1、危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科安友仲趙慧穎摘要 : 危重病人具有高分解代謝及利用障礙等特征， 營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治 療，能量的多少要根據(jù)具體病人進(jìn)行個(gè)體化選擇，對(duì)于處于急性應(yīng)激狀態(tài)的病人最好給予允許性低熱卡喂養(yǎng)（ 20-25kcal/kg/d ） ,對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷 的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加 （ 30-35kcal/kg/d ） o 對(duì)于肥胖危重病人， 推薦低熱卡高蛋口營(yíng)養(yǎng)，熱卡推薦每天 11-14 kcal/kg （實(shí)際體重）或 22-25 kcal/kg （理想體重）。碳水化合物應(yīng)占非蛋白熱量的50-60%,脂肪占非蛋白熱量的 40-50%,

2、蛋白需求約為1. 2-1. 75g/kg/d, 蛋白丟失量大的病人需要 $2g/kg （實(shí)際體重）的補(bǔ)充。代謝調(diào)理在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持中起非常重要的作用， 這 些營(yíng)養(yǎng)素包括免疫調(diào)節(jié)劑 （精氨酸、谷氨酰胺、 3-3 脂肪酸）、益生菌和益生 元、維生素及微量元素（硒和鋅）等。從上世紀(jì)中葉開始， 以要素飲食和商品化的口標(biāo)配方飲食為代表的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）和以“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”為代表的腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN） 相繼蓬勃發(fā)展，使許多不能攝食或攝食不足的危重病人得以獲取生命活動(dòng)所必須的能量物質(zhì)，從而為其接受進(jìn)一步治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。 隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的普及和對(duì)其研究的深入， 臨床上已不再局 限于為病人提供足量 （其至“超

3、量”） 的能源底物， 而是更加關(guān)注各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)于機(jī)體組織器官代謝的影響及其對(duì)疾病的病理生理過程的影響。傳統(tǒng)的“靜脈高 營(yíng)養(yǎng) "概念已被廢棄，代之以按照病人的代謝需求與代謝能力提供適當(dāng)?shù)哪芰浚?甚至在危重病人提倡“允許性低熱卡攝入”， 以避免加重器官代謝負(fù)擔(dān)； 同時(shí)盡 可能地利用腸道， 一方面盡量接近生理攝食途徑， 另一方面努力保護(hù)腸道的各種 免疫、 內(nèi)分泌、 物質(zhì)代謝功能及其對(duì)其它器官的良性影響（例如肝臟的膽汁分泌、 腸肝循環(huán)等）。在營(yíng)養(yǎng)配方上，除了經(jīng)典的三大能源物質(zhì)以及維生素、 電解質(zhì)和 微量元素外， 還引入了谷氨酰胺、 精氨酸、魚油（ 3 3 脂肪酸）、單不飽和脂肪 酸等特殊代

4、謝調(diào)節(jié)物質(zhì)，提出了以“免疫營(yíng)養(yǎng) "和“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)"為代表的代謝 調(diào)理營(yíng)養(yǎng)治療的新理論。本文擬從危重病人的代謝特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)需求的評(píng)彳占、能M需求及代謝調(diào)理等各方面對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行闡述。一、 危重病人的代謝特點(diǎn)及能量需求的評(píng)估危重病人機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下，破壞了 生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡， 而呈現(xiàn)以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn)， 主要表現(xiàn) 為： 高分解高代謝狀況， 分解代謝與合成代謝的平衡被打破， 分解代謝明顯高 于合成代謝；利用障礙： 肝臟功能受損， 合成轉(zhuǎn)化代謝受影響， 且大量炎癥介質(zhì)的生成與分解，競(jìng)爭(zhēng)肝腎的代謝功能 ; 機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的

