1、談傷寒論或然證“辨病”與“辨證”傷寒論或然證是指在小青龍湯（第40 條）、小柴胡湯（第 96 條）、真武湯（第316 條）、通脈四逆湯（第317條）、四逆散（第 318 條）五個方證中，在疾病主證外可能出現的病證。或然證的出現與主證在病機上是一個相互關聯的整體，存在著內在的必然聯系。 傷寒論確立了中醫辨證論治體系的基本框架，其辨證包括辨病、辨脈、辨證三大內容。“病”、“證”是傷寒論中使用頻率極高的字眼，尤其“病”字，約有一半的條文用到。文章擬從或然證的角度談談“辨病”與“辨證”1。“辨病”與“辨證” “辨病”，是對疾病全過程的縱向認識，具有總體把握綱領性的意義；“辨證”，則是對疾病發展過程中某

2、一階段的橫斷面認識。在辨病的前提下進一步辨證，“辨病”與“辨證”相結合則，綱舉目張，有助于全面、準確地認識疾病，治療疾病。 在傷寒論中，仲景對不同外感疾病的演變規律加以總結，概括而成了六大疾病類型，統稱為“六經病”：太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。仲景在傷寒論中首創了病證結合的診療模式，文中各篇篇名均為“辨××病脈證并治”就是明證。各篇篇名均為“××病”在前，“脈證并治”隨其后，六經病提綱多以“××之為病”冠其病首，主要脈證隨其后，充分說明傷寒論是以辨病為綱，辨證為目，辨病與辨證相結合的。各篇原文的排列仍然是先論病而后

3、辨證，以病統證，病下分證的診斷層次十分清晰。 2 傷寒論或然證病因病機分析 （ 1）小青龍湯證論述的是太陽傷寒兼水飲的證治。本證成因為傷寒表不解，心下有水氣，外有風寒表邪，內有水飲之氣，內外邪氣相合而成。 注解傷寒論中云：“水氣內漬，則所傳不一，故有或為之證。 ”水飲之邪變動不居， 常隨三焦氣機的升降出入，而隨處為患，或壅于上，或積于中，或滯于下。 張志聰醫學全書曰：“氣不化而水不行，故有或渴，或利，或噎，或小便不利， 少腹滿，或喘諸證， ”水飲為患，一般不渴，但飲停不化，津液缺乏，或可有口渴，不過當時渴喜熱飲，飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利則噎；水飲內停， 氣化不利，

4、 故小便不利， 甚則少腹脹滿。(2 ）小柴胡湯證論述的是少陽經腑受邪，樞機不利的證治。本證成因為氣血虛弱，正氣不足，邪氣乘虛而入少陽本經。注解傷寒論曰：“邪初入里，未有定處，則所傳不一，故有或為之證。”尤在涇云：“或者，未定之辭，以少陽為半表半里，其氣有乍進乍退之機，故其病有或然或不然之異。”胸中煩而不嘔，是邪郁胸脅，未犯胃腑；口渴是邪熱傷津較重所致；腹中痛為肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾絡不和的表現；心下悸、小便不利， 屬少陽三焦失暢， 氣化不利， 水飲內停，進而水氣凌心所致；不渴，身有微熱，提示太陽表邪未罷；咳為水飲犯肺，廢氣上逆的表現。（ 3）真武湯證論述的是少陰病陽虛水泛的證治。本證成因為素體

5、少陰陰虛，邪從寒化，陽虛不能制水，從而導致水邪泛濫。水邪變動不居，常常可以隨氣機的升降出入有逆流橫溢，隨處為患，腎陽為臟腑陰陽之根本，腎陽不足，累及各個臟腑，因此陽虛水泛證可以見到諸多的或然證，水邪上犯于肺，肺氣上逆則為咳；水邪沖逆于胃， 胃失和降則為嘔， 水邪下趨大腸， 傳導失司，則為下利；下焦陽虛，不能制水，陽不攝陰，或可見小便清長。 （ 4）通脈四逆湯證論述的是少陰病陰盛格陽的證治。腎中寄元陰元陽，為臟腑陰陽之根本，腎陽虛衰，損及其他臟腑，故見諸多或然之證。 腹痛為脾腎陽衰， 寒凝氣滯所致；虛陽犯胃，陰虛無物，故干嘔；陽不溫煦，陰失濡養，則咽痛；陰虛津虧已極，故利止；陰陽衰微，故脈仍不出

