1、打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作總結(jié)為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央、省、市關(guān)于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工 作的要求，按照市打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作方案，我區(qū)多措并舉，力求專項(xiàng)治理工作取得實(shí)效，現(xiàn)將有關(guān)情況總 結(jié)如下：一、迅速召開打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作布置會，區(qū)內(nèi) 醫(yī)共體所有成員單位負(fù)責(zé)人、醫(yī)保分管負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé) 人區(qū)內(nèi)定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人參加會議，會上向兩定機(jī)構(gòu)宣布 了我區(qū)今年打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理各項(xiàng)工作安排，現(xiàn)場與15家定點(diǎn)醫(yī)院與58家定點(diǎn)藥店簽訂了承諾書，會上還開展了 一次醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，要求醫(yī)共體牽頭醫(yī)院安排 相關(guān)科室人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)。通過此次會議，將醫(yī)保政策及 基金監(jiān)管要求傳達(dá)給兩定機(jī)構(gòu)尤其是定點(diǎn)醫(yī)

2、院一線醫(yī)務(wù)人 員，讓他們對日常醫(yī)務(wù)工作與醫(yī)保政策結(jié)合有了進(jìn)一步了解 與認(rèn)識。會后各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與 915名醫(yī)務(wù)人員簽訂了維護(hù)基 金安全承諾書。二、下基層開展老百姓喜聞樂見的宣傳活動(dòng)。我局從 5 月9日起逐個(gè)到轄區(qū)內(nèi)九個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展醫(yī)保政策及打擊欺詐騙 保專項(xiàng)治理宣傳活動(dòng)。改變以往宣傳活動(dòng)走過場的情況，邀請醫(yī)療專家進(jìn)行現(xiàn)場義診，吸引老百姓坐下來聽一聽政策宣 講，將醫(yī)保政策以及打擊欺詐騙保活動(dòng)要求編制成漫話宣傳 冊及宣傳單，印發(fā)給過往群眾，宣傳工作取得了不錯(cuò)的效果。三、進(jìn)一步加大違規(guī)費(fèi)用的追繳工作，對違規(guī)行為處理 不姑息不護(hù)短。堅(jiān)持開展病歷評審工作，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療行為，按出院結(jié)算人次5%的比例

3、隨機(jī)抽取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷，邀請第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)從合理收治、合理用 藥、合理檢查、合理收費(fèi)方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行檢 查，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)同期數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，將定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)執(zhí)行“四個(gè)合理”情況進(jìn)行逐項(xiàng)評審。去年在日常檢 查和打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)中，共查處存在違規(guī)行為的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)8家，暫停9家零售藥店醫(yī)保結(jié)算 2個(gè)月，集中和 個(gè)別約談29家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，對違規(guī)收費(fèi)的資金予以5倍核減，實(shí)行頂格處理，并將結(jié)果在全區(qū)實(shí)名通報(bào)。2019年共核減各家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金427.12萬元，全部返還醫(yī)保基金。四、試行定點(diǎn)醫(yī)院住院病歷一案一審監(jiān)管辦法。針對我 區(qū)2019年醫(yī)保資金增長過快的情況，

4、我局試運(yùn)行“一案一 審”評審制度，對所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度所有住院病例開 展“逐案”評審。成立由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院醫(yī)療專家、醫(yī)保監(jiān) 管部門人員和第三方機(jī)構(gòu)專業(yè)人員參與的專業(yè)評審組，先通 過智能審核系統(tǒng)篩查由疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，再結(jié)合住院病案和收費(fèi)清單，依據(jù)臨床診療規(guī)范、臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工評審，核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在桂床收治、過度治療、超數(shù)量收 費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、低標(biāo)準(zhǔn)入院等情況。 5月7日開始進(jìn)行評 審活動(dòng)。經(jīng)評審發(fā)現(xiàn)存在疑似低標(biāo)準(zhǔn)入院、檢查式住院情況， 超范圍、超數(shù)量收費(fèi)、過度治療和濫用抗生素情況仍然存在。我局已完成五院的初評工作，并將檢查結(jié)果反饋至五院，要求其限期申訴，其他定點(diǎn)醫(yī)院的評審正在進(jìn)行中。五、下步工作：1 .集中開展一次定點(diǎn)零售藥店的檢查工作；2