制：當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告本科室醫院感染監控小組負責人，并于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報送醫院感染管理科，醫院感染管理科應對 上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效 控制措施。醫院感染的發病率應低于 10 %; 類切口手術部位感染率應 低于1.5%。醫院感染暴發及突發事件的監測、上報與控制制度一、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理等部門，醫院感染管理科應于第一時 間到達現場進行調查處理，查找感染源和引起感染的因素

9、，進行流行病 學調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。二、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于 12 小時內向所在地 的縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：（ 1） 5 例以上疑似醫院感染暴發；（2）3 例以上醫院感染暴發；三、醫院發生以下情形時，按照國家突發公共衛生事件相關信息 報告管理工作規范（試行） 的要求，在 2 小時內向所在地的縣級衛生行 政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告：（ 1） 10 例以上的醫院感染暴發事件；（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。四、發生的醫院感染屬于法定傳染病的

10、，應當按照中華人民共和 國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報 告和處理。五、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外， 醫院應嚴格遵循標準預防的原則，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫 務人員職業防護措施；明確病體體后，再按照該病原體的傳播途徑實施 相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。六、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，臨床科室必須及時查找原因， 協助調查，并執行控制措施。七、醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行 病學調查處理，基本步驟為：1. 證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其 罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房

11、歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發；2. 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、 醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查；3. 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學 調查；4. 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行 正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人；5. 分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描 述；分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素， 結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；6. 寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。八、主管院長或醫院負責人接到報告，應及時組織相

12、關部門協助醫 院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面 予以保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。抗菌藥物臨床應用管理制度一、院長領導的醫院藥事管理委員會、醫療護理質量管理委員會、 醫院感染管理委員會共同負責承擔抗菌藥物臨床應用的管理。二、藥事管理委員會負責臨床應用抗菌藥物的指導與咨詢，監測藥 品不良反應，及時發布合理用藥信息，保證藥品購進質量，嚴格控制不 良反應嚴重、細菌過快耐藥、日治療量昂貴的抗菌藥物進入臨床。三、及時制定和更新醫院抗菌藥物分級分類表，嚴把藥品質量關。四、臨床醫師在抗菌藥物的使用中必須對照分級分類表，明確副主 任醫師以上對所有藥品有處方權；主治醫師對

13、限制使用和非限制使用藥 品有處方權；醫師對非限制使用藥品有處方權。遇特殊情況可越級使用 抗菌藥物，但僅限于1天用量。五、每季度必須對臨床使用金額前20位抗生素進行購藥金額排序和 用藥頻度排序，進行合理用藥分析、評價、監控，并進行宏觀調控，防 止過快產生細菌耐藥。六、抗菌藥物使用量所占藥品總使用量比例應V 50%監控評價率必 須達到100%七、培訓臨床藥劑師，開展抗菌藥物咨詢。八、抗菌藥物臨床應用納入對醫務人員的考核范圍，對違反規定， 侵害患者權益并造成嚴重后果的臨床醫師要嚴肅查處，追究處方醫師責 任。臨床應用中要求做到：（一）堅持合理應用抗菌藥物的原則：1. 嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥、 禁

14、忌癥，密切觀察藥物效果和 不良反應，合理使用抗菌藥物。2. 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。3. 制訂個體化的給藥方案，注射劑量、療程和合理給藥方法、間隔 時間、途徑。4. 密切觀察病人有無正常菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用5. 注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物的費用支出。（二）各臨床醫生應掌握抗菌藥物的有關知識，在堅持上述原則的基礎上，結合病情，合理用藥，必要時應邀請負責抗菌藥物使用與管理 的專家會診。住院病人使用抗菌藥物，必須在病歷中詳細記錄。環境衛生學及消毒滅菌效果監測與質量持續改進制度一、消毒滅菌效果監測：（一）消毒滅菌器監測：必須對消毒滅菌器進行定期監測，并做好記 錄備查

15、。滅菌合格率必須達到100%不合格物品不得進入臨床使用。1. 壓力蒸汽滅菌器的監測必須進行工藝監測、化學監測和生物監測； 預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前需進行 B-D試驗，合格方可進行正常 滅菌。 工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。 化學監測應每包進行，手術器械、布類包尚需進行中心部位的化 學指示卡監測。 生物監測應每周進行，新滅菌器使用前或維修后必須先進行生物 監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式 及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監測，合格后才能使用。2. 過氧化氫等離子滅菌器的監測： 物理監測：每滅菌批次進行； 化學監測：每包； 生物監測：應每天至少一次滅菌循環的生物

