1、授課章節(jié)第二十九章 常見顱腦疾病病人的護理 第一節(jié)授課對象2007級護理學(xué)本 科學(xué) 時2時 間 2009-11-4授課地點教師 教學(xué)目的要求了解顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中分型和病因熟悉顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中診斷和處理掌握顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中的臨床表現(xiàn)與護理教學(xué)重點難點重點：1 顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn)及預(yù)防性護理 2顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中的臨床表現(xiàn)與護理難點：腦卒中的病理改變與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系教學(xué)方法理論講授教學(xué)手段及教具多媒體課件授課提綱一、顱內(nèi)動脈瘤病因、分類、分型、臨床表現(xiàn)、臨床分級診斷與處理原則護理二、顱內(nèi)動靜脈畸形臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則護理三、腦卒中

2、病因 、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則護理教學(xué)主要內(nèi)容及步驟備 注第一節(jié) 腦血管疾病腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率都很高，嚴重的威脅人類健康，它與惡性腫瘤和冠心病構(gòu)成人類死亡的三大疾病。需要接受外科治療的腦血管疾病主要有顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形和腦卒中。一、顱內(nèi)動脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。是造成珠網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。 主要見于40-60歲的老年人，青少年少見。 好發(fā)部位：大腦動脈環(huán) 鄰近動脈主干。1、病因先天性缺陷：Willis環(huán)的動脈分叉處動脈壁先天性平滑肌缺乏。 后天性退變： 顱內(nèi)動脈粥樣硬化 動脈內(nèi)彈力板破壞 感染 創(chuàng)傷2、分型： 囊形（球形、葫蘆形、漏斗形） 梭形

3、壁間動脈瘤分類（1） 依動脈瘤位置分頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤 ：頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤 前動脈前交通動脈 中動脈動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 ：椎動脈瘤 基底動脈瘤 大腦后動脈瘤（2）、依動脈瘤直徑分： 小型動脈瘤 直徑 巨大型動脈瘤 直徑 直徑小的動脈瘤出血機會較多，顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%。3、顱內(nèi)動脈瘤臨床表現(xiàn)（1）出血癥狀 a、嚴重的珠網(wǎng)膜下腔出血。b、發(fā)病急，表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、意識障礙、癲癇樣發(fā)作、腦膜刺激征。c、部分病人出血前可有運動、勞累、用力排便、咳嗽情緒激動等誘因。也有無明誘因或在睡眠中破裂。(2)局灶癥狀: 取決于動脈瘤位置、大小及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。頸內(nèi)動脈-后交

4、通支動脈瘤a、單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、不能內(nèi)收及上、下視，直接間接光反射消失。b、珠網(wǎng)膜下腔血液可誘發(fā)腦動脈痙攣。c、廣泛腦動脈痙攣可導(dǎo)致腦梗死，意識障礙、偏癱，甚至死亡。 4、顱內(nèi)動脈瘤臨床分級(Hunt)級 無癥狀，輕微頭痛及輕微頸項強直。級 中度至重度頭痛，頸項強直，除顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺損。級 倦睡，意識模糊，或輕微的局灶神經(jīng)功能缺損。級 木僵，中度至重度偏側(cè)不全麻痹。級 深昏迷，去腦強直，瀕死狀態(tài)。5、輔助檢查腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤的必要檢查，可判斷動脈瘤的位置、大小、形態(tài)和數(shù)目等。頭顱CT、MRI可有助診斷。6、處理原則 首先及時、快速、有效處理。（ 1）非手術(shù)治療

5、主要是防止出血或再出血和控制動脈痙攣。a、絕對臥床休息，對癥處理，控制血壓 ，降低顱內(nèi)壓 。b、鈣離子拮抗劑：可預(yù)防和治療腦動脈痙攣。如尼莫通 尼莫地平 c、氨基乙酸：抑止纖溶酶的形成，預(yù)防再次出血。（2） 手術(shù)治療 動脈瘤夾閉術(shù) ：開顱夾閉動脈瘤蒂是首先方法。 動脈瘤栓塞術(shù)7、護理（1）常見的護理診斷/問題a、知識缺乏 誘因和出血表現(xiàn) b、潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血顱內(nèi)壓增高 腦疝 腦缺血（2）護理措施a、告知顱內(nèi)動脈瘤破裂的相關(guān)知識 避免誘因：:血壓穩(wěn)定，保持大便通暢和情緒穩(wěn)定，注意有效休息；注意安全, 不單獨外出和洗澡鎖門；及時就診：有出血表現(xiàn)如頭痛，嘔吐，意識障礙和肢體偏癱。 b、預(yù)防再出血

