1、病歷書寫規范測試題單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出發生并發癥的可能D.指出疾病發熱發展及預后E.文字精練、術語準確2、 病程記錄書寫下列哪項不正確（）A. 癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C.各級醫師查房及會診意見D .每天均應記錄一次E.臨床操作及治療措施3、 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內完成 B.出院記錄應轉抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫師書寫 D. 轉科記錄由原住院科室醫師書寫 E. 手術記錄凡參加手術者均可書寫4、 有關病歷書寫不正確的是（）A. 首次由經管的住院醫師書寫 B. 病

2、程記錄一般可 2-3 天記錄一次 C. 危重病人需每天或隨時記錄 D. 會診意見應記錄在病歷中 E. 應記錄各項檢查結果及分析意見5、 下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名E.經治醫師或術者簽名6、 些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算 D. 搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫學術語B. 不得使用粘

3、、 刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D. 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、術后首次病程記錄完成時限為（A. 術后 6 小時 B. 術后 8 小時C.術后 10分鐘 D. 術后即刻 E. 術后 24 小時9、問診正確的是（A. 您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內側痛嗎10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3E.24小時11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A. 科主任B. 經管主治醫師 C.副主任醫師

4、D.主任醫師 E. 住院醫師12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史D.個人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（A. 主訴 B. 現病史 C. 既往史D.個人史E.家族史15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成A.8小時 B 24 小時 . C.48 小時 .D. 72 小時E.6小時16、病情穩定的慢性病患者至少（天記錄一次病程A.3B.1天 C2 天 .D.4E.517、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及

5、診療情況總結。A. 每月B.兩月一次 C.由上級醫師決定時間長短D.病情穩定可不做階段小結18、首次病程記錄的時間要精確到（A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。A. 1 小時 B. 2小時C.3小時D.即刻20、科簡會診一般應在（）小時內完成。A.24B.48C.72D.10分鐘多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（A. 傳染病史及接觸史B. 手術外傷史C.家族遺傳病史D. 局灶病史E, 預防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內容應另立專業書寫（A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術前討論記錄D. 階段小結E. 出院小結3、下列哪些手術應具術前討論

6、記錄（A. 胃大部切除 B. 胃癌手術 C. 食道癌手術 D.患者病情較重難度大的手術4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（A. 一級護理的病人B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人 D. 當天術后的病人 E. 醫院內感染的病人5、現病史內容包括（A. 發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況B. 伴隨癥狀 C. 診療經過及結果 D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果E. 性別、年齡、職業6、住院志的書寫形式包括(A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24 小時內入出院記錄D. 24 小時內入院死亡記錄E. 死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄(A. 名稱B.型號C.

7、使用數量D.廠家E. 地址8、死亡病例討論記錄，討論的內容包括(A. 疾病的診斷B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷E. 死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內容包括(A. 住院病歷號B.診斷 C.輸血指征D.輸血前有關檢查E. 醫師簽名并填寫日期10、門診病歷包含(A. 病歷首頁B.病歷記錄 C.檢查單D.檢查報告單E. 醫學影像檢查治療 判斷題：1、醫囑內容前應空兩格。2、主訴書寫字數應不超過 18 個字。3、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”) 以示區別a ?5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習

8、醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持， 對死亡病例進行討論、 分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由 患者簽名的醫療文書。（）8、臨床醫生從正式進入臨床工作起， 2 整年以上才循序使用打印病歷。（）9、長期醫囑單一般不應超過 2 頁，當醫囑超過 2 頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （）10、三級醫院留住觀察時間不應超過 48 小時，二級醫院不超過 72 小時。（）填空題：1、手術記錄應在（）小時內由 （

9、） 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。2、上級醫師查房每周不少于（）次，組織醫師首次查房記錄應于患者入院（ ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ ）小時內完成。3、交班記錄應在交班前由（）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ ）小時內完成。4、病歷書寫應遵循（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（ ）個字應重新書寫。6、診斷應盡可能包括病因診斷、 （ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。7、手術安全核查記錄需有（）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內容應當包括

10、患者（）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應缺項。9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、 可辨。審閱完成后， 用（ ）色墨水筆簽全名， 并注明（）及（）。10、病程記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡答題：1、出院病案排列順序 ?2、應在 24 小時內完成的記錄有哪些？3、半年內再次入院的患者哪些內容如果沒有變化可以不寫？4、出院記錄內容包括什么？5、系統回顧包含哪些內容？2.24 小時內入出院記錄、 24 小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次

11、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉病歷書寫規范測試答案單選：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B多選：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空題1.24 手術者 2.2 48 72 3 .交班醫師 24 4.客觀 真實 準確 及時 完整 規范 5.3 10 6. 病性 診斷 病位診斷 7. 手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 8. 姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9. 紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3判斷題：1. ×2. ×3. 4. ×5. ×6. ×7. 8. &#