5、調(diào)節(jié)能力下降。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估， H 前常用的方法包括： 人體測(cè)量 （三頭肌批褶厚度等） 、氮平衡、 血清白蛋白水平及前白蛋口水平等， 但尚無某一種單獨(dú)的指標(biāo)可 以穩(wěn)定而持續(xù)地對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出評(píng)價(jià) 1 。現(xiàn)在比較常用的是氮平衡，但這種方 法確實(shí)不是很精確，尤其是對(duì)于丟失較多富含蛋白液體的病人（如開放腹腔和痿 管大量引流）。血清蛋白檢測(cè)亦不是一個(gè)理想的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的指標(biāo)，因?yàn)閷?duì)于 危重病人經(jīng)常會(huì)有大M的液體轉(zhuǎn)移、急性反應(yīng)蛋口 （如CRP）曾加、基本蛋口（如 白蛋白、前白蛋白）減少。另外，白蛋白不適合作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的指標(biāo)還因?yàn)槠漭^長(zhǎng)的半衰期及在血管內(nèi)外的頻繁交換。盡管前白蛋白半衰期較短，只有2 天，

6、但 腎功能不全可以引起其升高，肝碩化、應(yīng)激和炎癥可引起其降低。因此L1 前指南 指出傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段均不完全適用于危重病人 2 。無論是營(yíng)養(yǎng)不足還是過度喂養(yǎng)均會(huì)影響危重病人的預(yù)后， 因此需要確定能 量的需求量。 在危重疾病階段， 營(yíng)養(yǎng)支持不能完全阻斷內(nèi)源性糖異生和蛋白質(zhì)裂解。 因此，應(yīng)當(dāng)確定病人的靜息能量消耗作為底物供應(yīng)的上限，而不是作為能量 攝入的強(qiáng)制性 目標(biāo)。目前評(píng)價(jià)能M需求的方法主要包括以下兒種：通過 Harris-Benedict公式計(jì)算 基礎(chǔ)能M消耗(BEE)該公式是最常用的能M消耗計(jì)算公式，男性：BEE=6613.7 X體重+5X 身高-6.8X 年齡(Kcal/d),女性：BE

7、E= 665+ 9.6*重 + 1.7X 身高.4.7X 年齡(Kcal/d), 靜息能M消耗(REE) =BEE應(yīng)激指數(shù)X活動(dòng)因子，多數(shù)ICU患者的應(yīng)激煮熟為 M3全 身性感染或燒傷時(shí)為1 ± 7。通過間接熱M測(cè)定法測(cè)REE間接熱M測(cè)定法通過測(cè)定氧耗(V02開口二氧化碳的產(chǎn)M (VC02計(jì) 算呼吸商(RQ), RQ=VU VC0測(cè)定尿液中氮的 排泄M (UUN),通過 Weir 方程 計(jì)算 REE= (3.94XV02+1.1 XVC02) X 1.44-2.17 X UUNO 熱量測(cè)定法可用于 同時(shí)伴有嚴(yán)重饑餓和應(yīng)激代謝的病人、脫機(jī)困難病人及營(yíng)養(yǎng)支持 反應(yīng)不佳的病人。但吸氧濃度大

8、于0? 6 時(shí)會(huì)明顯影響測(cè)定結(jié)果，氣管內(nèi)吸痰、體位改變和更換輔料等均可顯著影響 2 小時(shí)內(nèi)的測(cè)定結(jié)果，并且10? 30 分鐘的測(cè)定結(jié)果可能無法代 表此后24小時(shí)的評(píng)價(jià)REE另外肌麻痹、鎮(zhèn)靜、胸引管漏氣及不能達(dá)到真 正穩(wěn)態(tài) 等多項(xiàng)臨床指標(biāo)均影響間接熱量測(cè)定的精確性，其它影響因素還包括技術(shù)因 素、 經(jīng)驗(yàn)及費(fèi)用等因素 3 。因?yàn)槲Ｖ夭∪司哂懈叻纸獯x及利用障礙等特征， 所以根據(jù)上述公式及測(cè) 定方 法得出的能M供應(yīng)常常會(huì)高于病人的實(shí)際需求，過度營(yíng)養(yǎng)會(huì)造成肝臟脂肪浸潤(rùn)、高碳酸血癥、高血糖、感染并發(fā)癥增加并最終影響臨床預(yù)后，因此U 前關(guān)于 危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求量還存在比較大的爭(zhēng)議。二、危重病人的能量需求對(duì)于