16、監測，合格后才能使 用。（二）使用中各種化學消毒劑、滅菌劑監測要求：生物學監測：消毒劑每季度監測一次，皮膚粘膜消毒劑細菌含量w10cfu/ml，其它消毒劑細菌含量w 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次， 不得檢出任何微生物。化學監測由臨床科室完成，使用中的含氯消毒劑 濃度每日監測一次，用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前監測。（三）消毒滅菌物品監測：消毒物品每季度監測一次，不得檢出致 病微生物，滅菌物品每月監測一次，不得檢出任何微生物。（四）紫外線消毒應進行日常監測和輻照強度監測：日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名；照射強度監測：30W新燈管的輻

17、照強度不低于90卩W/cm2使用中燈管不 得低于70卩W /cm2,每半年監測1次，不合格及時更換。（五）內鏡消毒滅菌效果監測：各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、 喉鏡、纖支鏡等）應每季度進行生物監測，細菌總數 20cuf/ 件，不得檢 出致病菌。 滅菌內鏡（如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、膽道鏡、關節鏡等） 、 活檢鉗及滅菌物品，必須每月進行監測，不得檢出任何微生物為合格。（六）血液凈化系統監測：每月對入透析器的透析液進行監測。當 疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水 出口、透析液配液口等，并及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值 時，必須再復查。標準值為：透析器入口液的細

18、菌菌落總數必須w 100cfu/ml ，不得檢出致病微生物。每季度進行內毒素監測，不合格及時 復查。二、環境衛生學監測： 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。（一）每季度對全院重點部門如手術室、重癥監護病房（ICU）、產 房、新生兒病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室等進行環境衛生 學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及 時進行監測。三、結果反饋與質量改進：（一）監控護士負責將監測資料及時收集，妥善保存備查。（二）當監測項目超標，科室監控護士要立即查找原因，及時整改 復查，專職監控人員追蹤整改情況，有持續改進記錄。（三）醫院感染管理科將醫院消毒滅菌

19、及環境衛生學監測結果納入 醫療質量檢查。每季度通過院感通訊反饋到臨床，使各科室吸取經驗教 訓，以持續改進工作。（四）各科消毒或滅菌的器械或物品醫院感染管理科根據需要進行 采樣監測。如：發生可疑醫院感染暴發或流行，隨時現場采樣監測。（五）凡臨床科室采樣的相關項目操作必須規范，醫院感染管理科 不定期進行抽查，以逐步提高采樣質量，以確保檢驗結果準確性。醫院消毒隔離制度一、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止 穿工作服進食堂等非工作場所。二、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。三、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒 液定期更換，體溫表一人一用一消毒。四、病房應定

20、時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇 污染時即刻消毒。床頭柜、床頭等，一床一抹布、用后徹底消毒。五、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在 病房、走廊清點。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。六、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、 椅桌及墻壁，應用消毒液擦洗。七、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理，對感染病人 采取相應隔離措施。八、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品 （ 棉球、紗布等 ） 一經打開， 使用時間最長不得超過 24 小時。用過的物品與末用過的物品嚴格分開， 并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。九、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，

21、置專用容器內封閉 運送，進行無害化處理。十、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的 醫療用品必須滅菌；接觸完整皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。十一、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、嬰兒溫 箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒。濕化瓶應為滅菌水，每日更換 消毒。消毒藥械管理制度一、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管 理。二、醫院感染管理科負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、 檢查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會處理。三、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見 進行采購,查驗所需證件，保證進貨產品的質量。四、醫院必須建立消

22、毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專 人負責。五、采購部門必須從持有有效的醫療經營企業許可證的經營企 業采購二類、三類器械。六、采購消毒劑時，必須索取衛生部門頒發的消毒產品生產企業衛 生許可證、衛生許可批件或衛生安全評價報告，同批號消毒劑的檢驗合 格證/報告。七、使用部門應嚴格掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事 項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響因素等 發現問題及時報告醫院感染管理科。八、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。一次性使用無菌醫療用品管理制度一、醫院所使用的一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統一集中 采購，科室不得自行購入。不得從非法渠道

