1、2021/3/271圍手術期和圍手術期和胰島素的應用胰島素的應用2021/3/272主要內容 糖尿病與手術糖尿病與手術 手術患者的血糖控制目標手術患者的血糖控制目標 圍手術期高血糖的處理圍手術期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病與手術糖尿病與手術2021/3/273手術對糖尿病的影響手術對糖尿病的影響v應激（應激（手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷）低溫、創傷）的影響的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗

2、加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素需要量增加胰島素減少胰島素減少: :腎上腺素抑制胰島素釋放腎上腺素抑制胰島素釋放; ;胰島素的胰島素的清除在應激時加速清除在應激時加速2021/3/274血管活性腸肽血管活性腸肽 (VIP)VIP)、PRLPRL、血管加壓素血管加壓素( (VP)VP)等水等水平升高平升高巨噬細胞巨噬細胞白介素白介素-1-1和腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子血糖波動血糖波動誘發糖尿病急性并發癥誘發糖尿病急性并發癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能加重狀態的心、腎功能加重手術對糖尿病的影響手術對糖尿

3、病的影響2021/3/275v代謝率增高代謝率增高:糖尿病患者缺乏糖原儲備糖尿病患者缺乏糖原儲備, ,易易導致能量供給不足導致能量供給不足v手術患者酮癥傾向明顯手術患者酮癥傾向明顯手術對糖尿病的影響手術對糖尿病的影響2021/3/276糖尿病對手術的影響v糖尿病增加誤診糖尿病增加誤診v糖尿病增加死亡率糖尿病增加死亡率:糖尿病患者手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的是非糖尿病的1.51.5倍倍v糖尿病患者低血糖危險性明顯增加糖尿病患者低血糖危險性明顯增加2021/3/277主要內容 糖尿病與手術糖尿病與手術 手術患者的血糖控制目標手術患者的血糖控制目標 圍手術期高血糖的處理圍手術期高血糖的

4、處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/278手術手術類別類別手術類別手術類別（如活組織檢查、（如活組織檢查、體表手術、血管體表手術、血管造影或介入等）造影或介入等）0.51小時完成小時完成,局部麻醉局部麻醉,不需禁不需禁食，無菌手術食，無菌手術（如開胸、開腹、（如開胸、開腹、開顱、骨折內固開顱、骨折內固定、截肢等）定、截肢等）1小小時以上時以上,椎管或全椎管或全身麻醉身麻醉,需禁食，需禁食，胃腸道或非無菌胃腸道或非無菌手術手術2021/3/279血糖控制的目的血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質代謝不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力不影響白細胞吞噬能力, ,減少感染發生率減少感染

5、發生率有利于傷口愈合有利于傷口愈合控制在腎糖閾內控制在腎糖閾內, ,減少水和電解質丟失減少水和電解質丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖麻醉和術中用藥時不引起低血糖2021/3/2710血糖控制的目標血糖控制的目標v擇期手術擇期手術: :血糖控制在血糖控制在8.58.5mmol/Lmmol/L左右左右（7 71010mmol/Lmmol/L）v眼科手術眼科手術: :血糖控制在更接近正常的水平血糖控制在更接近正常的水平, ,即即5.8-5.8-6.76.7mmol/Lmmol/Lv急診手術：急診手術： 有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正, ,生命體征生命

6、體征穩定，血糖最好控制在穩定，血糖最好控制在1414mmol/Lmmol/L以下再施行手術以下再施行手術 誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監測血糖切監測血糖 直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功能）更直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功能）更需密切監測血糖需密切監測血糖2021/3/2711主要內容 糖尿病與手術糖尿病與手術 手術患者的血糖控制目標手術患者的血糖控制目標 圍手術期高血糖的處理圍手術期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/2712術前高血糖的處理術前高血糖的處理v 原口服降糖藥

7、不需變更者原口服降糖藥不需變更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短病程短, ,病情輕病情輕, ,無糖尿病急、慢性并發癥無糖尿病急、慢性并發癥單 純 飲 食 或 飲 食 加 口 服 降 糖 藥 治 療 ， 空 腹 血 糖 在單 純 飲 食 或 飲 食 加 口 服 降 糖 藥 治 療 ， 空 腹 血 糖 在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下小型手術小型手術* * 處理處理a.a.術前術前3 3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖藥改用短效或中效的口服降糖藥c.c.術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量術前監測血糖，調整口服降糖藥

8、劑量2021/3/2713術前高血糖的處理術前高血糖的處理v需要用胰島素者需要用胰島素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病, ,病程長病程長, ,病情重，有急、慢性并發癥病情重，有急、慢性并發癥空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手術類別為中、大型手術手術類別為中、大型手術* *處理處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續胰島素治療原用胰島素者繼續胰島素治療a a短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中長效胰島素睡前短效胰島素早餐、

9、午餐和晚餐前，中長效胰島素睡前c c根據血糖調整胰島素劑量根據血糖調整胰島素劑量2021/3/2714術中高血糖的處理術中高血糖的處理v 原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥不加葡萄糖也不用降糖藥, ,術后監測血糖術后監測血糖v 需要用胰島素者需要用胰島素者 小型手術小型手術: :當日術前短效胰島素當日術前短效胰島素1/31/32/32/3劑量劑量( (皮下注射皮下注射) ) 中、大型手術中、大型手術: :a. a. 靜脈內葡萄糖滴注靜脈內葡萄糖滴注, ,并按比例靜脈給短效胰島素（并按比例靜脈給短效胰島素（GIKGIK）b.b. 血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.