6、，是虛極之危象。 （ 5）四逆散證論述的是陽郁致厥的證治。少陰為三陰之樞， 樞轉不利，邪氣每有進退之勢， 故生或然諸證。尤在涇在尤在涇醫學全書中云：“少陰為三陰之樞，猶少陽為三陽之樞也，其進而入則在陰，退而出則就陽，邪氣居之，有可進可退，時上時下之勢 ”，其在上者，犯心肺而為咳為悸，其在下者則為小便不利，泄利下重，其在中者，則腹中痛。3或然證與病證結合論治在傷寒論中，小青龍湯證出自太陽病篇，小柴胡湯證出自少陽病篇，真武湯證、通脈四逆湯證和四逆散證出自少陰病篇。五個或然方證的論治， 體現了“辨病”與“辨證”相結合的診療特色，為進一步闡述或然證與病證結合論治，筆者試以經統病， 按病析證，隨證出方，

7、從或然證的出現和藥物的加減進一步做梳理。 3.1 小青龍湯證 小青龍湯出自太陽病篇，太陽是寒水主氣，故見證常以寒、水、濕為多。病于寒，故治宜溫散；病于水，故治宜利水，這也是辨病施治的實際。小青龍湯后出現五或然證，在別證候、審病情的原則下，以辨病辨證結合來決定治療。太陽病：傷寒兼水飲飲停心下，化熱傷津，小青龍湯去半夏，加瓜蔞根；飲停心下，濕阻飲聚，小青龍湯去麻黃，加芫花；飲停心下，氣滯飲阻，小青龍湯去麻黃，加炮附子；飲停心下，水飲內聚，小青龍湯去麻黃，加茯苓； 飲停心下， 氣逆于上， 小青龍湯去麻黃， 加杏仁。 3.2 小柴胡湯證 小柴胡湯證出自少陽病篇，少陽病為邪在半表半里，呈現出特有的熱和實

8、的病情，它以寒熱往來，脅痛、耳聾為半表證，口苦、咽干、目眩為半里證。小柴胡湯證后出現的七或然證，仍以辨病辨證結合來決定治療。少陽病：經腑受邪，樞機不利外邪入里熱壅胸中，擾及心神，小柴胡湯去半夏、人參，加瓜蔞根；外邪入里，邪熱內盛傷及氣津，小柴胡湯去半夏，加人參、瓜蔞；外邪入里，脾陽虛虧，陰寒內盛，小柴胡湯去黃芩，加芍藥；外邪入里，肝郁氣結， 小柴胡湯去大棗， 加牡蠣； 外邪入里，陽虛飲停，小柴胡湯去黃芩，加茯苓；外邪病表，尚未入里，小柴胡湯去人參，加桂枝；外邪入里，肺氣上逆，小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜。真武湯證、通脈四逆湯證和四逆散證出自少陰病篇，少陰病要辨寒熱。一般少陰之直中

9、多為寒，少陰之傳經多為熱，寒傷陽氣，熱耗陰液， 病變由此而生。 3.3 真武湯證 少陰病， 陽虛水泛肺陽氣虛， 飲停氣逆， 真武湯加五味子、 細辛、干姜；脾腎陽虛，水飲失攝，真武湯去茯苓；脾陽氣虛，運化失調，水飲內盛，真武湯去芍藥，加干姜；胃陽內虛，飲停氣逆于上，真武湯去附子， 加生姜。 3.4通脈四逆湯證少陰病，陰盛格陽陽虛陰盛，腹氣不通，通脈四逆湯去蔥，加白芍；胃寒陽虛，氣逆于上，通脈四逆湯加生姜；胃陽內虛，陰盛格陽于上，通脈四逆湯去芍藥，加桔梗；陽虛之極，通脈四逆湯去宣桔梗，加人參。3.5四逆散證 少陰病，陽郁致厥陽氣內郁，肺氣失宣，四逆散加五味子、干姜；陽氣內郁，擾及心神，四逆散加桂枝；陽氣內郁，氣滯飲停，四逆散加茯苓；陽氣內郁，寒凝腹氣不通，四逆散加加附子；陽氣內郁，下焦氣滯，四逆散加薤白。從上可以看出仲景在這五個方證和其或然證的論治上，緊扣辨病與辨證，先抓住主證，進行辨病、辨證，以確定主