23、購進無菌醫療器械。二、采購一次性使用醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理 部門頒發醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證和含相 對應的制造認可表的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證 的經營企業購進合格產品；進口的一次性醫療用品應具有國家藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證和含相對應的制造認可表。三、每次米購，米購部門必須嚴格進行質量驗收，訂貨合同、發貨 地點及貨款匯寄賬號應與生產企業、經營企業相一致，并檢查每箱（包） 產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標示和失效期等中文標識。不得采購、使用無醫療器械產品注冊證、無醫療器械產品 合格證的無菌器械。四、醫院保管部門專人負

24、責建立登記賬冊，記錄每次定貨與到貨的 時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、 消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面20cm距墻壁5cm距屋頂50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至 使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。 不得使用小包裝已破損、標示不清、過期、已淘汰的無菌器械。七、使用時若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留 取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科和醫療設備科。八、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并 及時報告

25、當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。待退、換 貨物、不合格物品應獨立存放，并明顯標識。九、一次性使用無菌醫療用品使用后，必須按醫療廢物的管理要求 并進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。十、醫院感染管理科必須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、 管理和回收處理的監督檢查職責。手衛生管理制度一、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。二、全院必須配備手衛生設備和設施，必須用流動水，提倡用洗手 液洗手。二、重點部門如ICU、血透室、手術室、產房、消毒供應室、口腔 科、集中供應室、新生兒病室必須安裝非手觸式水龍頭。四、 洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使 用完的出

26、液器中，必須在清潔、消毒取液器后再添加洗手液。五、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品或設施應避免造成二次污 染。六、每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行 爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。七、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒 效果。八、醫務人員正確掌握洗手指征。九、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替 洗手。十、醫務人員正確掌握手消毒指征。十一、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢 查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應先用流動水沖凈，然 后使用手消毒劑消毒雙手。附：不同環境下的手合格標準為：I類和H類區域w 5

27、cfu/cm2 ;III 類區域w 10cfu/cm2 ;W類區域 w 15cfu/cm2 ;且未檢出致病微生物。無菌技術操作規范一、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換 床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。二、無菌操作前，工作人員要洗手或速干手消毒劑消毒，穿戴整潔, 帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。三、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物 品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明 物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效 期

28、一般為7天，過期或受潮、污染應重新滅菌。四、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌 而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和 穿刺部位等。五、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無 菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持 在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面 對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予 更換并重新滅菌。六、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。生物安全管理制度一、微生物實驗室應根據醫院微生物實驗室條件，不得從事高致病 性微生物實驗活動。二、成立微生物

29、實驗室安全管理組織，確定實驗室負責人為生物安 全管理的第一責任人。三、實驗室從事實驗活動應當嚴格遵守有關國家標準和實驗室技術 規范、操作規程。實驗室負責人指定專人監督檢查實驗室技術規范和操 作規程的落實情況。四、采取安全保衛措施，嚴防高致病性病原微生物被盜、被搶、丟 失、泄漏，保障實驗室及其病原微生物的安全。五、每年定期對工作人員進行培訓，保證其掌握實驗室技術規范、操 作規程、生物安全防護知識和實際操作技能，并進行考核。工作人員經 考核合格的，方可上崗。六、其提供符合防護要求的防護用品并采取其他職業防護措施。必 要時，應當對實驗室工作人員進行預防接種。七、實驗室應當依照環境保護的有關法律、行政

30、法規和國務院有關 部門的規定，對廢水、廢氣以及其他廢物進行處置，并制定相應的環境 保護措施，防止環境污染。醫療廢物管理制度一、各科室產生的醫療廢物應按醫療廢物分類要求進行收集，由專 人按規定的時間、指定的路線進行收集、運送。醫療廢物嚴禁與生活垃 圾混放。二、盛裝醫療廢物的包裝袋及容器應有警示標識和警示說明，當盛 裝的醫療廢物達到包裝袋或容器的3/4時，即可封口。封口須嚴實，嚴禁 撒漏。三、銳器應直接放入防滲漏、耐穿刺的利器盒中，密封后處置。利 器盒嚴禁重復使用。四、具有傳染性疾病病人的醫療廢物須用雙層黃色塑料袋盛裝。該 類病人產生的生活垃圾均按醫療廢物處置。五、醫療廢物中病原體的培養基、標本和

