1、手足口病危重型早期識別手足口病危重型早期識別 定定 義義n手足口病手足口病 , , 是由一組腸道病毒引起的好發于學是由一組腸道病毒引起的好發于學齡前尤其齡前尤其3 3歲兒童的急性傳染病。歲兒童的急性傳染病。n手、足、口及臀部皰疹；手、足、口及臀部皰疹； n危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經源性肺水腫；中樞危重型：頻繁抽搐、昏迷；神經源性肺水腫；中樞性呼吸、循環衰竭性呼吸、循環衰竭n死因：腦干腦炎、神經源性肺水腫。死因：腦干腦炎、神經源性肺水腫。 手足口病手足口病 特征特征n7171比率大；重癥多、死亡率高；比率大；重癥多、死亡率高；n年齡；年齡；n不典型、無口腔皰疹；結痂后病情加重；不典型、無口腔皰

2、疹；結痂后病情加重；n散居兒童病例增多；散居兒童病例增多；n以蘇北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。以蘇北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。n病情加重突然；早期識別較難。病情加重突然；早期識別較難。 典型皰疹典型皰疹 不典型皰疹不典型皰疹 病原學病原學 小病毒科小病毒科()()腸道病毒，無外殼、腸道病毒，無外殼、正正2020面體、面體、20-3020-30單鏈。單鏈。 71 71 嗜神經性嗜神經性 腦炎腦炎 腦脊髓炎腦脊髓炎是最常見的引起急性緩和性麻是最常見的引起急性緩和性麻痹痹()()的非脊灰腸道病毒的非脊灰腸道病毒()()。7I 7I 致病過程致病過程 71 71 病毒血癥病毒血癥咽咽-

3、-皰疹皰疹 侵入侵入N N系統系統 損害腦干損害腦干 神經源性反響神經源性反響 肺水腫肺水腫 中樞性循環衰竭中樞性循環衰竭發發病病機機制制 71 71 病毒血癥病毒血癥 皰疹、發熱皰疹、發熱 侵入神經系統侵入神經系統 精神差精神差 嗜睡嗜睡 驚跳驚跳 腦干腦炎腦干腦炎頻繁抽搐頻繁抽搐 昏迷昏迷 中樞性中樞性-腎上腺素腎上腺素N N興奮興奮 兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺大量釋放 循環衰竭循環衰竭休克休克 短時內大量血涌入肺循環短時內大量血涌入肺循環 神經源性肺水腫神經源性肺水腫 呼吸淺促呼吸淺促/ /困難困難 肺出血肺出血 71 71感染感染 分期分期 20212021年將年將7171感染分為感染分

4、為5 5期期: :1.1.手足口出疹期手足口出疹期; ;2.2.神經系統受累期重型神經系統受累期重型; ;3.3.心肺功能衰竭前期危重型心肺功能衰竭前期危重型; ;4.4.心肺功能衰竭期危重型心肺功能衰竭期危重型; ;5.5.恢復期。恢復期。重癥重癥7171各期表現各期表現 神經神經系統受累期神經神經系統受累期無菌性腦膜炎改變無菌性腦膜炎改變 腦干腦炎腦干腦炎 急性緩慢性麻痹急性緩慢性麻痹心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期植物神經功能失調植物神經功能失調/ /交感神經功能亢進交感神經功能亢進心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期神經源性肺水腫神經源性肺水腫循環呼吸功能衰竭循環呼吸功能衰竭神經系統受累期神經

5、系統受累期手足口患兒手足口患兒 神經、精神病癥加重：神經、精神病癥加重：表現為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、表現為腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、 脊髓灰質炎樣綜合征脊髓灰質炎樣綜合征病癥病癥精神差精神差顱壓高顱壓高嗜睡昏睡易驚嗜睡昏睡易驚神經系統受累期神經系統受累期 n腦干受損腦干受損/ /急性緩慢性麻痹急性緩慢性麻痹n肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫肢體抖動、間歇肌陣攣、眼球震顫 n急性肢體無力、麻痹急性肢體無力、麻痹n尿儲留尿儲留n腦脊液呈無菌性腦膜炎腦脊液呈無菌性腦膜炎n腦腦/ /脊髓可無陽性發現，脊髓可無陽性發現，n腦腦, ,脊髓檢查常異常脊髓檢查常異常心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. . 植物神

6、經功能失調植物神經功能失調/ /交感神經功能亢進病癥交感神經功能亢進病癥極少數病例可被發現本期表現極少數病例可被發現本期表現: :心率、呼吸增快心率、呼吸增快; ;發紺、出冷汗、皮膚發花發紺、出冷汗、皮膚發花; ;高血壓、高血糖高血壓、高血糖; ;外周血白細胞升高。外周血白細胞升高。心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期 發病機制發病機制: : 腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭. .臨床表現臨床表現心動過速心動過速/ /過緩過緩; ;呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，呼吸急促、紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，進展性低血壓或休克進展性低血壓或休克.

