1、乳糜胸及乳糜腹的學(xué)習(xí)乳糜胸及乳糜腹的學(xué)習(xí) 乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏乳糜胸是由于乳糜液從胸導(dǎo)管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致。至胸膜腔所致。 乳糜腹是腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)中的乳糜液異常漏出乳糜腹是腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)中的乳糜液異常漏出導(dǎo)致的腹腔內(nèi)乳糜液積聚。導(dǎo)致的腹腔內(nèi)乳糜液積聚。胸導(dǎo)管胸導(dǎo)管thoracic duct是全身最大的是全身最大的淋巴管，主要功能是淋巴管，主要功能是收集淋巴液進入淋巴收集淋巴液進入淋巴循環(huán)的重要器官。通循環(huán)的重要器官。通常起于第一腰椎前方常起于第一腰椎前方的乳糜池。沿脊柱右的乳糜池。沿脊柱右前方和胸主動脈與奇前方和胸主動脈與奇靜脈之間上行，經(jīng)食靜脈之間上行，經(jīng)食管與脊

2、柱之間向左側(cè)管與脊柱之間向左側(cè)斜行，然后沿脊柱左斜行，然后沿脊柱左前方上行，至頸根部前方上行，至頸根部呈弓狀彎向左側(cè)注入呈弓狀彎向左側(cè)注入左靜脈角。左靜脈角。乳糜池乳糜池cisterna chyli為胸導(dǎo)管起為胸導(dǎo)管起始膨大處，常位于始膨大處，常位于第第1腰椎前方，由腰椎前方，由左、右腰干和腸干左、右腰干和腸干匯成。匯成。導(dǎo)致乳糜胸的原因多種多樣，但大致可分為兩大類：導(dǎo)致乳糜胸的原因多種多樣，但大致可分為兩大類：(一一)外傷性外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的動脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液

3、外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。(二二)梗阻性梗阻性 胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。度擴張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。發(fā)病原因發(fā)病原因乳糜腹有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹兩類：乳糜腹有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹兩類： (一一)先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性異常所致，先天性乳糜

4、腹是腹腔淋巴管先天性異常所致，即胸導(dǎo)管、腸系膜淋巴總干或乳糜池等處發(fā)育不全、即胸導(dǎo)管、腸系膜淋巴總干或乳糜池等處發(fā)育不全、缺如、狹窄等致使腸淋巴管內(nèi)壓增高，擴張及破裂，缺如、狹窄等致使腸淋巴管內(nèi)壓增高，擴張及破裂，或有先天性裂隙?；蛴邢忍煨粤严丁?(二二)后天性乳糜腹可因外傷或手術(shù)損傷了淋巴干后天性乳糜腹可因外傷或手術(shù)損傷了淋巴干管導(dǎo)致乳糜腹的發(fā)生管導(dǎo)致乳糜腹的發(fā)生;腹腔內(nèi)的感染，特別是腸系膜腹腔內(nèi)的感染，特別是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎后可繼發(fā)乳糜腹淋巴結(jié)結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎后可繼發(fā)乳糜腹;腫瘤或腫瘤或纖維束帶壓迫可使淋巴管阻塞，遠側(cè)淋巴管淤滯、纖維束帶壓迫可使淋巴管阻塞，遠側(cè)淋巴管淤滯、

5、擴張、破裂，形成乳糜腹。擴張、破裂，形成乳糜腹。發(fā)病原因發(fā)病原因食物中的脂肪經(jīng)過消化作用被分解為脂肪酸食物中的脂肪經(jīng)過消化作用被分解為脂肪酸和甘油單酯，它們由小腸黏膜上皮細胞吸收和甘油單酯，它們由小腸黏膜上皮細胞吸收后，被機體合成甘油三酯，然后以乳糜微粒后，被機體合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式進入淋巴管，構(gòu)成乳糜液的主要成分。形式進入淋巴管，構(gòu)成乳糜液的主要成分。乳糜液通過腸系膜淋巴管流入乳糜池，再匯乳糜液通過腸系膜淋巴管流入乳糜池，再匯入胸導(dǎo)管，然后進入頸部無名靜脈。入胸導(dǎo)管，然后進入頸部無名靜脈。發(fā)病機制發(fā)病機制乳糜胸：胸悶、氣促，尤以活動量大或進食較多脂乳糜胸：胸悶、氣促，尤以活動量大