31、菌種、毒種保存液等高危 險廢物，在交集中處置前須就地消毒處理。六、醫療廢物實行交接制度，交接登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、交接人簽名等。登記資料至少保存3年。七、醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫療廢物移交后須及時 對暫貯地進行清潔、消毒。八、各部門在收集轉運過程中應確保醫療廢物不流失、撒漏。嚴禁 轉讓、買賣醫療廢物。若因上述情況造成相應后果的，依據衛生部醫 療機構醫療廢物管理辦法對當事人進行處罰。九、污水處理符合國家污水排放標準，按規定自行檢測，并有記 錄。十、從事醫療廢物收集、運送、暫存及污水處理等相關工作人員應 接受崗前培訓，配備必需的防護用品。十一、醫院法

32、人代表為醫療廢物管理的第一責任人；醫院總務部門 為落實制度的主要責任人；各科室主任及護士長為本科室的主要負責人； 醫院感染管理管理科負責對全院醫療廢物處置進行監督管理。醫務人員職業衛生防護制度一、醫院應為醫務人員提供有針對性、必要的防護用品，為發生職 業暴露的醫務人員提供相關健康檢查和預防治療費用，以保障醫務人員 職業安全。二、醫院感染管理科應對全院職工進行職業暴露與防護知識培訓及 相關技術指導。三、醫務人員從事診療、護理工作時應當嚴格執行標準預防原則。 進行可能接觸病人血液、體液、排泄物和分泌物的診療和護理工作時， 必須戴手套。若手部皮膚存在破損時，必須戴雙層手套。操作完畢脫去 手套后，應立

33、即洗手。四、在進行有可能發生血液、體液、排泄物和分泌物飛濺的診療和 護理操作過程中，醫務人員除需佩戴手套和口罩外，應帶防護眼鏡；在有 可能發生血液、體液、排泄物和分泌物大面積飛濺，有污染操作者身體 的可能時，還應穿上有防滲透功能的隔離服或圍裙。五、使用后的銳器應當直接放入耐穿刺、防滲漏的利器盒內進行安 全處置；抽血時使用真空采血器。六、禁止對使用后的一次性針頭復帽；若必需復帽，應采用單手復 帽法；禁止徒手分類使用過的針頭、刀片等銳器，防止銳器刺傷或劃傷。七、嚴禁共用個人防護用品。避免使用過的個人防護用品與物體表 面、衣物或病房以外的人員接觸。八、為不同的病人進行診療或開始另一項診療操作時，每次

34、均應更 換個人防護用品并洗手。九、使用過的個人防護用品應放入相應的廢物袋中，并根據醫院相 關制度進行處置。十、對血透室、手術室、消毒供應中心等高危部門的醫務人員及從 事醫療廢物處置的人員每年應接受一次健康體檢，并進行免疫接種。十一、醫務人員發生職業暴露后，應立即實施相應處理，并報告感 染管理科。感染管理科針對職業暴露情況進行登記、并分析查找原因， 組織對暴露級別進行評估，并對暴露人員進行相關治療和觀察。醫院感染質量控制與考評制度一、建立健全醫院與科室醫院感染的各項規章制度，并要求落實到 位。二、加強醫院感染管理知識的全員教育，實行院科二級教育，將集 中培訓和日常學習相結合。定期不定期進行筆試和

35、口試，使醫務人員預 防、控制醫院感染的技能和自覺性不斷提高。三、臨床科室醫院感染管理小組每月進行一次院感工作質量自查和 各項質量指標的統計，發現問題及時糾正，并有記錄。四、制定醫院感染質量控制標準，醫院感染管理科每季度進行一次 全面的院感工作質量檢查，內容有科室醫院感染管理小組活動情況、消 毒隔離制度的落實、手衛生和無菌技術操作規范的執行、醫院感染病例 的監測上報、抗菌藥物的合理使用、環境衛生學的監測、醫療廢棄物的 正確處置等。五、對院感重要部門如：集中供應室、內鏡室、血液透析室、手術 室、口腔科等單獨立項檢查。六、考評方法以現場檢查，查看文字資料、記錄，檢查病歷為主。七、每季度將檢查結果匯總