9、需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而非腸外營(yíng)養(yǎng)， 應(yīng) 在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，并在最初的 1 周內(nèi)應(yīng)努力使腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng) 提供能M八50-60%的口標(biāo)熱卡。腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。如果在7J0天后單純通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑無法滿足能M需求，可以 考慮添加靜脈營(yíng)養(yǎng)。 另外如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)， 則可 以在入院且復(fù)蘇充 分后盡快開始腸外營(yíng)養(yǎng)的治療。 應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的穩(wěn)定患者， 應(yīng) 當(dāng)定期嘗試開始腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)， 隨著患者耐受性的改善以及提供的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱卡逐漸 增加， 可以逐漸降低腸外營(yíng) 養(yǎng)提供的熱卡M宜至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡人60%U標(biāo)

10、 能M需求時(shí)，可以終止腸外營(yíng)養(yǎng) 2 o關(guān)于危重病人能M供應(yīng)的選擇經(jīng)歷了一個(gè)演變的過程。當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)剛出現(xiàn)時(shí) ,因 其能提供較高的熱卡(3500-5000kcal/d),而被稱為“靜脈高營(yíng)養(yǎng) S人們?cè)?度欣喜地 認(rèn)為較多的熱卡攝入可以改善危重病人的營(yíng)養(yǎng)并促進(jìn)其恢復(fù) 4 。但隨 著使用的推廣，逐漸發(fā)現(xiàn)其具有非常大的副作用，尤其是過多二氧化碳生成所導(dǎo) 致的困難脫機(jī) 。并有研究顯示100%U標(biāo)熱卡喂養(yǎng)將會(huì)造成：刺激炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子的生成增加及氧化損害等不良反應(yīng) 4 ,因此提出了 “允許性的低熱卡 喂養(yǎng)”的概念，并發(fā)現(xiàn)能降低危重病人的發(fā)病率和死亡率 4,6 oKrishnan 等人的研究觀察了 287

11、 例正面臨全身系統(tǒng)性炎癥的 ICU 危重病人，這組病人以接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，按達(dá)到 U 標(biāo)喂養(yǎng)量 ( 25 或 27.5kcal/kg ) 的百分比分為 三組：0-32%. 33-65噴口65%結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達(dá)口標(biāo)喂養(yǎng)M 33-65%組的病人住院存 活及ICU 存活率較另外兩組更高，但三組之間的感染發(fā)生率無顯著性差異 7 。 Arabi 等人的研究同樣表明，接近口標(biāo)熱卡攝入的危重病人會(huì)有更差的臨床結(jié)果，他們觀察了523例危重病人（83%為內(nèi)科病人），同樣根據(jù)入住ICU前7天的熱 卡攝入與H標(biāo)喂 養(yǎng)熱卡的白分比分為三分位組，最高熱卡組的住院死亡率明顯升 高。一項(xiàng)對(duì)于 40 例 接受EN的肥胖危重病人的

12、回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 接受蛋口供給2g/kg理想體重，低熱卡喂 養(yǎng)組（20kcal/kg校正體重）與正常喂養(yǎng)組 （20kcal/kg校正 體重）相比，ICU住院 時(shí)間及抗生素使用時(shí)間均明顯降低，但兩組病人在感染并 發(fā)癥方面沒有顯著性差異 9 。低熱卡喂養(yǎng)對(duì)于肥胖危重病人會(huì)引起體重下降，但同時(shí)能保證正氮平衡，并不會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)傷害，且能夠改善血糖控制及臨床結(jié)果4 o 在一個(gè)綜合ICU 中的前瞻性研究，40例接受PN的病人被分為低熱卡組（平均 14土 3kcal/kg, 19列）和標(biāo)準(zhǔn)熱 卡組（平均18± 4kcal/kg, 21例）, 發(fā)現(xiàn)兩組病人的 高血糖發(fā)生率無顯著性差異，但低熱卡組感染的

13、發(fā)生率有降低的趨勢(shì) （31.5 % vs 47.6 %, P =0. ）2 10 o但對(duì)于低熱卡喂養(yǎng)， 也有不同的觀點(diǎn)。 一項(xiàng)前瞻性單中心研究觀察了 138 例接 受EN營(yíng)養(yǎng)支持的ICU病人，在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)階段，接受大于 25%U標(biāo)熱卡M （25或 27.5kcal/kg）的病人與接受小于 25%U標(biāo)熱卡M （25或27.5kcal/kg）的病人相比， 血 行性感染的兒率更低 口 。 Villet 等人的一項(xiàng)前瞻性研究12 觀察了 48 例外科 ICU的病人，這些病人均在 48h內(nèi)接受PN或EN治療，LI標(biāo)熱M是靜息能M消耗的1? 3 倍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)累積能M缺失與感染并發(fā)癥正相關(guān)。 另外一項(xiàng)關(guān)