10、711 11 mmol/Lmmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或或 超過超過14.014.0mmol/Lmmol/Lc. c. 胰島素泵，僅給基礎量，但需根據血糖監測臨時追加胰島素泵，僅給基礎量，但需根據血糖監測臨時追加d. d. 術中血糖監測每術中血糖監測每2 2小時小時1 1次，鞍區手術、心臟直視手術、次，鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等器官移植等 每小時一次每小時一次 2021/3/2715葡萄糖胰島素氯化鉀溶液葡萄糖胰島素氯化鉀溶液( (GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰島素（胰島素短效胰島素（胰島素: :葡萄糖比例為

11、葡萄糖比例為0.30.3u u0.4u:1g0.4u:1g或或 3 34g :1U4g :1U）氯化鉀氯化鉀(20(20mmol/L=mmol/L=1.5g/1000ml1.5g/1000ml）v5 5葡萄糖葡萄糖500500ml + ml + 胰島素胰島素6u6u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlv1010葡萄糖或葡萄糖或5 5葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水500500ml + ml + 胰島素胰島素 16u16u20u + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml2021/3/2716v術中葡萄糖需要量術中葡萄糖需要量u術中葡萄糖成人每分鐘術中葡萄

12、糖成人每分鐘2 24 4mg/kgmg/kg, ,兒童每分鐘兒童每分鐘5 5mg/kgmg/kgv術中胰島素需要量術中胰島素需要量u通常情況每克葡萄糖需要胰島素通常情況每克葡萄糖需要胰島素0 03 30 04 4u uu肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質激素治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量治療、心臟搭橋手術適當增加胰島素量注意點注意點2021/3/2717術后高血糖處理術后高血糖處理小型手術小型手術 v監測血糖監測血糖, ,尿糖尿糖, ,尿酮體，電解質尿酮體，電解質v控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.09.09.0mmol/Lmmol

13、/L，餐后餐后2 2小時血糖小時血糖8.08.011.0 11.0 mmol/Lmmol/Lv調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素v注意病情變化和傷口情況注意病情變化和傷口情況v有感染傾向者加用抗生素有感染傾向者加用抗生素2021/3/2718術后高血糖處理術后高血糖處理中、大型手術中、大型手術: :1 1監測指標監測指標v血糖血糖, ,尿糖尿糖, ,尿酮體（術后當天約每尿酮體（術后當天約每2 24 4小時監測一次，小時監測一次，以后逐漸減少監測次數）以后逐漸減少監測次數）v血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并發癥注意糖尿病

14、急性并發癥2021/3/2719v根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度濃度v術后禁食者必須術后禁食者必須2424小時持續靜脈滴注小時持續靜脈滴注, ,直至能進直至能進食改為皮下注射食改為皮下注射v傷口完全愈合后傷口完全愈合后, ,再根據病人情況決定繼續胰島再根據病人情況決定繼續胰島素或改口服降糖藥素或改口服降糖藥v原口服降糖藥者術后病情加重（如發生感染等）原口服降糖藥者術后病情加重（如發生感染等）需改胰島素治療需改胰島素治療胰島素應用胰島素應用2021/3/2720主要內容 糖尿病與手術糖尿病與手術 手術患者的血糖控制目標手術患者的血糖控制目標

15、圍手術期高血糖的處理圍手術期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病2021/3/2721妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指是指妊妊娠期發生的或首次發娠期發生的或首次發現的不同程度的糖耐現的不同程度的糖耐量異常量異常 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:患有患有糖尿病后發生妊娠糖尿病后發生妊娠楊慧霞等楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社，人民衛生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p572021/3/2722妊娠合并糖尿病的發病率妊娠合并糖尿病的發病率

16、 所有妊娠合并糖尿病的患者 妊娠期糖尿病約占妊娠期糖尿病約占 80%-90% 孕前已診斷糖尿病的患者約占孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%楊慧霞等楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社，人民衛生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p572021/3/2723糖尿病對孕婦及后代產生糖尿病對孕婦及后代產生不良影響不良影響后代母親近期影響近期影響胎兒畸形；流產；巨大兒；產傷；胎兒生長受限；胎兒死亡；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥等先兆子癇先兆子癇剖腹產剖腹產遠期影響遠期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加遠期糖代謝

