1、盆腔炎臨床路徑（一）適用對象第一診斷為盆腔炎（二）診斷依據根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 癥狀和體征（1）常有下腹疼痛、陰道分泌物增多、發熱；（2）發熱前可先有寒戰，頭痛，體溫可高達39 40；（3）下腹痛為雙側或病變側痛， 可伴有月經量增多及經期延長，也可有陰道不規則出血；（4）由于炎癥刺激，可有膀胱及直腸刺激癥狀如尿頻、尿急、腹脹、腹瀉等；（5）婦科檢查見陰道充血，宮頸充血，陰道分泌物增多，有時帶異味，宮頸舉痛，雙側附件增厚或附件觸及包塊，壓痛明顯。2. 輔助檢查（1）C反應蛋白升高；（2）血沉增快（ 20mm/h）；（3）白細總數升高，中性粒細胞比例增

2、加；（4）陰道分泌物培養或涂片檢查多可找到致病菌；（5）B 超檢查發現盆腔炎性包塊。（三）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合急性盆腔炎。2. 當患者同時具有其他疾病診斷， 但在急性盆腔炎治療期間不需要特殊處理也不影響急性宮頸炎的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。（四）治療原則1. 支持治療：半臥位，物理降溫，高熱量、高蛋白飲食。2. 藥物治療：可選用頭孢類、大環內酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類。3. 手術治療：（ 1）手術適應癥：盆腔炎或盆腔膿腫經藥物治療 48 72 小時，體溫持續不降， 中毒癥狀加重， 包塊增大，膿腫持續存在； 膿腫破裂；有反復急性發作史而非手術治療效果不佳者， 建議轉上級醫

3、院手術治療。（ 2）手術方式：經腹手術或腹腔鏡手術，現在多采用腹腔鏡手術。原則上切除病灶，年輕的患者保留卵巢。4. 物理治療：適用于慢性炎癥，可促進盆腔組織局部血液循環，以利于炎癥的吸收與消退。5. 中藥治療 : 活血化瘀，清熱解毒。（五） 治療方案的選擇及依據根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），國家基本藥物處方集（2009 年版基層部分），國家基本藥物臨床應用指南（2009 年版基層部分）等。1. 一般治療（ 1）臥床休息，半臥位，使膿液積聚于子宮直腸陷凹。（ 2）給予高熱量、 高蛋白、高維生素流食或半流食， 補充水分，糾正水、電解質紊亂，必要時少量輸血。（ 3）

4、高熱采用物理降溫，腹脹需行胃腸減壓。（ 4）避免不必要的婦科檢查，以免炎癥擴散。（ 5）重癥病例應嚴密觀察，以便及時發現感染性休克。2. 抗感染治療最好根據藥敏試驗選用抗感染藥物，但通常需在實驗室檢查結果出來之前即開始治療。因此，往往根據經驗選擇抗感染藥物。由于急性盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌及衣原體等的混合感染，故常需聯合應用抗菌藥，覆蓋需氧菌、厭氧菌及衣原體等。抗感染治療2-3 日后，如療效肯定，即使與藥敏不符亦不必更換抗菌藥。如療效不顯或病情加重，可根據藥敏改用相應的抗感染藥物。（1）病情較輕、能耐受口服者，可選擇：氧氟沙星 400mg，每日 2 次，同時加服甲硝唑400mg，每日 2-3次

5、，連用 14 天；頭孢西丁鈉 2g，單次肌注，同時口服丙磺舒 1g，然后改為多西環素 100mg口服，每日 2 次，連用 14 日；可選用其他抗菌藥如青霉素族、頭孢菌素族、大環內酯類、喹諾酮類、林可霉素等。（2）病情較重者，以靜脈滴注給藥為宜，根據患者情況、藥物抗菌譜和配伍禁忌選擇用藥方案。青霉素每日320 萬-960 萬 U，分 3-4 次靜滴，可同時加用甲硝唑 500mg靜滴，每日 2-3 次；林可霉素 600mg靜注，每 8-12 小時 1 次，慶大霉素 8 萬 U,肌注或靜滴，每 8 小時 1 次；環丙沙星 200mg靜滴，每 12 小時 1 次，加甲硝唑 500mg靜滴，每 8 小時

6、一次；氨芐西林舒巴坦 3g 靜注，每 6 小時 1 次，加服多西環素100mg，每日 2 次，連用 14 日；頭孢菌素族抗生素： 如頭孢西丁鈉 1-2g 靜滴，每 6 小時 1 次；或頭孢替坦二鈉 1-2g 靜注，每 12 小時 1 次。若考慮衣原體、 支原體感染，可加服多西環素100mg，每日 2 次，連用 14 日；或加服阿奇霉素500mg，每日 1 次，連用 3 日；亦可根據病情選擇其他有效的抗感染藥物。3. 手術治療 主要針對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫，尤其是膿腫破裂者。手術指征為：（ 1）藥物治療無效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經藥物治療48-72 小時，患者體溫持續不

7、降、中毒癥狀加重或盆腔包塊增大者。（ 2）膿腫持續存在：藥物治療后病情好轉，經 2-3 周炎癥控制已使包塊局限化。（ 3）膿腫破裂：應在給予大劑量抗生素的同時立即剖腹探查。手術原則以清除病灶為主。 手術方式可根據情況選擇開腹或腹腔鏡手術，若盆腔膿腫位置較低，可考慮經陰道后穹隆切開引流。手術范圍可根據患者年齡、 一般狀況及病變程度綜合考慮，年輕患者應盡量保留卵巢功能；年齡大、 雙側附件受累或附件膿腫反復發作者，可行全子宮雙附件切除術； 極度衰弱重癥患者的手術范圍需按具體情況決定。4. 中藥治療 可選活血化瘀、清熱解毒的藥劑，如銀翹解毒湯、安宮牛黃丸。（六）標準住院日為 510 天（七）住院期間檢