14、于243例ICU病人研 究,U標(biāo)能M是根據(jù) Harris-Benedict公式計(jì)算能M的130%, LI標(biāo)蛋白入M是 1.2-1.5g/kg,結(jié) 果發(fā)現(xiàn)女性更容易達(dá)到 H標(biāo)喂養(yǎng)未達(dá)到標(biāo)喂養(yǎng)M的女性具有更高的ICU及住院死亡率，并且熱卡達(dá)標(biāo)而蛋白攝入未達(dá)標(biāo)同樣具有更高的死亡率。但對(duì)于男性病人， 熱卡及蛋口達(dá)標(biāo)與否并不影響預(yù)后， 研究者分析， 這種 性別上的差異可能與初始 身體蛋白質(zhì)含量有關(guān) 13 。 最近 National 等人的研究針對(duì)ALI 接受機(jī)械通氣的病人，研究早期限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的入M是否會(huì)對(duì)預(yù)后有益。這 是一項(xiàng)大規(guī)模的、非盲研究，來自 44 個(gè)中心，招募了 1000 例 ALI 接受機(jī)械

15、通氣的 病人（ 80%是原發(fā)的肺炎或膿毒癥）。試驗(yàn)分兩組：低喂養(yǎng)組（前 6d給予25%的訂 標(biāo)喂養(yǎng)M）和全M喂養(yǎng)組（前 6d給予80%的口標(biāo)喂養(yǎng)M）,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組病人在無機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、無器官衰竭時(shí)間、28? d 死亡率和 60? d 死亡率 均無明顯差異 14 o總之，危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的能量選擇，最主要的是要做到“無害 S 治療過 程中要根據(jù)具體病人進(jìn)行個(gè)體化選擇，并密切監(jiān)測(cè)病人的耐受性及并發(fā)癥的情 況，做到及時(shí)處理。對(duì)于處于急性應(yīng)激狀態(tài)的病人最好給予允許性低熱卡喂養(yǎng)（20-25kcal/kg/d ） ,對(duì)于病程較長(zhǎng)、 合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人， 病情穩(wěn)定后的 能量補(bǔ)充需要適

16、當(dāng)增加（30-35kcal/kg/d ） 15 o 對(duì)于肥胖危重病人，推薦低熱卡高 蛋白營(yíng)養(yǎng) , 熱卡推薦每天11-14 kcal/kg （實(shí)際體重）或 22-25 kcal/kg （理想體重）。營(yíng)養(yǎng)支持的能量供給主要靠碳水化合物和脂肪（即非蛋口熱量）。碳水化合物應(yīng)占非蛋白熱量的50-60%,脂肪占非蛋口熱量的40-50% 15 o Battistella 的前瞻 性研究觀察了 60 例創(chuàng)傷病人， 隨機(jī)分為使用單糖能源的靜脈營(yíng)養(yǎng)液和糖與3-6長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（來源于大豆油）雙能源的靜脈營(yíng)養(yǎng)液兩組，治療 10 天后發(fā)現(xiàn)使用 3-6 長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的糖脂雙能源組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間均延

17、長(zhǎng)，且感染發(fā)生率增加16 o基于此類研究，口前推薦危重病人不應(yīng)使用大豆油來源的含3-6長(zhǎng)鏈脂肪酸的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 2 。中鏈脂肪酸（ MCT） 因不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體進(jìn)行分解，而具有較高的氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成15 o關(guān)于危重病人的蛋白需求量，一般都簡(jiǎn)單地根據(jù)體重進(jìn)行計(jì)算，約為 1.2-1.75g/kg/do 許多因素均可以引起危重病人蛋口的丟失， 比如自身的代謝損 害（創(chuàng)傷、感染、胰腺炎、燒傷及手術(shù)）、臥床休息及一些治療干預(yù)（肌松藥物、 鎮(zhèn)靜及強(qiáng)心藥物） 等， 上述原因造成骨骼肌、 結(jié)締組織和未受刺激的胃腸道的易 分解蛋口的分解，因此應(yīng)該給予危重病人補(bǔ)充足夠