17、異常遠期糖代謝異常2型糖尿病型糖尿病2021/3/2724妊娠中、晚期高血糖妊娠中、晚期高血糖對胎、嬰兒影響對胎、嬰兒影響血糖血糖胰島素胰島素母親母親胎兒胎兒胎兒高血糖胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺刺激胎兒胰腺楊慧霞等楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社，人民衛生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251胎胎盤盤2021/3/2725成年糖尿病發生風險出生體重出生體重Programmedfor “thrift”孕婦高血糖孕婦高血糖糖尿病危險糖尿病危險2500g4000g2021/3/2726GDMGDM患者良好的血糖控制

18、顯著患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結果減少新生兒不良結果Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*復合并發癥:是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產中的一項或多項。注:表中數據為均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n生產時平均妊娠周數生產時平均妊娠周數新生兒體重新生兒體重(g)巨大胎兒巨大胎兒(g) 4000-4500 4500大于胎齡兒大于胎齡兒 剖腹產剖腹產更高水平護理更高水平護理新生兒低血糖新生兒低血糖復合并發癥復合并發癥*118838.7349115.

19、712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.0012021/3/2727妊娠期糖代謝特點妊娠期糖代謝特點胎盤產生的胰島素拮抗激素增多胎盤產生的胰島素拮抗激素增多,妊娠后體重增加及組織對胰島素的妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低敏感性降低,導致導致“生理性胰島素抵抗生理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細胞增生、肥大，胰島素分細胞增生、肥大，胰島素分泌增加

20、，與非孕期相比，胰島素分泌增加泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加25倍，餐后胰島素代償性倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現如果胰島分泌功能的增強不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現出糖代謝紊亂，甚至出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰糖代謝異常者因更強的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、島素、C肽分泌高峰延遲至餐后肽分泌高峰延遲至餐后2 h2，第一時相的胰島素分泌下降，第一時相的胰島素分泌下降3，表

21、現為餐后血糖的升高及延遲表現為餐后血糖的升高及延遲1. 薛瑩,劉超。國際內科學雜志。2007;34:5976012. 廖軍, 周玉琴. 中華圍產醫學雜志. 2005; 8: 5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-17882021/3/2728GDM篩查診斷流程篩查診斷流程楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社，2008年9月第一版，p101首次產檢評價高危因素存在高危因素無明顯高危因素孕早期孕早期/首次產前檢首次產前檢查進行查進行50gGCT試驗試驗孕2428周50gGCT試驗GCT試驗140mg/dLO

22、GTT,兩項或以上異常GDM診斷成立50gGCT（葡萄糖負荷試驗）:隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min內服),服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖2021/3/2729高危因素 高發種族高發種族(西班牙西班牙/非洲裔美國人非洲裔美國人;東南亞東南亞) 年齡年齡30歲、肥胖歲、肥胖 孕前患孕前患PCOS月經不規則月經不規則 糖尿病家族史糖尿病家族史,尤其一級親屬、母系尤其一級親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽性早孕期空腹尿糖陽性 異常產科史異常產科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內巨史、畸形兒、胎死宮內巨 大兒史大兒史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多本次妊娠疑巨大兒、羊水過多2021/

23、3/2730GDM的診斷標準的診斷標準75克克OGTT空腹空腹5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后餐后1小時小時10.0mmol/L(180mg/dl)餐后餐后2小時小時8.6mmol/L(155mg/dl)餐后餐后3小時小時7.8mmol/L中華醫學會婦產科學分會產科學組. 中國實用婦科與產科雜志. 2007; 23: 475-477GDM診斷:2 2 項達到或超過上述標準或項達到或超過上述標準或2 2次或次或2 2次以上次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或或50gGCT 1h 50gGCT 1h 血糖血糖 11.

24、1mmol/L ( 200mg/dl ),11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及以及FPG 5.8mmol/L FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)(105mg/dl)任何一項達到或超過上述標準可診GIGT（妊娠糖耐量受損）(ADA標準)2021/3/2731GDM治療流程治療流程GDM診斷成立1飲食和運動療法胰島素治療嚴密母兒監測,孕38-39周引產無其他高危因素測定血糖等待分娩達標不達標1.楊慧霞等,妊娠合并糖尿病臨床實踐指南,人民衛生出版社，2008年9月第一版，p582.中華醫學會婦產科學分會產科學組, 中國實用婦科與產科雜志. 2007; 23: 475-

25、73-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點）飲食控制后出現饑餓性酮癥,增加熱量攝入血糖又超標22021/3/2732糖尿病女性妊娠前應開始糖尿病女性妊娠前應開始胰島素治療胰島素治療目標 血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%,盡可能降到正常 避免低血糖1.王晨虹, 袁榮. 中國實用婦科與產科雜志. 2007; 23: 410-42.Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學（第14版）. 北京: 人民衛生出版社, 2007,1081 幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應用胰島素娠期間都需要應用胰島素1 在計劃妊娠前即應停用口服降糖藥物開始胰在計劃妊娠前即應停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達到下述標準島素治療并使血糖控制達到下述標準2021/3/2733 應在懷孕前停口服降糖藥,改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調整到接近正常水平 DN準備懷孕時,孕前仍可應用ACEI,孕期禁用 服用二甲雙胍懷孕者，妊娠后停藥?