8、查項目入院后 13 天1. 必須的檢查項目：（ 1）血常規、尿常規、大便常規 ;（ 2）肝腎功能、電解質、血沉、 C 反應蛋白（沒有條件的醫院可不做）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；（ 3）陰道分泌物病原學檢查；（ 4）B超2. 根據患者病情進行：心電圖、胸片（八）出院標準1. 癥狀明顯緩解。2. 體溫正常 4872 小時。（九）變異及原因分析1. 出現并發癥，需要進行相關的診斷和治療。2. 病情嚴重需轉上級醫院治療。二、急性盆腔炎基本診療路徑雙向轉診流程（一）向上級醫院轉診條件1. 經 72 小時治療癥狀未見緩解者轉上級醫院治療。2. 需手術治療無手術條件者轉上級醫院治療。

9、（二）安全轉診方法、步驟1. 落實轉診交通工具、人力，通知上級醫院做好接診準備。2. 向家屬說明病情、轉診的必要性和途中可能發生的問題并簽署知情同意書。3. 到達上級醫院后，向接診單位交班，介紹病情、途中情況及處理等，并上交詳細的轉診記錄單。（三）轉回基層醫療機構診治后續治療：經上級醫院治療，好轉出院的病人，可回社區及鄉鎮醫院繼續靜脈或口服抗生素治療治療。 抗生素一般用至癥狀緩解， 體溫正常 3 天。輔以中成藥婦科千金片治療。表一 急性盆腔炎常用抗生素的劑量和用法名稱用法及用量用藥注意事項240萬單位，靜脈滴注，詢問過敏史， 有過敏者一般不宜做皮試； 用前要按青霉素 G500 單位 /ml ，

10、皮內注一日四次規定方法進行皮試（濃度為每日 2-6 克，分 3-4 次靜 射；一旦出現過敏性休克癥狀，應立即肌內注射%脈滴注的腎上腺素，臨床表現無改善者，半小時后重復1次，同時配合其他對癥治療；不宜鞘內注射； 重腎功能損害者應調整劑量或延長給藥間隔； 大劑量給藥時， 應考慮到帶入的鈉離子氨芐西林或鉀離子， 可引起高鈉血癥或高鉀血癥。 青霉素鈉100 萬單位含鈉離子 (39mg) ；青霉素 G鉀 100 萬單位含鉀離子 (65mg)本品水溶液不穩定，易水解， 因此注射液應新鮮配制，必須保存時，應置冰箱冷藏，24 小時內用完。頭孢唑啉頭孢呋辛鈉頭孢曲松每日 2-4 克，分3 次靜脈 青霉素過敏者慎

11、用， 使用本藥前須進行皮試。 肝腎滴注或肌肉注射功能不全者， 有胃腸道疾病史者慎用； 肌內注射偶每日 3-4.5 克，分3 次靜 可引起局部疼痛，靜脈注射少數患者可引起靜脈脈滴注炎；長期用藥也可引起二重感染； 有的供肌內注射的注射劑內含利多卡因，不可用于靜脈注射。每日 1-2 克， 1次靜脈滴 對青霉素過敏和過敏體質者，嚴重腎功能不全者慎注用；長期用藥可致二重感染，如念珠菌病， 假膜性腸炎等，應予警惕；青少年，兒童使用本品，偶可致膽結石，但停藥后消失。紅霉素慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星每日 -1 克，分 2-3 次靜脈肝，腎功能不全者慎用；紅霉素為抑菌性藥物，應滴注按一定的時間間隔給藥， 以保持

12、體內藥物濃度， 利于作用發揮；紅霉素片應整片吞服，若服用藥粉，則受胃酸破壞而發生降效。 幼兒可服用對酸穩定的酯化紅霉素； 靜脈滴注易引起靜脈炎， 滴注速度宜緩慢；紅霉素在酸性輸液中破壞降效， 一般不應與低 pH 的葡萄糖輸液配伍。本品有耳毒性和腎毒性，對于腎功能減退，脫水，每日 16-32 萬單位，分 2-3 應用強效利尿藥的患者用兒童，老年患者均應謹慎次靜脈滴注或肌肉注射使用。能透過胎盤屏障進入胎兒組織，可能引起胎每日 -0.4g ，靜脈滴注， 療 兒聽力損害， 孕婦使用應權衡利弊；本品干擾正常程為 3-5 天菌群，長期應用可導致非敏感菌過度生長；用藥前后及用藥期間應檢查聽力，尿常規和腎功能， 監測血藥濃度；有神經 - 肌肉阻滯和抑制呼吸作用，不可靜脈注射每日 500mg，1 次 1 次靜脈 肝，腎功能受損者， 有中樞神經系統病史者，高齡滴注，療程為 5-7天；或 患者均應慎用；靜脈滴注每100ml 不得少于60 分口服 /d ，療程為 7天鐘，過快易引起靜脈刺激癥狀或中樞系統反應。不宜與其他藥同瓶混合靜脈滴注。克林霉素每日 -1.2