6、休息：單間 安靜 免情緒激動和便秘 ；藥物治療 止血劑 鎮(zhèn)靜劑 脫水劑，維持血壓穩(wěn)定。 c、預(yù)防和處理并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高預(yù)防和控制感染藥物性低血壓 頭暈 意識改變血栓形成跡象 d、頸總動脈壓迫試驗 目的：術(shù)前進行頸動脈壓試驗迫，建立側(cè)支循環(huán)。 方法：用手指按壓患側(cè)頸總動脈，直到同側(cè)顳淺動脈波動消失。 時間：開始5分鐘，直到20-30分鐘，病人不出現(xiàn)頭昏、眼黑、對側(cè)肢體無力和發(fā)麻等表現(xiàn)，才可實施手術(shù)治療。二、顱內(nèi)動、靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形是先天性腦血管發(fā)育異常。是由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈樣血管組成,動 脈直接與靜脈交通,其間無毛細血管網(wǎng)；畸形血管周圍的腦組織因缺血而萎縮。 顱內(nèi)動靜脈可位于大

7、腦半球的任何部位，呈楔形，其尖端指向側(cè)腦室。直徑最小的不到1cm,最大10cm 發(fā)病特點；2030歲，男性多于女性 。1、分類動靜脈畸形海綿狀血管瘤毛細血管擴張靜脈畸形靜脈曲張2、臨床表現(xiàn)（1）出血 最常見的首發(fā)癥狀，多發(fā)生在腦內(nèi)。 頭痛 嘔吐 意識障礙。少量出血可無癥狀。（2）癲癇 成人21%-67%為首發(fā)癥狀。 可單獨出現(xiàn)，也可在顱內(nèi)出血時發(fā)生。 與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)樣變及出血后含鐵血紅素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。（3）頭痛 可單側(cè)局部，也可全頭，間斷性。（4）神經(jīng)功能障礙 4%-12%急性或進行性。 表現(xiàn)為運動、感覺、視野及語言功能障礙。3、診斷（1）腦血管造影 是確診顱內(nèi)動靜脈瘤的必要手段，

8、可判斷動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、供血動脈、引流精密以及血流速度。（2）CT（3）MRI （4）腦電圖檢查 患側(cè)大腦半球病變區(qū)及其周圍可出現(xiàn)慢波或棘波。 4、處理原則手術(shù)（1）伽馬刀治療：腦深部或重要功能區(qū)直徑3cm（2）血管內(nèi)栓塞治療：血供豐富體積較大 復(fù)查：腦血管造影，了解畸形血管是否消失。5、護理（1）常見護理診斷a、意識障礙b、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血 顱內(nèi)壓增高 腦疝 癲癇發(fā)作和 術(shù)后血腫 （2）護理措施a、規(guī)律生活，避免用力、激動、暴飲暴食，以防蛛網(wǎng)膜下腔出血。b、遵醫(yī)囑服用降壓藥和抗癲癇藥。 三、腦卒中 各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，造成腦的供應(yīng)動脈狹窄或閉塞以及非外傷性的腦

9、實質(zhì)性出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀及體征。包括：缺血性腦卒中 60%-70% 和出血性腦卒中。1、病因（1） 缺血性腦卒中 動脈硬化基礎(chǔ)上血栓形成 腦供應(yīng)動脈狹窄閉塞血流緩慢，血壓，常在睡眠中發(fā)作。（2）出血性腦卒中 出血是因為 粟粒狀微動脈瘤破裂所致。多發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化的男性。是高血壓病死亡的主要原因，常因劇烈活動或情緒激動而引發(fā)。1、 病理生理（1）缺血性腦卒中 腦動脈閉塞該動脈供血區(qū)的腦組織缺血壞死出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能和意識改變。 栓塞部位：顱內(nèi)頸動脈虹吸段（大腦前動脈 大腦中動脈） 顱外頸內(nèi)與頸外動脈分叉處 頸內(nèi)動脈的顱底段（2）出血性腦卒中大的出血壓迫腦組織顱內(nèi)壓 腦疝；血腫周

10、圍神經(jīng)纖維結(jié)束擴散神經(jīng)障礙出血部位：基底節(jié) 內(nèi)囊2、 臨床表現(xiàn)（1）缺血性腦卒中a、短暫性腦缺血發(fā)作神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間24小時；大腦半球供血不足表現(xiàn)：突發(fā)單側(cè)肢體無力、感覺麻木、一時性黑朦； 椎基底動脈供血不足表現(xiàn)：眩暈、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、耳鳴。 癥狀可反復(fù)發(fā)作，自行緩解，大多不留后遺癥。 b、可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間24小時，數(shù)天后完全恢復(fù)。其他癥狀類似短暫性腦缺血發(fā)作。c、完全性腦卒中 癥狀嚴重，神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。 (2) 出血性腦卒中突發(fā)意識障礙、偏癱；嚴重者出現(xiàn)昏迷、完全性癱瘓；去皮質(zhì)強直；生命體征紊亂。3、 診斷（1）腦血管造影 缺血性腦卒中，可發(fā)現(xiàn)病變