36、，上報醫院感染管理委員會，以及醫務 部、護理部等相關部門，對檢查存在問題進行分析，提出改進意見，以 書面或現場的形式反饋科室。科室根據本科情況提出整改措施，醫院感 染管理科定期回訪，了解整改情況，督促落實。八、醫院感染管理科參與分管院長對臨床科室進行的醫療質量檢查, 發現問題及時解決。九、醫院感染管理科對醫院感染監測中發現的問題及時上報分管院 長和醫院感染管理委員會，分析原因，提出改進意見，反饋科室，指導 改進，并通過醫院感染通訊向全院醫務人員反饋。十、發現醫院感染流行趨勢時，按相關制度采取有效措施，控制醫 院感染爆發。十一、醫院感染管理科將每季度考核結果，依據醫院相關規定，實 施獎懲，以促進

37、醫療質量的提高。多重耐藥菌醫院感染控制制度一、建立對多重耐藥菌的目標性監測、報告制度1臨床科室各科室醫師在接診感染性疾病患者后， 應送檢相應的病 原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者 和定植患者。若發現多重耐藥菌醫院感染散發病例時，則須于24小時內填報醫院感染病例報告卡至醫院感染管理科。2. 檢驗科微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥 菌應在檢驗報告上標注，并建立登記制度，對多重耐藥菌檢測陽性患者 予以登記，并立即報醫院感染管理科。3. 醫院感染管理科每天關注收集微生物實驗室多重耐藥菌檢測結 果，并在接到多重耐藥菌感染病例報告后通知臨床科室，指導科室按照

38、 多重耐藥菌醫院感染控制制度進行病人診療和消毒隔離等工作。二、控制措施臨床科室根據檢驗科報告結果，對多重耐藥菌感染患者和定植患者 實施隔離，科室負責人負責落實病區內 MDR患者的接觸隔離措施，監控 醫師和護士具體執行。1. 應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離。也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。當感染 者較多時.應保護性隔離未感染者。2. 設置隔離病房時.應在門上粘貼接觸隔離標識，控制無關人員進 入。3. 進行床邊隔離時，在床頭卡上粘貼接觸隔離標識，以提醒醫務人 員以及家屬采取床邊隔離措施。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他 病人，將感染病人的診療護理操

39、作安排在最后。4. 應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。最好限制每班診療病人者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由專人完成，包括標本的采集。5. 按照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則要求，嚴格執行抗菌 藥物臨床應用的基本原則，正確合理使用抗菌藥物，減少或延緩多重耐 藥菌的產生。6. 嚴格遵守無菌技術操作規程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切 開、氣管插管、留置導尿、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少 感染的危險因素。7. 醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循醫療 機構醫務人員手衛生規范。8. 在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、 體液、引流液、分

40、泌物、排泄物時，應當戴手套。與病人或其環境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁 或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。重點部門和重點部位醫院感染預防與控制制度（一）感染性疾病科門診消毒隔離制度一. 感染性疾病科門診應與普通門診分開， 病人在指定區域內活動， 不得互串病房或隨意外出。二. 各區配備必要的醫療、防護設備和手衛生設施，安裝非手觸式 水龍頭，醫護人員嚴格執行手衛生管理。三. 根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施，為就診的呼 吸道病人提供口罩。四. 保持室內清潔衛生，加強室內通風，常規每天兩次對空氣、醫用 物表、物體表面等進行清潔和消

41、毒，遇污染及時消毒。五. 病人用過的醫療器械、用品等均應立即清洗消毒，出院、轉院、 死亡后應進行終末消毒。六. 病人的排泄物、分泌物必須經消毒處理后方可排放；病區產生 的生活垃圾均視為醫療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進行有效封口后由 專人密閉運送。嚴格做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理 和交接、登記等工作。（二）產房消毒隔離制度一、醫務人員上班時應著產房專用服裝、拖鞋，衣帽整齊，離開產 房更換換外出服和外出鞋。二、 產房一切清潔工作均以濕式打掃。每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭二次、地面每日用消毒液拖地二次，遇有特殊污染用1000mg/L含氯消毒液拖擦三、每日用空氣消毒機消毒不少于