7、.頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環衰竭等。頻繁抽搐、昏迷、中樞性呼吸循環衰竭等。 神經源性肺水腫. 胸片輔助檢查輔助檢查心電圖心電圖 無特異性改變；無特異性改變； 少數見延長，少數見延長， 改變。改變。胸片胸片 雙肺紋增多、雙肺紋增多、 網格網格/ /斑片狀陰影、斑片狀陰影、 局部單側為著。局部單側為著。頭顱頭顱 腦干、腦干、 脊髓灰質損害為主脊髓灰質損害為主; ;腦電圖腦電圖 彌漫性慢波，彌漫性慢波， 少數可見棘慢波。少數可見棘慢波。危重型危重型 先兆先兆 n高熱高熱 持續不退；持續不退；n精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；精神差、嘔吐、無力、肌陣攣、抽搐；n呼吸或心率增快；呼吸或心率增快；n

8、出冷汗、末梢循環不良；出冷汗、末梢循環不良；n高血壓高血壓/ /低血壓；低血壓；n明顯增高明顯增高n高血糖高血糖n 重癥重癥 71感染感染 早期識別早期識別 以下指標多提示可能開展為危重型病例以下指標多提示可能開展為危重型病例持續高熱持續高熱(39)3天；天；精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力;冷汗冷汗,皮膚發花皮膚發花,四肢涼四肢涼,毛細血管再充盈時間毛細血管再充盈時間2;呼吸增快呼吸增快,減慢減慢/節律不整節律不整;安靜狀態安靜狀態3040次次/分分;心率增快心率增快140150次次/分分(按年齡按年齡),血壓升高血壓升高; 外周血明顯增高外周血明顯增

9、高15109;早期識別早期識別n緊緊抓住三個系統表緊緊抓住三個系統表現神經系統、循環系現神經系統、循環系統、呼吸系統統、呼吸系統n將主要表現做到病歷將主要表現做到病歷里打勾里打勾嗜睡驚跳精神差嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快抽筋癱瘓呼吸快早期識別的缺憾早期識別的缺憾n遺漏的病癥遺漏的病癥/ /體征體征/ /檢查檢查n哭鬧、不安；哭鬧、不安；n嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；嗆咳、聲嘶；乏力、排尿困難；n面色、眼球運動；面色、眼球運動；n肺、膀胱；肺、膀胱；n胸片、血糖。胸片、血糖。早期識別的缺憾早期識別的缺憾n漏診漏診/ /誤診誤診n多重皮疹；多重皮疹；n咽反射、眼球運動、

10、深淺反射咽反射、眼球運動、深淺反射; ;n單癱；單癱；n斜頸；斜頸；n冷汗。冷汗。 重癥重癥 診斷標準診斷標準n重型重型n精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；n肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調；肢體抖動、肌陣攣、眼球震顫、共濟失調；n 無力無力/ /急性緩和性麻痹、眼球運動障礙；急性緩和性麻痹、眼球運動障礙；驚厥；驚厥；n腦膜刺激征可見，腱反射減弱腦膜刺激征可見，腱反射減弱/ /消失。消失。 危重型危重型 診斷標準診斷標準出現以下情況之一者出現以下情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝；頻繁抽搐、昏迷、腦疝； 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；呼吸困

11、難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等； 休克等循環功能不全表現。休克等循環功能不全表現。鑒別診斷鑒別診斷 n其他出疹性疾病其他出疹性疾病n水痘；水痘；n不典型麻疹；不典型麻疹；n幼兒急疹；幼兒急疹；n意識障礙及循環衰竭少見；意識障礙及循環衰竭少見；n皮疹形態及部位最為重要。皮疹形態及部位最為重要。鑒別診斷鑒別診斷 n乙型腦炎乙型腦炎n流行季節一致，高熱及腦病癥相似；流行季節一致，高熱及腦病癥相似；n無皮疹；無皮疹；n意識障礙、腦膜刺激癥明顯；意識障礙、腦膜刺激癥明顯；n循環衰竭少見；循環衰竭少見；n乙型腦炎病毒特異性抗體陽性。乙型腦炎病毒特異性抗體陽性。鑒別診斷鑒別診斷 n脊髓灰質炎脊髓灰質炎n無