6、或進食較多脂肪性食物時明顯。少量乳糜性胸腔積液時可無陽性肪性食物時明顯。少量乳糜性胸腔積液時可無陽性體征；量多時患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸體征；量多時患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。音減弱或消失。乳糜腹：急性可有腹膜炎表現(xiàn)。慢性表現(xiàn)為腹部逐乳糜腹：急性可有腹膜炎表現(xiàn)。慢性表現(xiàn)為腹部逐漸膨隆，體重下降或不增，乳糜性腹瀉，低蛋白血漸膨隆，體重下降或不增，乳糜性腹瀉，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，嚴重者可影響呼吸、循環(huán)功能。腹癥及營養(yǎng)不良，嚴重者可影響呼吸、循環(huán)功能。腹部檢查可見腹脹、腹壁靜脈怒張，腹部叩診有移動部檢查可見腹脹、腹壁靜脈怒張，腹部叩診有移動性濁音，液體震顫感陽性。有的可見

7、陰囊積液，或性濁音，液體震顫感陽性。有的可見陰囊積液，或陰囊及下肢水腫。陰囊及下肢水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)乳糜液含有豐富的營養(yǎng)，長時間地大量丟失會致機乳糜液含有豐富的營養(yǎng)，長時間地大量丟失會致機體低蛋白血癥，并易繼發(fā)細菌感染。體低蛋白血癥，并易繼發(fā)細菌感染。并并 發(fā)發(fā) 癥癥胸腹腔穿刺抽取乳糜樣腹水進行檢查。胸腹腔穿刺抽取乳糜樣腹水進行檢查。1.腹水性質(zhì)腹水性質(zhì) 乳白色，堿性，比重乳白色，堿性，比重1.0101.021，靜，靜置后分層置后分層;蘇丹脂肪染色呈陽性反應(yīng)。蘇丹脂肪染色呈陽性反應(yīng)。2.白細胞計數(shù)及分類白細胞計數(shù)及分類 腹水白細胞計數(shù)約為腹水白細胞計數(shù)約為5109/L，以淋巴細胞為主。以淋

8、巴細胞為主。3.細菌學(xué)檢查細菌學(xué)檢查 無細菌生長。無細菌生長。常用影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。常用影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。1.胸腹部胸腹部B超超 超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大量胸腹水。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大量胸腹水。2.淋巴管造影淋巴管造影 不但可以確定病因，還可確定淋巴漏不但可以確定病因，還可確定淋巴漏孔的部位和范圍?？椎牟课缓头秶z查化驗檢查化驗1.保守治療保守治療(1)飲食療法：先禁食，供給低脂肪、中鏈脂肪酸，飲食療法：先禁食，供給低脂肪、中鏈脂肪酸，靜脈營養(yǎng)，避免長鏈脂肪酸的攝入。因脂肪飲食可靜脈營養(yǎng)，避免長鏈脂肪酸的攝入。因脂肪飲食可促進乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。促進乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。

9、中鏈脂肪酸由小腸黏膜吸收后，可以不經(jīng)過腸中鏈脂肪酸由小腸黏膜吸收后，可以不經(jīng)過腸淋巴系統(tǒng)輸送，而直接進入門靜脈。故中鏈脂肪酸淋巴系統(tǒng)輸送，而直接進入門靜脈。故中鏈脂肪酸不但可以補充營養(yǎng)，而且可以減少乳糜液的漏出。不但可以補充營養(yǎng)，而且可以減少乳糜液的漏出。(2)排液療法：行胸腹腔閉式引流術(shù)，是緩解呼吸困排液療法：行胸腹腔閉式引流術(shù)，是緩解呼吸困難和減輕腹膜刺激的重要措施。難和減輕腹膜刺激的重要措施。治療用藥治療用藥2.手術(shù)治療手術(shù)治療 手術(shù)的目的是解除病因，縫扎淋巴管漏手術(shù)的目的是解除病因，縫扎淋巴管漏或行分流手術(shù)。對于創(chuàng)傷性乳糜胸腹），乳糜液或行分流手術(shù)。對于創(chuàng)傷性乳糜胸腹），乳糜液持續(xù)持續(xù)2周，每天多于周，每天多于500ml，沒有減少趨勢，應(yīng)該手，沒有減少趨勢，應(yīng)該手術(shù)治療。術(shù)治療。(1)解除病因的手術(shù)：乳糜腹可能因炎癥、腫瘤或纖解除病因的手術(shù)：乳糜腹可能因炎癥、腫瘤或纖維束帶壓迫淋巴總干引起。手術(shù)應(yīng)切除腫瘤松解束維束帶壓迫淋巴總干引起。手術(shù)應(yīng)切除腫瘤松解束帶解除壓迫。帶解除壓迫。(2)縫扎乳糜漏孔：部分病例術(shù)中可見淋巴管有裂孔，縫扎乳糜漏孔：部分病例術(shù)中可見淋巴管有裂孔，淋巴液不斷自漏孔溢出，應(yīng)將裂孔縫合結(jié)扎，并閉淋巴液不斷自