42、 2 次，每次 2 小時，消毒機及濾 網定期清潔。四、待產床、產床、平車每次使用后必須更換一切用品，用含氯消 毒溶液擦拭床單元。由工作人員對產房臺面、儀器表面等進行終末處理。五、患有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等疾病的產婦應進隔離產房， 接生時應戴防護面罩，穿一次性隔離衣，用一次性產包。胎盤按醫療廢 物處理，醫療廢物雙層黃色垃圾袋包裝，做好交接登記。六、接生時嚴格遵守無菌操作規程，按外科手消毒方法洗手、手消 毒，穿無菌衣、戴手套，杜絕不刷手接生。洗手池每日清潔消毒，保持 清潔。七、工作人員有嚴重呼吸道感染，皮膚感染的，不宜接生或暫時調 離產房工作。八、對所有新生兒使用的物品，做到一嬰一用一滅菌，不

43、得共用。九、垃圾無混裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，醫療廢物分類收集 用黃色醫用垃圾袋盛裝，及時做好交接記錄。十、每季度對空氣、物表、消毒劑及工作人員手進行監測，無菌物 品每月監測，對不合格的應分析原因并積極采取措施，重新監測直至合 格。（三）手術室消毒隔離制度一、進入手術室必須更換手術室專用的手術衣、褲、鞋、口罩、帽 子；穿無菌手術衣的醫務人員限制在手術區域內活動，手術結束脫下的 手術衣、手套、口罩等物品，應放入指定位置后后方離開。二、嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應關 閉，盡量減少人員進出。參觀人員必須遵守參觀制度。三、手術者應認真執行外科手消毒法，擦手毛巾一用一滅菌，嚴

44、格 執行無菌技術操作規程。穿無菌手術衣、戴無菌手套后方可觸及無菌物 品和無菌區域；不應在手術者背后傳遞器械和用物，墜落在手術器械臺 面以下的器械和物品應當視為污染。四、手術室內物品必須保持清潔、整齊，物面無塵，地面無碎屑、 無污跡。每日手術開始前和結束后，對手術間各種設施、儀器等物體表 面及地面采用濕式打掃。 術中被血液或體液污染時及時用 500-1000 mg/L 有效氯消毒劑擦拭。五、手術室非限制區上下午各清掃一次，限制區走廊每日拖三次， 推車及時清潔。不同區域、不同手術間的保潔工具（拖布、抹布）應分 開使用。六、手術間空氣消毒機濾網定期清洗更換。七、所有進入限制區的物品、藥品，均應拆除外

45、包裝后進行存放； 設備、設施表面清潔處理后方可進入。八、手術器械及物品必須一用一滅菌，耐高溫、耐濕物品首選高壓 蒸汽滅菌方法，不能用高壓滅菌的物品應采用低溫滅菌，應盡量避免使 用化學滅菌劑浸泡滅菌，對需要消毒或滅菌后重復使用的手術器械及物 品應由CSS回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。九、特殊感染手術安排在感染手術間，盡量選用一次性醫療器械和 用品，使用后用黃色醫用垃圾袋雙層密閉包裝，專人回收；需重復使用 者雙層密閉包裝并標明感染名稱，由 CSS單獨回收處理。十、患者的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩 等麻醉用品一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存，一次性用品不重 復使用。濕化

46、瓶用滅菌用水，每日更換。十一、有嚴重呼吸道感染、皮膚感染者不宜上臺手術，工作人員外 出必須更換衣褲、鞋。十二、醫務人員必須嚴格遵守消毒隔離制度，無菌技術操作規程及 手衛生規范。每季度進行消毒后空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑 采樣監測，無菌物品每月監測，并保留結果備查。十三、手術廢棄物品應裝入雙層黃色塑料袋，銳利刀片、縫針放入 銳器盒，封閉包裝專人回收。（四）新生兒病房消毒隔離制度 一、新生兒病房獨立設置，布局合理，分新生兒病房、新生兒重癥 監護室、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等。二、新生兒病房每張床位占地面積不少于 3 ，床間距不少于imNICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的 2倍

47、。三、工作人員進入病區須換室內工作服、工作鞋、戴工作帽、洗手， 非必要的個人用品不得帶入新生兒病區，進入治療室及進行各項操作時 應洗手、戴口罩。未穿工作服不能隨意在病房內走動。四、嚴格執行手衛生制度，任何人在接觸患兒前后均應認真洗手或 使用快速手消毒劑；接觸患兒血液、體液、分泌物、排泄物等可疑污染 操作時應戴手套，操作結束后應立即脫掉手套并洗手。五、感染性疾病的新生兒與非感染性疾病的新生兒應分開安置。日常護理和診治工作應遵循順序是早產兒- 非感染性新生兒 - 感染性新生兒。六、新生兒病房空氣要清新與流通， 每日通風不少于 2 次，每次 15-30 分鐘；病房空氣消毒每日不少于 2 次，每次 2

