1、室間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、室間隔缺損直視修補術臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.病史：可有反復呼吸道感染，生長發育遲緩，發現心臟雜音等。2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖，胸部X線平片，超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床技術操作規范-心血管外科學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）室間隔缺損直視修補術(ICD-

2、9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72。（四）標準住院日為11-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并重度肺動脈高壓的患者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2-3天。 1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規血型，尿常規，血生化（肝腎功能+血電解質），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據患者具體情況

3、可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環輔助。3.手術植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術中用藥：麻醉和體外循環常規用藥。5.輸血及血液制品：視術中情況而定。（九）術后住院恢復8-11天。1.術后轉監護病房，持續監測治療。2.病情平穩后轉回普通病房。3.必須復查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能，胸片、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照

4、抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內植物和耗材，導致住院費用存在差異。3.醫師認可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0）行室間隔缺損直視修補術（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.7

5、2）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：11-15天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（手術日）主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關檢查 上級醫師查房 匯總檢查結果 完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術 術后轉入重癥監護病房 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 向患者家屬交代手術情況及術后注意事項重點醫囑長期醫囑： 按先心病護

6、理常規 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血尿便常規，血型，凝血功能，血生化全套，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動圖 肺功能（視患者情況而定） 必要時行冠狀動脈造影檢查長期醫囑： 強心、利尿、補鉀治療臨時醫囑： 擬于明日在全麻體外循環下行室間隔缺損修補術 備皮 備血 血型 術前晚灌腸 術前禁食水 術前鎮靜藥（酌情） 其他特殊醫囑長期醫囑： 按心臟體外循環直視術后護理 禁食 持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測 呼吸機輔助呼吸 預防用抗生素臨時醫囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫囑主要護理工作 入院宣教（環境、設施、人員等） 入院護理評估（營養狀況、性格變化等） 術前準備（備皮等）

7、 術前宣教（提醒患者按時禁水等） 隨時觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時出入量 定期記錄重要監測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3-4日（術后第1天）住院第4-10日（術后第2-6天）住院第11-15日（術后第7-11天）主要診療工作 醫師查房 清醒后拔除氣管插管 轉回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據引流量） 拔除尿管 醫師查房 安排相關復查并分析檢查結果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫囑長期醫囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創血壓及經皮血氧飽和度監測 預防用抗生素 強心、利尿、補鉀治療臨時醫囑： 心電圖 大換藥 復查血常規及相關指標 其他特殊醫囑長期醫囑： 飲食 改二級護理（視病情恢復定） 停監測（視病情恢復定） 停抗生素（視病情恢復定）臨時醫囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規，血生化全套 大換藥臨時醫囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護理工作 隨時觀察患者