11、的部位、性質(zhì)、范圍及程度。（2）CT 急性腦缺血性發(fā)作2448小時后，可顯示缺血病灶。（3）MRI 提示動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞。（4）頸動脈B超 5、處理原則（1）缺血性腦卒中a、一般先行非手術(shù)治療 臥床休息 擴張血管 抗凝 血液稀釋療法和擴容療法。b、手術(shù)治療 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 顱外頸內(nèi)動脈吻合術(shù)。(2)出血性腦卒中a、手術(shù)治療急性出血者急行顱內(nèi)血腫清除術(shù)b、非手術(shù)治療。絕對臥床休息，止血，脫水，降顱內(nèi)壓處理；出血破入腦室及內(nèi)側(cè)型腦內(nèi)血腫，手術(shù)效果不佳；病情過重， 年齡過大，伴重要臟器功能不全。6、護理（1）護理評估術(shù)前評估a、健康史及相關(guān)因素年齡 性格 工作；發(fā)病的特點和經(jīng)過；有無高血壓、顱

12、內(nèi)動靜脈畸形、顱內(nèi)動脈瘤、動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷史。b、身體狀況局部和全身評估生命體征 意識 瞳孔 肌力及肌張力 感覺功能 深淺反射及病理反射；有無進行性顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀；有無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 重要臟器功能。c、輔助檢查心理和社會支持狀況術(shù)后評估a、手術(shù)方式 麻醉方式 術(shù)中情況 b、引流管放置的位置 目的 引流情況c、有無并發(fā)癥（2）常見護理診斷/護理問題軀體移動障礙疼痛潛在并發(fā)癥 腦脊液漏 顱內(nèi)壓增高 腦疝 顱內(nèi)出血 感染 中樞性高熱 癲癇（3）護理目標(biāo)a、病人肢體活動功能恢復(fù) 生活自理b、疼痛減輕 舒適感增強c、未發(fā)生并發(fā)癥(4) 護理措施a、加強生活護理，防止意外發(fā)生

13、 吞咽困難：防止誤吸，咬傷舌頭；肢體無力：加強生活照料防止墜床， 摔傷；面癱： 保持清潔；語言 視力 聽力障礙 ：加強非語言溝通，滿足需求；及早行肢體功能鍛煉。b、有效緩解或解除疼痛切口疼痛：術(shù)后24小時 給予鎮(zhèn)痛緩解；血性腦脊液 腰穿放腦脊液。頭痛：術(shù)后24天，降顱內(nèi)壓處理。c、及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥腦脊液漏顱內(nèi)壓增高 腦疝出血 顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險并發(fā)癥。術(shù)后2448小時，意識改變（大腦半球 顱后窩手術(shù)），腦室內(nèi)出血：高熱 抽搐 昏迷 生命體征紊亂，出血主要原因：術(shù)中止血不徹底 電凝止血痂脫落感染切口感染：術(shù)后35天；腦膜腦炎：術(shù)后34天；肺部感染：術(shù)后1周；中樞性高熱：術(shù)后1248小時

14、，冬眠低溫治療；癲癇發(fā)作 ：術(shù)后24天。（5）護理評價a、病人肢體活動能力是否恢復(fù) 滿足生活需求；b、疼痛是否減輕 舒適感增強；c、并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防 表情變化是否及時發(fā)現(xiàn)處理。(6) 健康教育a、加強肢體功能鍛煉；b、出血性腦卒中有再出血的危險； 告知誘因 規(guī)律服藥 注意天氣變化；c、控制不良情緒 保持良好心態(tài) 保持情緒穩(wěn)定。小結(jié)：1、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中分型和病因2、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中診斷和處理3、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形和腦卒中的臨床表現(xiàn)及護理理思考題1、顱內(nèi)動脈瘤臨床表現(xiàn)有哪些？如何進行有效的護理？2、頸總動脈壓迫試驗注意哪些問題？3、顱內(nèi)動靜脈畸形主要臨床表現(xiàn)有哪些？如何對腦血管造影病人進行護理？4、如何護理腦卒中病人以減少并發(fā)癥發(fā)生？1鐘概述導(dǎo)入。1分鐘，略講，強調(diào)概念。1分鐘，略講。4分鐘概述性略講，圖片介紹。5分鐘，重點講述，舉例，分析，判斷，提問。2分鐘略講。1分鐘略講。1分鐘重點詳講檢查方法及意義。4分鐘詳講，重點強化藥物治療過