1、 近年來，剖宮產率居高不下，隨著二孩時代的來臨，疤痕子宮有關異常妊娠問題也是我們婦產科醫生比較棘手的問題，今天我們大家一起來學習疤痕子宮有關異常妊娠問題。一、剖宮產疤痕妊娠（CSP） 定義：疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP）是非常少見的異位妊娠類型，疤痕妊娠可導致嚴重并發癥，并威脅女性生命及健康。指受精卵著床于既往子宮疤痕組織處，其病因尚未明確，主要是剖宮產手術對子宮內膜及肌層的損傷所致，除此之外原因還有切口裂傷、疤痕組織愈合不良及切口不完全愈合。 目前疤痕妊娠的治療方案尚統一，常見方案分為五類：保守治療、藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞和聯合療法。臨床表現

2、除早期妊娠的一般臨床表現外，CSP可有下列表現： （1）孕早期陰道不規則出血及或伴有下腹隱痛。 （2）術前未診斷而在人流或刮宮術中或術后發生大量出血/反復出血。 （3）發生在藥流產后出血，診為不全流產行清宮術時大量出血。 （4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊。診斷標準 CSP的超聲診斷標準主要有：（1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速20 cm/s）低

3、阻（搏動指數1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。 治療方案 目前強調CSP早期確診，一經確診及時干預終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術治療。CSP手術治療包括直接清宮、宮腔鏡手術、腹腔鏡手術、開腹或經陰妊娠病灶清除術，子宮切除術等。后者僅用于其他治療方式失敗或年齡大，合并其他婦科疾患的情況。 決定治療方案的依據有以下幾點：（1）患者癥狀嚴重程度；（2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關系內凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（5）診療經驗和設備、技術。治療方法：

4、（1）藥物治療，米非司酮加米索前列醇，必要時清宮。 （2）子宮動脈栓塞（UAE） (3)手術治療，包括穿刺孕囊部位注射MTX、腹腔鏡下孕 囊切除術、子宮次全切除術。 （4）聯合治療 瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發生CSP，故CSP的預防尤為重要，降低剖宮產率、 提高子宮切口縫合技術、減少宮腔操作， 落實切實有效的避孕方法均可有效減少CSP的發生。二、兇險型前置胎盤 兇險性前置胎盤存在于有剖宮產史，原切口部位較為薄弱，特別是可能存在蛻膜發育不良會導致其屏障作用缺失，這時絨毛易侵蝕至子宮肌層，胎盤植入就此形成。胎盤部分剝離或完全剝離后血竇隨即開放，但剝離面處于子宮下段，本身肌層

5、就較薄弱，再者又有絨毛的侵蝕破壞，導致子宮收縮不良，難以將開放的血竇關閉，同時妊娠盆腔的充血狀態等于雪上加霜，這三點可以引起致命出血。 診斷 彩超是最常用的、最經濟的方法。 懷疑合并有胎盤植入時可以行MRI檢查，疑有膀胱植入者，可以行膀胱鏡確診。處理 對于中期妊娠的的患者，應盡可能做好溝通工作，越早終止妊娠越好，一般視具體孕周及其他情況綜合評估，選擇介入后鉗夾或剖宮取胎。但對于24-26周以后的中期妊娠，終止妊娠風險性大大增加，在綜合評估的基礎上，可以與患者充分溝通，講清風險，繼續妊娠，等胎兒具有存活能力了，再行手術終止妊娠。 期間我們我們要制定充分的妊娠計劃：一、定期監測胎兒宮內安危，適時促

6、胎肺成熟；二、是否妊娠合并貧血，存在則及時糾正；三、如有宮縮，抑制宮縮；四、選擇合適的終止妊娠的時機，一般為34-36周；五、評估當地醫院是否有能力處理，如果不行，及時轉診至上級醫院。這種患者如突然出血，可能需夜間急診手術，風險非常大，因此我們必須要打一場有準備的戰役。 剖宮產疤痕憩息（PCSD）： 剖宮產疤痕憩息（PCSD）：指因剖宮產處切口愈合不良導致子宮下段薄弱，切口處內膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成憩室樣改變。 主要表現為月經異常經期延長，經前數天少量流血，后為57d月經，經后再次少量淋漓出血，持續1020余天，下次月經重現。子宮瘢痕愈合不良、瘢痕粘連，尤其是形成子宮瘢痕憩室（PCSD），影響子宮內膜容受性，造成繼發不孕。 原因 1、疤痕愈合不良處缺少肌層，內膜周期性剝脫后此處收縮不良，未能修復或者炎癥導致出血。 2、疤痕愈合不良處內膜周期剝脫，愈合不良處肉芽組織增生，內膜剝脫后創面愈合慢。 3、憩室處通道不規則，影響內膜剝脫及經血及時流出。 4、常合并子宮內膜炎、感染，使經期延長，繼發不孕。診斷及分度常用診斷方法子宮輸卵管造