12、力，急性緩和性癱瘓無力，急性緩和性癱瘓; ;n雙峰熱，病程第雙峰熱，病程第2 2周退熱前周退熱前/ /退熱過程中出現緩退熱過程中出現緩和性癱瘓和性癱瘓; ;n病情多在熱退后到達頂點病情多在熱退后到達頂點; ;n無皮疹。無皮疹。鑒別診斷鑒別診斷 n肺炎肺炎n發熱、咳嗽、呼吸急促；發熱、咳嗽、呼吸急促；n一般無皮疹；一般無皮疹；n無粉紅色無粉紅色/ /血性泡沫痰；血性泡沫痰；n胸片加重胸片加重/ /減輕均逐漸演變減輕均逐漸演變; ;n可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。鑒別診斷鑒別診斷 n爆發性心肌炎爆發性心肌炎n無皮疹，無皮疹，n嚴重心律失常、心源性休克、阿斯

13、發作；嚴重心律失常、心源性休克、阿斯發作；n心肌酶譜多明顯升高；心肌酶譜多明顯升高；n胸片胸片/ /心臟彩超提示心臟擴大，心臟彩超提示心臟擴大，n心功能異常恢復較慢。心功能異常恢復較慢。初期救治初期救治- -抗病毒抗病毒存在問題：局部醫院以更昔洛韋治療存在問題：局部醫院以更昔洛韋治療7171。7171系小腸道病毒系小腸道病毒利巴韋林利巴韋林熱毒寧熱毒寧 抗病毒抗病毒 退熱退熱腦水腫腦水腫 救治救治n在維持血壓穩定的前提下，限制入量在維持血壓穩定的前提下，限制入量n強力脫水強力脫水n甘露醇甘露醇 + + 甘油果糖甘油果糖 0.5-1. 0.5-1.次、交替；次、交替；n速尿；速尿；n腎上腺皮質激

14、素腎上腺皮質激素 n甲強龍甲強龍 n地米地米神經系統受累神經系統受累 救治救治 腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、腦炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、 肢體無力肢體無力/ /急性緩和性麻痹、高熱持續不退急性緩和性麻痹、高熱持續不退丙種球蛋白丙種球蛋白 沖擊劑量沖擊劑量總量總量 2 21 12d 2d 給予沖擊給予沖擊休克休克 救治救治存在問題：腎上腺素反復推注存在問題：腎上腺素反復推注對策對策 腎上腺素持續靜脈泵注，以維持血壓；腎上腺素持續靜脈泵注，以維持血壓； 交感、付交感遞質的耗竭；交感、付交感遞質的耗竭；頑固性休克頑固性休克 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 初期救治初期救治 一般治療一般治療藥物應用藥物應用 根

15、據血壓、循環的變化根據血壓、循環的變化米力農米力農 0.25-0.75 0.25-0.75多巴胺、多巴酚丁胺等；多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情應用利尿藥物治療。酌情應用利尿藥物治療。初期救治初期救治 一般治療一般治療n降溫、鎮靜、止驚降溫、鎮靜、止驚; ;n頭肩抬高頭肩抬高15153030、保持中立位、保持中立位; ;n保持呼吸道通暢、吸氧保持呼吸道通暢、吸氧; ;n確保確保2 2條靜脈通道通暢條靜脈通道通暢; ;n監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度。特別提醒特別提醒n少數重癥，皮疹不典型，應仔細檢查；少數重癥，皮疹不典型，應仔細檢查；n精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；精神差、嗜睡、驚跳、抖動者宜及早腰穿；n疑似腦炎者，及早應用脫水劑；疑似腦炎者，及早應用脫水劑；n腦脊液蛋白增高者，注意深腦脊液蛋白增高者，注意深/ /淺反射、謹防淺反射、謹防脊髓炎；脊髓炎；特別提醒特別提醒n肺水腫關鍵在腦水腫；肺水腫關鍵在腦水腫；n尿儲留者、留置導尿；制止壓迫膀胱排尿，尿儲留者、留置導尿；制止壓迫膀胱排尿，以防誘發腦疝以防誘發腦疝; ;n制止頻繁吸痰制止頻繁吸痰/ /血；血；n制止任何降低氣道壓力的操作。制止任何降低氣道壓力的操作。初期救治初