18、的蛋口， U 標(biāo)是達(dá)到最大量的 蛋白合成。 一些特殊情況的蛋白供給保證尤為重要，例如：大面積燒傷、大量軟組織缺失、嚴(yán)重腹瀉及其它途徑的蛋口大量丟失。上述病人就需要額外的蛋白補(bǔ) 充，要 >2g/kg 實(shí)際體重 2 。對(duì)于肥胖危重病人的蛋白補(bǔ)充， BMI30-40 時(shí)為 2g/kg 理想體重， BMI>40 時(shí)為 2.5 g/kg 理想體重。三、 代謝調(diào)理1 危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是起到能量供給的作用， 主要還要通過營(yíng)養(yǎng)素的 藥理作 用調(diào)理代謝紊亂和調(diào)節(jié)免疫功能， 增強(qiáng)機(jī)體抗病能力， 從而影響疾病的發(fā) 展與轉(zhuǎn)歸。常用的代謝調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素包括：免疫調(diào)節(jié)劑（精氨酸、谷氨酰胺、 3-3 脂肪酸

19、）、益生菌和益生元、維生素及微量元素（硒和鋅）°精氨酸是一種非必須氨基酸，但作用于肌酸及膠原的合成、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的 增殖和分化、促進(jìn)傷口的愈合、增加生長(zhǎng)激素、泌乳素、胰島素樣生長(zhǎng)因子的分泌，并且是NO合成的前體，能起到血管擴(kuò)張及抑制血小板聚集的作用17 o有研 究者提出嚴(yán)重膿毒癥的病人處于精氨酸缺乏狀態(tài)，從而引起NO合成減少，而補(bǔ) 充精氨酸將會(huì)幫助改善微循環(huán)灌注。但也有研究者指出對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或SIRS勺 病人，補(bǔ)充精氨酸是無益的，其原因是NO合成的增加將會(huì)降低組織灌注，引起 心血管系統(tǒng)衰竭18,19 o 因此 U 前對(duì)于全身性感染的病人推薦慎用精氨酸，但對(duì) 于手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的應(yīng)激

20、 病人可以酌情應(yīng)用 2J5 。谷氨酰胺是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸黏膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋 白質(zhì)合 成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 在創(chuàng)傷、 感染應(yīng)激狀態(tài)下， 血漿谷氨 酰胺水平降 至正常 50% 60%,肌肉谷氨酰胺降至正常25% 40%,谷氨酰胺需求量明顯增加，被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素。 其缺乏可能會(huì)導(dǎo)致免疫功能損害和腸粘 膜屏障的破壞， 外源性 補(bǔ)充能減少感染后細(xì)胞因子的釋放、 改善組織功能， 增加 蛋白合成， 從而改善傷口的 愈合及保持骨骼肌的量 19 。最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā) 現(xiàn)補(bǔ)充谷氨酰胺能改善死亡率、 感染

21、發(fā)生率及減少住院時(shí)間， 因其抗炎和傷口愈合作用， 故術(shù)后和急性胰腺炎的病人獲益最大，并且高劑量者效果更好 20 o 因 此口前推薦對(duì)于危重病人盡早補(bǔ)充谷氨酰胺，劑量為0? 3? 0.5g/kg/d 2J5 。脂肪酸（魚油）通過競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（46脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3 系列前列腺素和 5 系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。3? 3脂肪酸還 可影響細(xì)胞膜的完整性、 穩(wěn)定性， 減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放， 有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 3? 3 脂肪酸能下調(diào)炎癥反應(yīng)及改善免疫功能， 對(duì)于 嚴(yán)重感染、

22、ALLARDS勺病人，補(bǔ)充3? 3脂肪酸能顯著降低死亡率、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí) 間 21 o U 前推薦急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的患者應(yīng) 使用含有抗炎脂 肪（即3? 3 魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和抗氧化劑 2 。益生菌是腸道的共生菌， 主要包括： 乳酸桿菌、 雙歧桿菌等， 為生理性微生物，對(duì)人體無不良作用且能促進(jìn)維生素及蛋白質(zhì)合成、 輔助消化吸收、 生物拮抗、 藥物代 謝及增強(qiáng)免疫功能等作用， 還能保護(hù)危重病人的胃腸屏障功能， 預(yù)防細(xì)菌 移位。 益生菌能夠改善特殊危重病患者的預(yù)后 （減少感染） ， 包括移植、 腹部大手 術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，山于缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此