48、 小時；空氣消毒機過濾網 每 1-2 月清洗消毒一次；并有記錄。七、地面、桌面等物體表面應保持清潔，每日用 500啞/I含氯消 毒劑擦拭，有血液等污染時 1000mg/L 含氯消毒劑進行局部消毒，作用 30 分鐘，再用清潔水擦拭干凈，室內所有清潔用具（拖布、抹布）必 須分區、分室固定專用。拖把標記明確，分開清洗消毒，懸掛保存。八、新生兒暖箱應每日清潔擦拭，每周消毒一次，用畢終未消毒； 暖箱內的濕化液使用滅菌水，每日更換。儲水槽每日清洗，每周消毒一 次；暖箱空氣過濾網 1-2 月清潔消毒一次，并登記。九、所有新生兒用物均應一人一用一消毒或滅菌，一次性醫療用品 一人一用一廢棄不得重復使用。新生兒使

49、用的被服、衣物保持清潔，至 少每日更換一次。十、新生兒沐浴前進行空氣消毒；打包臺、拆包臺分開；沐浴用品、治療巾等一嬰一用十一、傳染病或疑似安置在隔離新生兒室，標識明確，專人護理， 專物專用，采取相應的消毒隔離措施。十二、新生兒出院轉科、死亡后，床單位、暖箱等設備徹底清潔、 嚴格終末消毒。十三、嚴格探視制度，探視者應著探視服，洗手后在主管醫生引導 下方可進入病房內探望。凡患有急性呼吸道疾病、發熱、胃腸炎等感染 性疾病者禁止入室。十四、每季度對空氣、物表、醫護人員手、使用中的消毒液進行監 測、滅菌物品每月監測。監測結果不合格時，應分析原因并進行整改。 發現異常情況應隨時監測。（五）重癥監護室消毒隔

50、離制度1、醫務人員上班時應衣帽整齊，穿著 ICU 室內工作服、鞋，不準 戴戒指、留長指甲，離開工作場所要脫去工作服，私人用品不得帶入治 療室。2、治療車物品擺放有序：上層為清潔區、下層為污染區，治療患 者順序先非感染后感染患者，治療車每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭。 治療室空氣每日用空氣消毒機消毒 2-3 次次，每次 1小時并有記錄 .3、病房每天兩次開窗通風，每次不少于 30 分鐘，墻面及門窗每日 清水擦拭一次，遇血體液污染時，立即使用含有效氯 1000mg/L 消毒液擦 拭；刷套一床一套，病房床頭柜一柜一抹布，各室抹布分開使用，使用 后清洗消毒，晾干分類放置。監護室空氣每日消毒 2

51、-3 次，每次 2 小時 并有記錄。4、各區地面每天用清水濕試拖擦，被嘔吐物、體液或糞便污染時，立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拖，出現多重耐藥菌感染流行趨勢或暴 發時，使用1000mg/L含氯消毒劑擦拖，每日至少2次。拖把分區使用， 分開清洗、放置，每天消毒 1 次。5、其它物體表面如護士站桌面、病人床、床欄、床頭柜表面，每天使用 500mg/L 含氯消毒液擦拭一次；電話按鍵、電腦鍵盤等使用 75%酒精消毒，被血體液污染時，立即使用 1000mg/L 含氯消毒劑消毒6、設備表面：呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵等操作面板用75%酉精或500mg/L含氯消毒液擦拭，夕卜殼用500mg/L

52、含氯消毒液擦拭， 每日一次。7、呼吸機螺紋管、霧化器等一人一用，用后清洗，呼吸機螺紋管 達高水平消毒或滅菌。8、嚴格遵守無菌技術操作原則，診療操作前后均用洗手液洗手或 使用速干手消毒劑；醫務人員進行侵入性操作時，做好職業防護；無菌 持物鉗、容器每日滅菌一次， 4 小時更換一次， 注明啟用時間，無菌物品 應單獨存放并有明顯標志，定期檢查疑有污染或過期必需重新滅菌。9、注射時應做到一人一針一管一用一滅菌；止血帶一人一用一消 毒；注射藥品應現配現用。啟用的無菌密封瓶溶液、棉簽、棉球袋、等 應注明開啟時間， 超過 24 小時應重新滅菌；抽藥液在無菌盤內不得超過 2 小時。10、連續使用的濕化瓶、輸氧面