23、L1前對(duì)于普通ICU人群 使用益生菌不做任 何推薦。 復(fù)蘇完全、 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病患者若應(yīng)用 EN 時(shí)發(fā)生腹瀉， 使用可洛性 纖維可能有益， 所有危重病患者均應(yīng)避免使用不可溶纖維。 腸道缺血或腸道動(dòng)力嚴(yán)重障礙的高危患者應(yīng)避免使用可溶性纖維及不可溶纖維。硒是一種重要的微量元素，具有抗氧化和免疫特性。研究表明為重病人的硒 濃 度明細(xì)下降，補(bǔ)充硒能改善預(yù)后，并且高劑M （500-1000 mg/d）優(yōu)于低劑M（500mg/d ） 22 o 但薈萃分析卻發(fā)現(xiàn)，靜脈補(bǔ)充硒并不能降低死亡率或感染 發(fā)生率，也不能降低呼吸機(jī)的使用、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間及改善病人的生活質(zhì)M 23 o因此關(guān)于為重病人是

24、否需要補(bǔ)充硒元素， 還需要嚴(yán)格的大規(guī)模臨床試 驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。鋅是人體多種重要酶的必須微量元素，這些酶參與細(xì)胞進(jìn)程的控制，包括DNA的合成、復(fù)制 . 生長(zhǎng)、發(fā)育、免疫防御及傷口愈合等。但同樣薈萃分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于危重病人補(bǔ)充鋅，并不能降低死亡率及ICU停留時(shí)間24 o維生素 （包括維生素C、 D、 E） 同樣具有抗氧化及調(diào)節(jié)免疫的作用， 危重病 人的維生素水平明顯下降，需要適當(dāng)補(bǔ)充維生素。一項(xiàng)關(guān)于 4000 例創(chuàng)傷病人的研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素C、 E 及硒 7 天能降低住院時(shí)間及死亡率 25 o 但關(guān)于補(bǔ)充的劑 量及具體適用于何種危重病人LI 前還缺乏臨床證據(jù)，還有待進(jìn)一步研究。四、不同危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求

25、特點(diǎn)對(duì)于呼吸功能不全的病人， 過度喂養(yǎng)會(huì)造成 CO2 生成過多， 從而引起延遲脫機(jī)，而喂養(yǎng)不足乂會(huì)影響肌力恢復(fù)， 因此比較適用間接熱量測(cè)定。 特殊的高脂低糖營(yíng)養(yǎng)制劑可用于調(diào)整呼吸燔并減少CO2產(chǎn)急性呼吸衰竭患者可考慮使用限液型高熱卡制劑，從而避免液體負(fù)荷過多所造成的肺順應(yīng)性下降。對(duì)于ARDS ALI適合應(yīng)用含抗氧化脂質(zhì)的藥物元素， 可以減少器官衰竭、 降低住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間， 并減少死亡率 3 。急性腎功能衰竭或急性腎損傷的病人的營(yíng)養(yǎng)配方應(yīng)富含必須氨基酸，并降低鉀和磷的入量。 接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的患者應(yīng)增加蛋口質(zhì)入量， 最 高可達(dá) 2? 5g/kg/ 天，腎臟功能不全病人不應(yīng)將

26、限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或 延遲透析 治療的手段 2,3,15 o對(duì)于肝硬化和肝臟功能衰竭患者應(yīng)慎用傳統(tǒng)評(píng)估方法， 因?yàn)楦顾?低血容量、 水 腫、門脈高莊和低口蛋口血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性。急性和（或）慢性肝臟疾病的ICU患者應(yīng)優(yōu)先使用EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭患者應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入M的營(yíng)養(yǎng)制劑。罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病患者 2315 。五、 展望關(guān)于危重病人的營(yíng)養(yǎng)需求并非單純的熱量需求，要從調(diào)理代謝紊亂和調(diào)節(jié)免 疫 功能著手，進(jìn)一步研究各種營(yíng)養(yǎng)要素的藥理學(xué)作用。參

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