53、罩每日消毒；體溫表消毒后干放備 用；聽診器、血壓計每床固定使用保持清潔，有污染及時消毒，出院時 再終末處理；所有消毒液要現用現配，測試濃度合格。11、 便器專人專用，腹瀉病人一用一消毒，使用1000mg/L含氯消 毒劑浸泡 30分鐘，晾干備用。12、一次性醫療用品不得重復使用， 醫療垃圾和生活垃圾應分別放 置，傳染及特殊感染病員生活垃圾視同醫用垃圾用雙層黃色垃圾袋封口 并做好交接登記。13、感染病人與非感染病人分開安置， 對 MRS、A 鮑曼不動桿菌及傳 染病人盡量單間隔離，隔離標記醒目，物品單獨使用；處置病人可能有 血液、體液、分泌物等噴濺時穿戴防護用品。14、限制探視人員及探視時間，探視人

54、員穿清潔的隔離衣、鞋套， 出入病室進行手消毒。15、每季度進行消毒后空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、消 毒物品等采樣監測，資料保存備查，對不合格應分析原因并積極采取措 施，重新監測直到合格，懷疑醫院感染發生與環境有關時，及時進行衛生學監測，查找原因（六）血液凈化室消毒隔離制度一、血液透析室各功能區域應布局合理，保持空氣清新，地面、物 體表面每日清潔，遇污染時及時消毒，診療區每日進行空氣消毒。二、患者換鞋后方能進入透析治療區。三、治療室保持清潔，治療車物品擺放有序，每日用 500mg/L 有效 氯消毒液擦拭臺面。空氣消毒每日 2-3 次，每次 1 小時并記錄。四、配備非手觸式洗手設施，洗手池

55、、皂盒等保持清潔，拖把分區 使用并有標記，使用后用含有效氯 500mg/L 消毒液消毒，懸掛晾干。五、對每臺透析機進行編號，患者使用透析機相對固定。每次透析 結束更換床單位，消毒液擦拭透析治療區內所有的物品表面，清潔或消 毒地面。六、醫護人員進行診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規范和手 衛生，做好個人防護，可能接觸患者血液時戴手套，必要時穿防護衣、 戴面罩； 為不同的病人進行操作時和進行上、下機操作時必須更換手套。七、患者首次透析前進行HBV HCV HIV、梅毒相關病原學監測，每 半年復查一次；乙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的 機器不能用于非感染病患者的治療，感染患者配備專

56、用透析治療車、血 壓計、監護儀等，標識明確，護理人員相對固定。八、透析機消毒（一） 透析機器外部消毒1、每次透析結束后， 如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行 初步的消毒，采用 500mg/L 的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機，應立即用 1500 mg/L 濃度的含氯消毒劑 的一次性布擦拭去掉血跡后，再用 500mg/L 濃度的含氯消毒劑擦拭消毒 機器外部。（二） 機器內部消毒1、每次透析結束時應對機器內部管路進行消毒。 消毒方法按不同透 析機廠家出廠說明進行消毒。2、透析時如發生破膜、 傳感器滲漏， 在透析結束時應機器立即消毒， 消毒后的機器方可再次使用。九、透析管路預沖后必須 4 小時內使用，否則要重新預沖。十、按照設備要求 3 個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗（消 毒和沖洗方法參考設備使用說明書）。每次消毒和沖洗后測定管路中消 毒液殘留量，確定在安全范圍內。十一、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，使用前應檢查小 包裝有無破損、失效等，使用后按醫療垃圾分類處置，一次性使用物品 不得重復使用。十二、生活垃圾與醫用垃圾分開，醫療垃圾分類收集，醫用垃圾用 醫用黃色垃圾袋包裝，及時交接登記。透析廢水應排入醫院污水系統。十三、每季度進行消毒后空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、 消毒物品采樣監測，透析用水、透析液每月監測，內毒素每季監測